Du är här: Hem » Endokrinologi » Medicinska översikter » Osteoporos

Osteoporos

  • avatar
  • Författare: Ewa Waern Överläkare geriatrik, Sahlgrenska universitetssjukhuset

    Uppdaterad: februari 3, 2011
  • avatar
  • Granskare: Info saknas

Definition

Osteoporos är ett tillstånd som karakteriseras av två olika förändringar i skelettet: minskad mängd benmassa och förändrad mikroarkitektur i benet. Detta leder tillsammans till en minskad hållfasthet i benet vilket i sin tur ger en ökad risk för fraktur.

Indelning

Osteoporos kan delas in i:

  • Primär osteoporos, som orsakas av östrogenförlust i samband med klimakteriet, naturligt åldrande samt livsstilsfaktorer såsom låg fysisk aktivitet, rökning och kost.

  • Sekundär osteoporos som är osteoporos orsakad av något annat sjukdomstillstånd eller läkemedelsbehandling.

Bakgrund och epidemiologi

Osteoporos är ett vanligt tillstånd i Sverige och risken att drabbas ökar med stigande ålder. Cirka en tredjedel av svenska kvinnor i åldersgruppen 70–79 år beräknas ha osteoporos vid bentäthetsmätning i höften. Antalet frakturer med koppling till osteoporos har ökat dramatiskt i Sverige sedan 1950-talet. Omkring 70 000 frakturer som är relaterade till osteoporos inträffar årligen. Livstidsrisken för en svensk 50-årig kvinna att drabbas av en eller flera osteoporosfrakturer är cirka 50 procent medan motsvarande risk för en man är cirka 25 procent.

Etiologi och patogenes

Under barn- och ungdomsåren byggs skelettet upp och bentäthet ökar tills man når sin maximala bentäthet, peak bone mass. Detta inträffar någon gång mellan 20–25 års ålder, olika för olika delar av skelettet och något senare för män än för kvinnor. Hur hög bentäthet man uppnår är till allra största delen, cirka 70 procent, genetiskt bestämt, resten är påverkbart av olika livsstilsfaktorer såsom fysisk aktivitet, nutrition och rökning.

Efter att peak bone mass uppnåtts syns en platåfas i bentätheten med endast små, försumbara, förluster av benmassa som inte kommer att ha någon betydelse för hållbarheten. Vid menopaus, runt 50 års ålder, ökar benförlusterna hos kvinnor till följd av sjunkande östrogennivåer. Hur stor denna förlust blir kan skilja mycket mellan olika individer, vissa förlorar så mycket ben att de utvecklar en osteoporos. Benförlust kopplad till östrogenbortfall är som störst cirka fem år runt menopaus och det är framför allt ben av trabekulär typ, företrädesvis i ryggkotorna, som förloras.

Se bild av ben vid osteoporos

Vid högre ålder, runt 70 år och däröver, kommer åldersrelaterade faktorer såsom D-vitaminbrist, lägre nivåer av olika uppbyggande hormoner, minskande fysisk aktivitet och ökad allmän sjuklighet att spela allt större roll och benförlusten ökar nu också hos männen. I högre ålder ses en ökad benförlust också i det kortikala benet. 

Klinisk bild

Osteoporos är en tyst sjukdom och i de allra flesta fall är det första tecknet att man drabbats en fraktur efter lågenergivåld (fall i samma plan). Plötsligt uppkommen ryggsmärta, längdminskning eller formförändring av ryggen kan vara indirekta tecken på kotkompressioner.

Det finns ett antal kända riskfaktorer för osteoporos och fraktur. Dessa delas ofta in i starka och svaga riskfaktorer, vilka kan användas som underlag för att identifiera patienter som skall erbjudas utredning.

Starka riskfaktorer:

  • Hög ålder
  • Kön (kvinnor har högre risk)
  • Tidigare lågenergifraktur hos individer efter 50 års ålder, främst höft-, kot-, handled-, överarms- och bäckenfraktur.
  • Bentäthet T-score < -2,5 SD
  • Höftfraktur eller kotfraktur hos någon förälder
  • Systemisk glukokortikoidbehandling under minst tre månader

Svaga riskfaktorer:

  • BMI < 20 kg/m²
  • Rökning
  • Ofrivillig viktförlust, mer än fem kilo senaste året
  • Inaktivitet
  • Menopaus före 45 års ålder
  • Ökad fallbenägenhet

Diagnostik

Diagnosen osteoporos ställs genom mätning av bentätheten med hjälp av en DXA (Dual X-ray energy Absorptiometry). Bentätheten uttrycks som T-score, vilket är ett värde som anger standardavvikelsen (SD) från medelvärdet i en ung frisk population av samma kön.
WHO definierade 1994 osteoporos utgående från bentäthetsmätning med DXA i rygg, höft respektive underarm. Definitionen gäller endast för postmenopausala kvinnor.

