Allergisk rinit

Definition

Allergisk rinit är en vanlig sjukdom både hos barn och vuxna, som orsakas av en allergiskt utlöst inflammation i nässlemhinnan. Ofta drabbas även bihålornas slemhinnor, varför man då kallar det för rinosinuit. Karakteristiska symtom är rinnsnuva, nästäppa, nysningar och klåda.

Indelning

Överkänslighetsreaktioner kan indelas i allergiska, det vill säga immunologiska, reaktioner, och icke allergiska reaktioner. Enligt det internationella konsensusdokumentet ARIA kan den allergiska riniten ytterligare delas upp i intermittent allergisk rinit (besvär <4 dagar i veckan eller <4 veckor om året) eller persisterande allergisk rinit (besvär >4 dagar i veckan eller >4 veckor om året). En annan indelning är pollenorsakade säsongsbesvär och åretruntbesvär.

Bakgrund och epidemiologi

Det är ovanligt med allergisk rinit hos barn före skolåldern, men prevalensen förefaller att öka i denna grupp. Hos barn och tonåringar stiger förekomsten med åldern. Flera studier i Sverige har visat en prevalens hos barn i skolåldern som varierar mellan 5 och 30 procent och hos vuxna mellan 5 och 20 procent.

Det finns en nära koppling mellan allergisk rinit och astma och även mellan icke allergisk rinit och astma. Epidemiologiska studier har visat att upp till 85 procent av vuxna med astma även har allergisk rinit och att upp till 30 procent av vuxna med allergisk rinit även har astma.                                                                                                                                                                      

Etiologi och patogenes

Allergisk rinit, liksom även icke allergisk rinit, har ökat under de senaste decennierna. Orsaken är inte helt klar, men man har bland annat kopplat det till västerländsk livsstil med mer vistelse inomhus, partiklar från biltrafiken, mindre kontakt med endotoxiner i till exempel landsbygdsmiljö och mindre antal infektioner i barndomen, bland annat på grund av färre syskon. Många med allergisk rinit har samtidigt även en allergisk konjunktivit.

Orsaken till de allergiska reaktionerna är att kroppen bildar specifika immunglobuliner, IgE, som riktas mot bland annat pollen, pälsdjursepitel och avföring från kvalster. Det finns ett betydande ärftligt inslag, men sjukdomsbilden kan variera mellan olika släktmedlemmar. Rökning hos föräldrarna ökar också risken för att barnen ska bli allergiska.

Vanliga allergen vid säsongsbunden rinit är pollen från lövträd, gräs och gråbo. Vid åretruntbesvär av allergisk orsak är de vanligaste allergenen husdammskvalster och pälsdjur, ibland även förrådskvalster och mögel.

Många får allergiska besvär under pollensäsongen. Lövträden kan börja blomma redan i slutet av vintern och fortsätta fram till början av sommaren. Redan då har gräsen börjat blomma och fortsätter hela sommaren. Gråbo är ett ogräs som blommar från mitten av juli till början av hösten. Patienter med besvär året runt kan ha en allergi mot pälsdjur eller kvalster, men det kan också orsakas av icke allergisk rinit, som beror på en ökad känslighet i slemhinnan för retande ämnen.

De icke allergiska formerna av rinit beror bland annat på en ospecifik hyperreaktivitet mot olika fysikaliska och kemiska stimuli, till exempel damm, starka dofter och rök.

Klinisk bild

Typiska symtom är nästäppa, rinnsnuva, klåda och nysningar. Det är också vanligt med samtidiga besvär från ögonen och många med allergisk rinit har även astma. Vid pollensnuva är besvären säsongsbundna och patienterna har ofta även en betydande trötthet. Hos många med allergisk rinit är livskvaliteten påtagligt försämrad och kliniska undersökningar har påvisat sämre resultat för studerande med allergisk rinit.

Den allergiska riniten kan pågå året runt, till exempel vid allergi mot pälsdjur och husdammskvalster. Vid kroniska besvär med nästäppa och rinnsnuva kan det vara svårt att skilja mellan allergisk och icke allergisk orsak.

Många med pollenbesvär, särskilt vid lövträdsallergi, kan reagera med klåda och stickningar i munnen – det orala allergiska syndromet (OAS) – när de äter frukter, nötter, jordnötter och rotfrukter.

