Du är här: Hem » Gynekologi/Obstetrik » Medicinska översikter » Endometrios

Endometrios

  • avatar
  • Författare: Margita Gustafsson Överläkare gynekologi och obstetrik, Kungsbacka närsjukhus
  • avatar
  • Granskare: Info saknas, Medicine doktor

Uppdaterad: oktober 5, 2015

  • Tipsa andra

Definition av endometrios

Endometrios är en kronisk autoimmun inflammatorisk sjukdom som hos ca 50 procent uppträder i skov, men hos övriga ger konstanta buksmärtor. Den inte kan botas men enskilda så kallade lesioner kan läka ut. Endometrios har fått sitt namn av att livmoderns slemhinna, endometriet, är lokaliserat utanför livmoderkaviteten.

Indelning

Endometrios delas idag in i tre olika varianter med något olika manifestationer och symtom:

Ytlig endometrios

Ytlig endometrios som fäster på bukhinnan, tarmarna och närbelägna organ där retrograd menstruation sannolikt är en bidragande faktor. Framför allt unga kvinnor drabbas ofta av en aggressiv inflammation med svår smärta som följd. (Bild 1)

Djup endometrios (DIE)

Djup endometrios (DIE) är lokaliserad djupare än 5 mm i vävnaderna, till exempel i septum rektovaginale, ligament såsom rotunda och sakrouterina. Dessa lesioner kan via aromatas producera eget östrogen och är relativt okänslig för hormonell påverkan. Denna variant kan fortsätta tillväxa efter klimakteriet.

Adenomyos

Adenomyos orsakas av endometrieceller i livmoderns muskellager. Blödningar där orsakar smärtor och tyngdkänsla. Med stigande ålder tillkommer alltmer avvikelser i blödningmönstret och tilltagande blödningsmängd.

Tidig endometrios, röda lesioner.
zoom
Bild 1. Tidig endometrios, så kallade röda lesioner.

Bakgrund och epidemiologi till endometrios

Svår smärta vid menstruationer finns beskrivet i egyptiska papyrusrullar från 1600-talet före Kristus, och troligen fanns endometrios redan då. Beskrivningar av ytlig endometrios finns i många postmortemstudier från 1690-talet och senare. Sampson och Cullen anses ha kartlagt sjukdomen under 1900-talets andra decennium, och vissa av deras teorier för spridning och uppkomst gäller än idag.

Endometrios har kallats den dolda sjukdomen trots att den drabbar 10–15 procent av de fertila kvinnorna, vilket motsvarar att alla barn födda i Sverige under två år skulle drabbas av samma sjukdom (cirka 200 000 individer). Cirka 40 000 kvinnor har svår till invalidiserande sjukdom. Tillståndet förekommer också utan smärta eller andra symtom, trots typiska lesioner. Antalet drabbade kvinnor ökar inte på grund av bättre diagnostik utan av flera orsaker såsom tidig mensdebut, stort antal menstruationer då kvinnor föder få barn och ofta förhållandevis sent det vill säga över 30 års ålder. Förhoppningsvis kan ökad kännedom om tillståndet ge tidigare diagnos och därmed mindre följdsjukdomar, minskat lidande och färre kvinnor med subfertilitet.

Etiologi och patogenes

Endometrios är ärftligt och generna kan ärvas från maternell eller paternell sida, men utlösande faktorer krävs sannolikt. Yttre miljöfaktorer som gifter (till exempel dioxin, PCB) eller hormoner (östrogena eller östrogenliknande utan gestagen komponent) samt faktorer som stress och infektioner, vilka nedsätter immunsystemet lokalt, har enligt studier visat sig vara delaktiga i tillståndets uppkomst.

Endometrios, som namnet säger, beror på dislocerad endometrieslemhinna. Mer intressant är att endometriet hos drabbade kvinnor är förändrat och innehåller nervfibrer samt att hyperperistaltik i livmoderns muskellager är typiskt för tillståndet. Hyperperistaltiken orsakar ökad retrograd menstruation och ett högre tryck i kaviteten än normalt vilket bidrar till att endometrieceller trycks in mellan muskelfibrerna, inte bara vid kirurgiska ingrepp som till exempel aborter utan också spontant. Endometriecellernas specifika egenskaper vid detta tillstånd liknar cancercellernas, det vill säga de är invaderande, metastaserande, okänsliga för apotos och antiproliferativa signaler, är genomiskt instabila samt har angiogenetiska egenskaper. Dessa egenskaper är inte lika utpräglade som hos cancerceller och endometrios är inte i sig en dödlig sjukdom.