Normal bentäthet
Mätvärdet ligger högst en standardavvikelse under medelvärdet för unga vuxna i samma population.

Låg bentäthet (osteopeni)
Mätvärdet ligger mellan 1 och 2,5 standardavvikelser under medelvärdet för unga vuxna i samma population.

Osteoporos
Mätvärdet ligger 2,5 standardavvikelser eller mer under medelvärdet för unga vuxna i samma population. Om patienten samtidigt har minst en fraktur orsakad av lågenergivåld kan det benämnas manifest osteoporos.

Bentäthetsmätning kan också göras med perifera mätare som häl-DXA eller ultraljudsmätare för hälbenet. De diagnostiska WHO-kriterierna kan inte användas vid mätning med perifera mätare och det saknas också data för att följa effekt av behandling på dessa mätare. Bentäthetsvärdet från perifer mätare kan dock användas som grund för en beräkning av framtida frakturrisk.

Utredning

Utredningen syftar till att fastställa diagnosen samt graden av osteoporos. Viktigt är också att utesluta sekundär osteoporos, då det i första hand är grundsjukdomen som skall behandlas.
I utredningen bör följande delar ingå:

Anamnes:

  • Smärta och funktionsinskränkningar, tidigare fakturer.
  • Symtom på andra sjukdomar såsom viktnedgång, mag-tarmsymtom.
  • Frakturer eller känd osteoporos hos släktingar
  • Kartlägg livsstilsfaktorer; rökning, fysisk aktivitet och kostintag (framför allt kalciuminnehållande livsmedel)
  • Menopausålder, eventuell östrogenbehandling och antal graviditeter.
  • Läkemedelsbehandling, med särskild tonvikt på kortisonbehandling eller osteoporosbehandling.

Status:

  • Längd och vikt
  • Ryggstatus
  • Fysikalisk undersökning

Laboratoriediagnostik
Det finns idag inga laboratorieprover som kan diagnostisera osteoporos. De prover som rekommenderas tas i första hand för att utesluta sekundär osteoporos. Det är också av vikt att kontrollera njurfunktion och kalciumstatus inför eventuellt beslut om farmakologisk behandling av osteoporos.

I en grundläggande laboratorieutredning vid osteoporos bör ingå:

  • Hb
  • SR
  • S-kalcium, ev joniserat kalcium
  • TSH
  • S-ALP
  • S-kreatinin
  • S-albumin
  • PTH
  • Om möjligt 25-hydroxyvitamin D

Vid avvikande provsvar eller vid klinisk misstanke bör en utökad, riktad provtagning ske.

Vid mycket låga bentäthetsvärden, upprepade atypiska frakturer, osteoporos hos yngre personer och vid utebliven behandlingseffekt bör man vara extra uppmärksam på eventuell annan bakomliggande sjukdom.

Bentäthetsmätning
Mätning med DXA i ländrygg och höft rekommenderas vid utredning av osteoporos. Endast patienter som förväntas kunna medverka till behandling är aktuella att mäta.
Indikation för bentäthetsmätning är:

  • Prediktera framtida frakturrisk
  • Ställa diagnos
  • Följa patient under pågående osteoporosbehandling

För äldre patienter med kotkompressioner efter lågenergivåld måste inte en bentäthetsmätning utföras för att ställa diagnosen, utan endast om kontroll av behandlingsresultat med hjälp av bentäthetsmätning planeras. Frakturerna i sig ger diagnosen och utgör indikation för osteoporosbehandling.

Efter diagnostisk bentäthetsmätning och insättning av behandling bör en uppföljande DXA-mätning göras efter cirka två år. Hos patienter med sjukdomstillstånd där man kan förvänta sig snabbare benförlust, till exempel vid kortisonbehandling, kan mätningar behöva göras med kortare intervall; sex månader upp till ett år.

Fortsatt benförlust trots pågående behandling kan tala för annan komplicerande sjukdom eller bristande compliance.

Det finns idag inget som talar för att bred screening av bentäthet har positiv effekt på antalet frakturer. Det är i stället viktigt att försöka identifiera individer med hög risk för fraktur.  I stora kliniska material och i epidemiologiska studier har ett antal riskfaktorer kartlagts som är kopplade till ökad risk för osteoporos och fraktur. Se klinisk bild.
 
Patienter med tidigare lågenergifraktur eller flera kända riskfaktorer är de som i första hand skall erbjudas utredning.