Diagnostik

Viktiga frågor i anamnesen är årstidsvariation, kontakt med djur, ärftlighet, yrkesrelaterade besvär, eksem och astma samt reaktioner på frukter och nötter. För att utesluta infektioner eller anatomiska hinder som polyper, tumör eller främmande kropp bör yttre näsgångarna inspekteras. Använd ett vanligt otoskop, gärna efter att patienten har fått ta avsvällande nässpray 15 minuter före undersökningen.

Med hudpricktest kan förekomsten av allergenspecifikt IgE (sensibilisering) påvisas. Ett alternativ är serologiska prov för specifikt IgE. RAST är en vanlig beteckning på en serologisk metod för bestämning av specifikt IgE. Numera används oftast ImmunoCAP, som är en vidareutveckling av RAST. Ett allmänt screeningprov är Phadiatop, som mäter specifikt IgE mot en blandning av luftburna allergen, bland annat pollen, pälsdjur och kvalster. Ett positivt svar visar att det finns en sensibilisering mot något eller några av dessa allergen. ImmunoCAP Rapid är en analysplatta med tio olika allergen, där en droppe blod från patienten analyseras efter 20 minuter. Häst saknas i testet, däremot finns kackerlacka. Brytvärdet ligger högre än motsvarande för specifikt IgE (RAST) och testet går inte att kvantifiera. Mått på total-IgE är relaterat till allergisk sensibilisering, men kliniskt mindre användbart, eftersom det även är ospecifikt förhöjt vid bland annat eksem, hos rökare, vid hiv-infektion och andra virusinfektioner, parasitinfektioner, efter organtransplantation och vid hjärtinfarkt.

Det är viktigt att betona att testerna i sig inte säger något om patienten har kliniska symtom. Sensibiliseringen har en markant korsreaktivitet, dels inom lövträdsgruppen och dels inom gräsgruppen. Testerna ska alltid tas med utgångspunkt från kliniska symtom och vara riktade mot en bestämd frågeställning.

Differentialdiagnoser

Vid besvär året runt kan allergisk rinit och icke allergisk rinit kan vara svåra att skilja ifrån varandra. Om det har betydelse för behandlingen kan patienten få genomgå en allergiutredning, till exempel vid kliniska symtom vid förekomst av pälsdjur i hemmet, om den insatta behandlingen har varit verkningslös eller om det är aktuellt med allergenspecifik immunterapi/ASIT (hyposensibilisering).

Symtomen vid en persisterande rinit och en långdragen övre luftvägsinfektion kan påminna om varandra.

Sedan avsvällande adrenerga näsdroppar har blivit receptfria och även kan köpas i vanliga butiker, har överkonsumtion av dessa blivit mycket vanligare. Patienterna utvecklar en rhinitis medicamentosa med en tilltagande känsla av nästäppa, som kräver en allt mer frekvent användning av de avsvällande näsdropparna. Förklara mekanismen för patienten och sätt ut de adrenerga näsdropparna. Låt patienten ta näskortisonspray i polypdos, det vill säga två puffar i vardera näsborren morgon och kväll (400 µg/dag) i 4–6 veckor. Komplettera gärna med nässköljning dagligen. Ibland måste man även ge en kur med peroralt kortison. En vanlig rekommendation är Prednisolon 30 mg/dag i en vecka, sedan 20 mg/dag i en vecka och sedan 10 mg/dag i ytterligare en vecka. Behandla bakomliggande problem, gör allergiutredning. Eventuellt senare även slemhinnereducerande kirurgi. Ta tillbaka patienten efter några veckor för uppföljning och personligt stöd.

Vid ensidiga besvär av nästäppa är det extra viktigt att inspektera näsan för att utesluta bland annat näspolyper, lokala förträngningar, främmande kropp och tumörer.

Det är mycket vanligt att gravida får en besvärande nästäppa, minst 20 procent kan drabbas av en nästäppa som varar mer än sex veckor.

Behandling

Sanering av närmiljön kan bidra till att symtomen försvinner eller avsevärt lindras. Vid specifik sanering är syftet att ta bort det som patienten är allergisk mot, till exempel husdjuret vid pälsdjursallergi. Vid ospecifik sanering avlägsnas sådana ämnen som ger en kraftig irritation hos patienten.

Antihistamintabletter

Vid lindriga besvär av allergisk rinit har icke sederande perorala antihistaminer god effekt. Det viktigt att instruera patienten att ta tabletterna varje dag.