Klinisk bild vid endometrios

De klassiska symtomen är menssmärta, samlagssmärta och infertilitet. I kända så kallade endometriosfamiljer förekommer det att smärtorna debuterar redan före första menstruationen. Det är dock vanligare att menssmärtan förvärras med tiden och att antal dagar med smärta per månad ökar. Den typiska smärtan börjar någon/några dagar före blödningen (enbart ovulationssmärta förekommer också) och i samband med smärtan är det vanligt att tarmfunktionen påverkas (lös avföring eller diarréer och slemmig avföring, enbart frekventare avföring eller obstipation). De flesta beskriver svullnadskänsla i och uppblåsthet av magen, allmän sjukdomskänsla och illamående, ibland även kräkningar som inte beror på smärtan. Temperaturförhöjning eller kallsvettighet förekommer mellan ägglossning och menstruation sannolikt på grund av inflammationen.

Smärtan beskrivs som huggande, brännande, skärande eller krampliknande med en kvarstående molvärk emellan. Vanligtvis är den lokaliserad i nedre delen av buken, men typiskt är utstrålning mot rygg och/eller benen.

Samlagssmärta uppkommer med tiden, framför allt när endometrios finns på sakrouterinligamenten eller i fossa Douglasi. I endometrielesionerna sker snabbt en nervinväxt (se diagnostik) och smärtreceptorerna kan öka tusenfalt vilket omöjliggör djup penetration. Coitus och gynekologisk undersökning kan ge kvarvarande smärta i upp till flera dagar. Ärren efter utläkta skov kan ge smärta på grund av adherenser (är inte hormonellt reglerade) som bildats och/eller hårda fibrotiserade områden. Veckan efter menstruation kan ibland vara mindre smärtsam/icke smärtsam. (Bild 2)

Endometrios: adherenser mellan höger ovarie med mindre endometriom i, och uterus samt i foss
zoom
Bild 2. Adherenser mellan höger ovarie med mindre endometriom i, och uterus samt i fossa Douglasi.

Infertilitet, det vill säga när graviditet inte uppkommit efter ett års aktiva försök, har alltid ansetts vara ett kardinalsymtom vid endometrios. Med dagens mer avancerade tekniker har skillnaden utjämnats så att cirka 77 procent av kvinnorna med endometrios får de barn de vill ha varav 26,9 procent genom IVF (provrörsbefruktning). Generellt gäller att cirka 85–90 procent av alla kvinnor skaffar barn. Största hindret till spontana graviditeter vid endometrios idag torde vara trenden att skaffa barn sent, det vill säga efter 30 års ålder. Antalet menstruationer innan graviditet ökar och varje blödning utgör en riskfaktor för uppblossande eller underhållande av sjukdomen.

Andra symtom som påverkar kvinnan är blödningsmönstret med rikliga ofta långdragna blödningar och ökande tendens till mellanblödningar. Även kvinnor med få blödningar per år kan få endometrios.

Liksom vid andra autoimmuna sjukdomar finns inslag av trötthet och energilöshet. Vid endometrios accentueras dessa symtom på grund av ökad muskeltonus orsakad av smärtan. Sömnproblem orsakas av smärta liksom andra symtom, men också biverkningar ger lägre smärttröskel och med tiden ökar risken för fibromyalgiliknande tillstånd och kroniska trötthetssyndrom.

Endometriom är en cysta på/i ovariet fylld med ”chokladfärgat” innehåll. Denna ger upphov till dysmenorré, samlagssmärta och diffus smärta. Tyngdkänsla beskrivs av en del patienter.
Extragenital endometrios kan förekomma även utan endometrios i lilla bäckenet. Symtom uppkommer från det drabbade organet i form av smärta och blödningar initialt vid menstruation och/eller ovulation. Vanligen är det tarmen eller urinvägarna som drabbas, men endometrios har hittats i samtliga organ utom mjälten. Endometrios i lungvävnaden kan ge hemoptys och smärta medan den pleurala formen (vanligen höger sida) orsakar menstruationsrelaterad pneumo- eller hemothorax.