En individuell frakturrisk-algoritm har utvecklats på uppdrag av WHO. Algoritmen, som är webbaserad, kan användas för att beräkna patientens absoluta tioårs frakturrisk baserat på den totala frakturriskprofilen. Denna grundas på bentäthetsmätning i höft och riskfaktorer såsom ålder, tidigare fraktur, ärftlighet och rökning: FRAX. Detta kan användas som ett stöd i beslut om utredning och behandling av patienter.

 

Bild osteoporos: ryggmätning DXA
zoom
Exempel på ryggmätning med DXA.
Bild osteoporos: höftmätning DXA
zoom
Exempel på höftmätning med DXA.


Behandling

Farmakologisk behandling:

Kalcium och D-vitamin
För att säkerställa god mineralisering av skelettet är tillgången på kalcium och D-vitamin i tillräckliga nivåer av stor betydelse.
Rekommenderade doser är:

  • 500–1000 mg kalcium/dag

  • 400–800 IE/dag (10–20 mkg) D-vitamin

  • Behandling med enbart kalcium och D-vitamin har endast visat frakturförebyggande effekt hos äldre över 80 år. Denna behandling bör övervägas framför allt om patienten har nedsatt allmäntillstånd, bristande nutrition eller vistas sällan utomhus.

Bisfosfonat
Förstahandsvalet vid behandling av osteoporos är ett läkemedel ur gruppen bisfosfonater, vilka är syntetiska pyrofosfatanaloger som retineras i benvävnaden under mycket lång tid. Bisfosfonater hämmar osteoklasternas förmåga att resorbera ben och kallas därför ett antiresorptivt läkemedel. Absorptionen av läkemedlet efter intag via munnen är mycket låg, mindre än 1 procent, och försämras ytterligare av samtidigt intag av kost eller andra läkemedel, särskilt kalcium. Det är därför av stor vikt att patienten instrueras att ta tabletten fastande på morgonen tillsammans med ett glas vatten och därefter vänta minst en halvtimma, helst en timma, innan intag av föda eller andra läkemedel. Det finns en bisfosfonat, zoledronat, som ges som infusion och alltså inte ger samma problem vid intag.

Alendronat (70 mg) och risedronat (35 mg) finns som veckotabletter, behandlingen har visat god frakturförebyggande effekt vad gäller kotfrakturer och perifera frakturer, man ser även viss effekt när det gäller att förebygga höftfrakturer. Behandlingen är godkänd också för män. De vanligaste biverkningarna vid denna behandling är besvär från mag-tarmkanalen, framför allt illamående. Muskelvärk tillhör också en av de mer vanliga biverkningarna.

Zoledronat är den senast godkända bisfosfonaten och är en behandling som ges som infusion en gång per år. Behandlingen har visat god frakturförebyggande effekt på kotfrakturer och perifera frakturer. Zoledronat har också som särskild indikation behandling av patienter med höftfraktur efter lågenergitrauma. Zoledronat är godkänt också för behandling av män.

För de patienter som inte klarar eller tolererar behandling med bisfosfonat finns andra alternativ:

Strontiumranelat
Strontiumranelat är ett salt av tvåvärt strontium kopplat till den organiska syran ranelat som fungerar som bärare. Joniserat strontium är nära besläktat med kalcium och inlagras i skelettet på liknande sätt. Strontiumranelat är ett pulver som rörs ut i vatten och tas till kvällen, varje dag. Det skall ha gått minst två timmar efter senaste födointag för att förbättra upptaget.

Behandlingen visar god frakturförebyggande effekt på kotfrakturer och perifera frakturer. Det har också visat särskilt bra effekt på äldre kvinnor och minskad risk för höftfraktur. För kvinnor över 74 år kan strontium-ranelat väljas som förstahandsbehandling, för övriga endast om bisfosfonat inte är aktuellt av någon anledning.

Paratyreoideahormon
Det finns två olika paratyreoideahormonpreparat på marknaden, teriparatid (PTH 1-34) och PTH1-84. Dessa är de enda rent anabola (uppbyggande) osteoporosläkemedel som finns idag. Läkemedlet ges som daglig subkutan injektion och behandlingstiden är 18 månader. Efter avslutad behandling bör patienten om möjligt fortsätta med någon typ av antiresorptiv behandling. Behandlingen ger en markant uppgång i bentäthet och en bra reduktion av kotfrakturer och perifera frakturer. Effekten är särskilt god hos de med mycket låg bentäthet och flera tidigare kotfrakturer. Dessa läkemedel är endast förmånsberättigade för vissa grupper:

  • Som andrahandsbehandling hos kvinnor med bentäthet mindre än -2,5 SD T-score och minst en klinisk kotfraktur och som inte tolererat annan osteoporosbehandling.