Nässprayer

Näskortisonsprayer har en mycket god effekt på rinitsymtom vid pollenallergi och räcker ibland som enda behandling. Det är viktigt att ge en god instruktion till patienten om sprayningstekniken, det vill säga att spraya med höger hand till vänster näsborre och med vänster hand till höger näsborre. Rätt teknik brukar minska de lokala biverkningarna med sveda och näsblod. 

Nässprayer med natriumdikromoglikat och antihistaminer har ett begränsat värde och kan inte förväntas ge ytterligare utöver vad peroralt antihistamin ger. Vid utpräglad rinnsnuva vid åretruntbesvär kan en del patienter uppleva en god effekt av nässpray med antikolinergika.

Nässköljning

Många har nytta av nässköljning som tas antingen som färdigblandade näsduschar med koksalt, en mikroemulsion med fett eller genom att använda vanligt ljummet kranvatten med tillsats av lite koksalt med särskilda nässköljare.

Kortison

Vid mycket svåra fall av pollenallergi kan det bli aktuellt med systemiskt kortison. Ge helst inte injektioner med depåkortison, eftersom allergireaktionerna varierar i tid och svårighetsgrad, vilket gör depåkortisonet till en oflexibel behandling. Riktad terapi i form av kortisontabletter är ett bättre alternativ och ofta uppskattat av patienterna. Riktlinjen är att inte ge mer medicin än nödvändigt. Om patienterna har haft så pass svåra besvär att de behöver behandling med systemiskt kortison, bör de erbjudas allergenspecifik immunterapi/ASIT (hyposensibilisering).

Förslag till kortisonschema Prednisolon 5 mg eller Betapred 0,5 mg:

• Vid måttlig allergi: 1–2 tabletter på morgonen i 1–4 dagar.
• Vid svår allergi: 5 tabletter på morgonen i 5 dagar. Eventuellt 1 tablett dagligen i ytterligare 1–2 veckor.

Montelukast

Hos astmatiska patienter där montelukast är indicerat för astma, kan montelukast även ges för symtomatisk lindring vid säsongsbunden allergisk rinit.

Allergenspecifik immunterapi/ASIT

Patienter som trots intensiv konventionell behandling har kraftiga kvarvarande besvär eller som har haft så pass svåra besvär att de har fått behandling med systemiskt kortison bör erbjudas allergenspecifik immunterapi/ASIT (hyposensibilisering). Behandlingen ges som subkutana injektioner i överarmen under 3–4 år av allergispecialister eller andra läkare med erfarenhet av behandlingen. Dokumentationen för ASIT är mycket god och behandlingen är den enda som effektivt kan påverka den uttalade tröttheten vid pollenallergi. Sannolikt kan ASIT även skydda mot senare utveckling av astma. ASIT kan utföras vid pollenallergi, ibland även vid pälsdjurallergi, till exempel vid besvär vid indirekt exponering. Kontraindikationer är bland annat om patienten är pälsdjursallergisk och har egna husdjur, dåligt inställd astma, reumatisk sjukdom, malignitet eller kronisk infektion. Vid graviditet kan ofta ASIT fortsätta, men behandlingen startas inte upp under pågående graviditet. 

Det finns numera ett alternativ vid gräsallergi i form av sublinguala tabletter. Behandlingen bör huvudsakligen skötas inom specialistvård av läkare med god erfarenhet av behandling av allergiska sjukdomar. Behandlingen kan ges från fem års ålder. Första tabletten ges på mottagningen av läkare, patienten fortsätter sedan behandlingen hemma med att ta en tablett dagligen i tre år. Effekten är lika god som vid injektionsbehandlingen. Inom de närmaste åren kommer motsvarande tablettbehandling för allergi mot katt, kvalster och björk.

Prognos

Symtomen vid allergisk rinit kan avta med tiden, det gäller framförallt om besvären har börjat i tidig ålder och vid pollenallergi. Hos en del patienter kan den säsongsbundna allergiska riniten övergå i åretruntbesvär. Det finns också en ökad risk hos patienter med allergisk rinit att utveckla astma.