Diagnostik vid endometrios

Om kunskap finns om sjukdomen och dess symtom anses anamnesen kunna fastställa diagnosen med 85–90 procens säkerhet. Vid en gynekologisk undersökning kan noduli palperas hos var femte patient (lättast strax före eller vid menstruation), främst om endometrios finns på sakrouterinligamenten och i septum rektovaginale.

Behandlingsförsök med hormonella preparat görs inledningsvis, och om inte tillräcklig effekt uppnås inom tre till sex månader följs denna av en kombinerad diagnostisk och behandlande laparaskopi.

Vid laparaskopi ses ytliga lesioner över en millimeter, vilka ofta är toppen av isberget. Lesionerna är initialt ogenomskinliga vesikler som med tiden kan bli alltmer blodinnehållande, blåsor, små röda fläckar, blåsvarta fläckar eller upphöjningar, eller bruna fläckar liknande fräknar. Ofta ses alla stadier hos samma patient men kräver ett tränat öga.

Adherenser är inte ovanliga, framför allt i fossa Douglasi, vid ovarier, tubor och bäckenväggen. Vita fibrotiska stråkiga vävnader anses utgöra läkta förändringar utan aktivitet. (Bild 3)

Bild av endometrios: blodtingerad vätska ses i fossa Douglasi och typiskt ökad kärlinhibering. Lesio
zoom
Bild 3. Blodtingerad vätska ses i fossa Douglasi och typiskt ökad kärlinhibering. Lesioner av olika typ ses på bilden.

Om man vill ha verifierad endometrios krävs djupa provexcisioner på grund av omgivande fibros eller betydligt större bit från peritoneum än vad en biopsitång tar (2x2 centimeter brukar underlätta för patologen). Endometriebiopsier som visade sensoriska c-fibrer i endometriet ansågs länge kunna bli en diagnostisk metod men har tyvärr inte visat infria förväntningarna. Istället studeras idag om kombinerade blodprover bland annat interleukin-6, HE-4 och ev CA-125 i serum kan användas.

Ultraljud visar vid ytlig endometrios  ökad vätska i fossa Douglasi, vilket förekommer även vid andra tillstånd, segeladherenser och minskande sliding organs. Då ultraljudstekniken förbättras konstant kan endometrios på urinblåsan, i tarmarna och adenomyos idag diagnostiseras/misstänkas redan vid rutinundersökning hos en gynekolog.

Djup endometrios och adenomyos hittas lättast via MR och ultraljud  Förändringarna måste vara över tre–fyra millimeter för att hemosiderininlagringarna ska kunna detekteras på MR, som i övrigt ger en bra preoperativ och peroperativ vägledning vid djup endometrios.

Endometriom ses med ultraljud, kan ofta palperas och kan ibland vara svåra att skilja från cancer (doppler visar ingen cirkulation i cystan) och dermoider, speciellt vid septa och resorption i del av cystan.

CT visar inte endometrios och bör inte användas vid misstanke på grund av strålningen mot redan (av inflammationskomponenter) påverkade oocyter.

CRP och CA-125 kan vara förhöjt till tresiffriga värden eller helt opåverkat, och är inte tillämpbart för specifik diagnostik.

Differentialdiagnoser till endometrios

Olika typer av tarmbesvär är generellt förekommande (70 procent) och kvinnorna har/får ofta diagnosen IBS (irritable bowel syndrom). Cirka hälften anses ha både endometrios och IBS.

Laktosintolerans och celiaki är andra sjukdomar som är mer frekventa, men nästan alla endometriospatienter har ökad känslighet på grund av sin retade tarm.

Divertikulit och akut/kronisk appendicit förekommer som differentialdiagnos. Inflammatorisk tarmsjukdom och cancer bör uteslutas vid tarmblödning och slembildning.