  • Patienter som drabbas av upprepade frakturer under pågående behandling med annat osteoporosläkemedel.

  • Som förstahandsbehandling för patienter med T-score mindre än -3 och minst 2 kotkompressioner.

Behandling med teriaparatid är nu också godkänt för behandling av män och för kortisoninducerad osteoporos. Denna behandling skall initieras och följas av läkare som är specialintresserad av osteoporos.

Denosumab
Det senaste tillskottet i behandlingsarsenalen för osteoporos är denosumab, en ny behandlingsprincip. Det är en human monoklonal antikropp som inhiberar aktiveringen av receptorn, RANK ligand (RANKL), på omogna precursorceller och blockerar därmed utmognaden till osteoklaster. Detta innebär en kraftig hämning av benresorptionen.

Denosumab har i en treårig studie (FREEDOM) visat en minskning av risken för nya frakturer hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. Läkemedlet ges som en subkutan injektion, 60 mg, var sjätte månad. Tillskott med kalcium och D-vitamin skall ges under hela behandlingstiden.

Smärtbehandling
Det är viktigt att också behandla eventuell smärta hos osteoporospatienten. Dels akut vid färska frakturer, som i många fall i initialskedet kan kräva opioidanalgetika, dels kroniska smärtor som vid multipla kotkompressioner. Det är både livskvalitetshöjande och en nödvändighet för att möjliggöra en fortsatt fysisk aktivitet. Anpassad träning för patienter med ryggont kan också vara av värde i smärtbehandlingen. Vissa patienter upplever lindring i ryggbesvären av ryggkorsett, detta är dock väldigt individuellt och inget som generellt kan rekommenderas.

En ortopedkirurgisk åtgärd, vertebroplastik eller kyfoplastik, innebär att injicera bencement i den sammanpressade kotan i syfte att stabilisera kotan och minska smärtan. Viktigt är att poängtera att detta är en ren smärtbehandling och inte en osteoporosbehandling.

Fallprevention
Att förebygga fall är en viktig del i det frakturförebyggande arbetet. Få frakturer sker utan fall, om man bortser från kotkompressioner som kan uppstå vid betydligt mindre trauma såsom tunga lyft.

En av hörnstenarna i arbetet med att förebygga fall är sanering av läkemedel som påverkar balans, muskelstyrka och vakenhet såsom anxiolytika och sederande läkemedel. Man bör också vara observant på höga doser diuretika och överbehandling med antihypertensiva.
Träning av muskelstyrka och balans hos äldre personer kan minska fallrisken. Användning av så kallade höftskyddsbyxor hos personer med mycket hög fallrisk har visat sig kunna förebygga höftfraktur.

Prognos

Osteoporos är obehandlat oftast ett progerierande tillstånd och det är väl visat att en fraktur kraftigt ökar risken för nya frakturer. De läkemedel som i dag rekommenderas för behandling av osteoporos har god frakturförebyggande effekt.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Grundläggande i all behandling av osteoporos är kartläggning av riskfaktorer hos patienten. Erbjud vid behov hjälp till rökstopp, diskutera graden av fysisk aktivitet och föreslå lämpliga former av aktiviteter. Försök få en uppfattning om patientens kostintag, särskilt av kalciuminnehållande kost.

Vidare information

Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling, SBU 

Läkemedelsverket rekommendationer för behandling av osteoporos 2007

Rubbningar i kalciumomsättningen – osteoporos och frakturprevention, Läkemedelsboken 

Svenska Osteoporossällskapet

Osteoporos på eMedicine 

International Society for Clinical Densitometry

FRAX

ICD-10.

M80.0 - Postmenopausal osteoporos med fraktur
M81.0 - Postmenopausal osteoporos utan fraktur

Referenser

SBU-rapport Nr 165. Osteoporos – prevention, diagnostik och behandling, 2003.
Information från Läkemedelsverket 4:2007

Svenska Osteoporossällskapet. Osteoporos 2008, Kunskapsunderlag och
rekommendationer för Sverige.

Assessment of osteoporosis at the primary health care. WHO 2001. WHO Scientific Group Technical reports

  • avatar
  • Författare: Ewa Waern Överläkare geriatrik, Sahlgrenska universitetssjukhuset

    Uppdaterad: februari 3, 2011
  • avatar
  • Granskare: Info saknas
  • Tipsa andra

Det finns inga kommentarer än. Bli den första att diskutera översikten.

Diskussionen är öppen för inloggade medlemmar

Logga in


Är du läkare eller läkarstuderande (termin 5 eller senare)?
Bli medlem och få tillgång till alla delar av NetdoktorPro. Klicka här »