Komplikationer

Obehandlad allergisk rinit kan ge sömnstörningar, dagtrötthet, nedsatt intellektuell prestationsförmåga, nedsatt luktsinne, hörselpåverkan och minskad livskvalitet. Den allergiska riniten kan bidra till akut och kronisk sinuit, otitis media, sömnapné, astmaförsämring och i sällsynta fall störd kraniofacial utveckling. Den vanliga uppfattningen att patienter med allergisk rinit lättare får luftvägsinfektioner har inte säkert kunnat verifieras i kliniska undersökningar. Behandling med sederande antihistaminer medför risker vid bilkörning eller i arbetssituationer som kräver skärpt uppmärksamhet

Särskilda råd 

Graviditet och amning
Det är viktigt att även gravida och ammande kvinnor får en bra och effektiv behandling av den allergisk riniten och får god information om säkerheten hos moderna mediciner. Näskortisonsprayer är den effektivaste behandlingen vid rinosinuit och kan rekommenderas med stöd av data från användningen av inhalationskortison vid astma under graviditet och amning. För andra generationens antihistaminer finns tillfredställande säkerhetsdata publicerade för loratadin och cetirizin, som därför kan användas under graviditet. Möjligen kan cetirizin ge sedering hos det ammade barnet. Desloratadin, som är en metabolit till loratadin, kan också rekommenderas under graviditet och amning. Användningen under graviditet av klemastin, som är ett första generationens antihistamin, rekommenderas bland annat i FASS. Det saknas dock stöd i litteraturen för att klemastin skulle ha en bättre säkerhetsprofil än loratadin och cetirizin. Klemastin ger också upphov till stark sedering. Näsdroppar som oximetazolin innebär sannolikt ingen ökad risk för graviditeten, men bör undvikas eftersom det finns betydande risk för rekylsvullnad. Flera studier tyder på att man ska undvika perorala avsvällande läkemedel under första trimestern.

Vidare information

VISS, Stockholms läns landsting. En informationsbank innehållande medicinsk och administrativ information, i första hand riktad till primärvården

Allergicentrum Stockholm. Ett samarbete inom Stockholms läns landsting mellan primärvård och specialistvård för lung/allergi barn och vuxen, öron-näsa-hals och hud samt Centrum för allergiforskning (Cfa) inom ämnesområdena astma och allergi.

AKC Syd, Allergikompetenscentrum Syd. Ett regiongemensamt kunskapscentrum inom Södra sjukvårdsregionen.

ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). A non-governmental organization (NGO) working in collaboration with the World Health Organization.

MedlinePlus. NIH National Institutes of Health's web site for patients and their families and friends.

ICD-10

J30.1 - Allergisk rinit orsakad av pollen
J30.2 - Annan säsongbunden allergisk rinit
J30.3 - Annan allergisk rinit
J30.3A - Rinit, allergisk, icke säsongbunden, orsakad av pälsdjur
J30.3B - Rinit, allergisk, icke säsongbunden, orsakad av kvalster
J30.3W - Rinit, allergisk, icke säsongbunden, orsakad av andra agens
J30.4 - Allergisk rinit, ospecificerad

Referenser

Astma och allergi – handbok vid graviditet och amning. Astma och allergiförbundet. 2009.  Red Bjermer L. Gottberg L, Werner S.

Björkstén B, Clayton T, Ellwood P, Stewart A, Strachan D. ISAAC Phase III Study Group. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Pediatr Allergy Immunol. 2008;19:110-24.

Holmström M. Överförbrukning av adrenerga näsdroppar – dags för ett varningsrop igen! Läkartidningen 2007;104:612

Leynaert B, Neukirch C, Kony S, Guénégou A, Bousquet J, Aubier M, Neukirch F. Association between asthma and rhinitis according to atopic sensitization in a population-based study. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:86-93.

Nihlén U, Greiff L, Montnémery P, Löfdahl CG, Johannisson A, Persson C, Andersson M. Incidence and remission of self-reported allergic rhinitis symptoms in adults. Allergy. 2006;61:1299-304

Olsson P, Berglind N, Bellander T, Stjärne P. Prevalence of self-reported allergic and non-allergic rhinitis symptoms in Stockholm: relation to age, gender, olfactory sense and smoking. Acta Otolaryngol. 2003;123:75-80.

Ryan D, van Weel C, Bousquet J, Toskala E, Ahlstedt S, Palkonen S, van den Nieuwenhof L, Zuberbier T, Wickman M, Fokkens W. Primary care: the cornerstone of diagnosis of allergic rhinitis. Allergy. 2008;63:981-9.

Schaub B, Lauener R, von Mutius E. The many faces of the hygiene hypothesis. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:969-77.

Zuberbier T, Bachert C, Bousquet PJ, Passalacqua G, Walter Canonica G, Merk H, Worm M, Wahn U, Bousquet J. GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy. 2010;65:1525-30.