Risken att drabbas av inflammatorisk tarmsjukdom (Ulcerös colit och Morbus Crohn) är också ökad vid endometrios

Interstitiell cystit är vanligare än hos andra kvinnor och bör inte misstas för att vara orsakad av endometrios på blåsperitoneum eller i blåsans vägg.

Smärtor kan orsakas av myom, polyper, tidigare infektioner framför allt klamydia, genitala missbildningar, stenos efter tidigare operationer och spiralbruk. Dessa orsaker bör om möjligt uteslutas och diagnosen omprövas då och då, särskilt om inte behandlingen har förväntad effekt.

Pelvic congestion syndrom är omdiskuterat som differentialdiagnostiskt problem då symtombilden avviker något med postcoital smärta snarare än djup penetrationssmärta och ökande besvär beroende på tid på dygnet och aktivitetsgrad.

Autoimmuna sjukdomar som till exempel SLE och Sjögrens syndrom ger diffusa buksmärtor (har även högre incidens av endometrios) orsakat av vaskuliter och enteriter.

Olika muskuloskeletala tillstånd kan ge liknande symtom. Bråck, framför allt Spigelli, kan ibland ge en förvirrande lik symtomatologi.

Vid akut smärta bör en förutsättningslös undersökning göras så att akuta tillstånd av annan art inte missas. Även hos dessa patienter gäller att alla fertila kvinnor är gravida tills motsatsen bevisats.

Behandling av endometrios

Amenorre bör eftersträvas. Smärtlindring samt behandling mot depression och neuropatisk smärta är andra grundpelare vid behandling. Vid svårare skov kan sömntabletter behövas.
NSAID-preparat kombinerat med paracetamol i fulldos är grundläggande. Om patienter har/får gastritliknande besvär fungerar ibland suppositorier eller preparat med mindre påverkan på magslemhinnan som till exempel coxiber. Inte sällan krävs kodein- eller opioidinnehållande läkemedel i perioder. Denna typ av behandling bör intresserad och kunnig kollega introducera vid behov. Om smärtklinik eller smärtintresserad kollega finns är samarbete alltid det bästa för patienten.

Mot den neuropatiska smärtan och depressioner används lämpligen tricykliska antidepressiva. Gabapentiner har sin plats inte bara som postoperativ smärtlindring.

Blockader kan användas om endometrios finns i ärr eller nerver. TNS, akupunktur, värme och kyla kan lindra smärtorna.

Övrig behandling syftar till att medicinskt eller kirurgiskt avlägsna aktiv endometrios, undvika skov och minska antalet menstruationer.

Kombinerade antikonceptionella preparat, gestagener (spiral, p-stav, minipiller, p-spruta) och GnRH-agonister är exempel på medicinsk behandling där vana specialister ofta kombinerar preparaten för att uppnå bästa effekt. Undvik blödningar genom kontinuerlig hormonbehandling i den dos som behövs. Om kombinerad antikonceptionell behandling eller gestagener används görs ett kort uppehåll (tre dagar) om brun flytning eller blödning uppkommer.  Om GnRH-agonist ger oacceptabla östrogenbristsymtom används så kallad add-back, det vill säga låg dos östrogen i plåster, gel, tabletter eller slidtabletter för att lindra.

Vid kirurgi ska all synlig endometrios avlägsnas för att minska symtom och undvika framtida följdtillstånd. Profylaktisk medicinsk behandling initieras om inte graviditetsönskan finns, till exempel hormonspiral. Den har lika god effekt som GnRH-agonist över tid men till betydligt lägre kostnad och med färre biverkningar. Risk för flare-up reaktion finns även vid denna lågdoserade behandling, troligen då för ögat inte synlig endometrios så kallad ockult endometrios reagerar på gestagen. Vid svår endometrios kan det därför vara mer radikalt att avlägsna peritoneum i afficierade områden. I Sverige används ofta diatermi eller ultraljud för att destruera eller avlägsna endometrios. Laser används på vissa kliniker och Center of Excellence.  En radikal operation utan profylax brukar ge resultat i form av minskade smärtor i upp till två år.

Symtomgivande endometriom oavsett storlek avlägsnas i sin helhet med hela kapseln om möjligt, för att undvika snabbt recidiv. Om IVF (invitrofertilisering) planeras ska operation endast ske om endometriomet förhindrar uttagande av oocyter. Vid den invaginerande typen (oftast mot bäckenväggen och ibland mot livmodern) finns ingen kapsel, men även här bör minimalinvasivt avlägsnas så mycket engagerad vävnad som möjligt. Om endometriom kvarstår vid 50 års ålder bör en diskussion om äggstocken/äggstockarna ska opereras bort på grund av ökad risk för cancer.

Adenomyos av lätt till måttlig effekt kan avhjälpas med hormonspiral, värmeabladering eller hysteroskopisk resektion, medan svårare former kräver total hysterektomi.

Ökad chans för graviditet finns under några månader efter korrekt utförd operation (minskar den inflammatoriska processen och mekaniska hinder). Om kvinnan sedan tidigare har fertilitetsproblem insättes hon lämpligen på GnRH- agonist, remiss för IVF skrives och prover tas enligt lokal rutin. För att optimera graviditetschansen bör nedregleringen inför IVF vara lång, tre till sex månader, enligt studier som gjorts.

Medicinsk behandling kommer att få tillskott i form av nya mer endometriespecifika preparat, förhoppningsvis mifepristone i låg dos och selektiva progesteronreceptormodulatorer. Även preparat som slår mot den autoimmuna komponenten och olika antiinflammatoriska preparat
testas.

Prognos

Att förutsäga sjukdomsutvecklingen individuellt är omöjligt men cirka femtio procent får konstanta symtom och smärta. Andra får enstaka skov under livet. Graviditet och amning ger ofta utläkning. Ibland återkommer inte besvären/lesionerna medan andra återfår symtom efter några månader.

Komplikationer vid endometrios

Endometrios varierar individuellt och risken för komplikationer är stor både fysiskt och psykisk om inte patienten tidigt i sin sjukdom får professionell hjälp. Behandlingen syftar till att behålla kvinnas fertilitet, minska risken för depressioner och ge hanterbar smärta. En kronisk smärtpatient eller en patient med fibromyalgi har små möjligheter att klara av vad andra betecknar som ett normalt liv med arbete och fritidsintressen.

Varje operation är i sig en risk för komplikationer och van laparoskopist är en förutsättning för ett bra resultat. Ju mer sammanväxningar patienten får av sin sjukdom eller av tidigare operationer och ju mer utbredd endometrios patienten har, desto större blir riskerna.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Motion hjälper det allmänna välbefinnandet och är av godo vid endometrios, som kan kräva ett flertal operativa åtgärder. Studier görs för att utvärdera kostfaktorernas påverkan men vetenskapligt finns få små studier och slutsatserna är ännu inte konklusiva. Patienterna bör rekommenderas psykologkontakt, gärna kognitiv behandling, för att bättre kunna tolerera skoven, bearbeta tidigare erfarenheter och få hjälp att förstå andra människors reaktioner då relationsstörningar till familj, partners och arbetskollegor snarare är regel än undantag. Dessa patienter har svårt att hantera stress (ger endometriossmärta), reagerar ofta spontant aggressivt samt är ofta deprimerade i en högre grad än de vill göra gällande. Intresserade sjukgymnaster kan förbättra den initiala/med tiden tilltagande försämrade hållningen och den ökade muskeltonusens följder. Att tro på och lyssna utan egna värderingar krävs för ett gott resultat.

Övrigt

Forskning pågår idag om ökade risker för missfall, preeklampsi och ökad sectiofrekvens. Det verkar finnas samband och i framtiden kommer graviditeten hos en kvinna, åtminstone om hon har svår endometrios, med säkerhet att ses som riskgraviditet ur flera aspekter. Media har också publicerat artiklar om endometrios och malignitet, vilket väcker frågor och oro. Kvinnor med endometrios har ingen generellt ökad risk för cancer, men som vid alla genetiskt betingade sjukdomar drabbas patienten i högre grad av vissa typer, till exempel ovariell cancer (framför allt vid långvarig sjukdom eller recidiverande endometriom), bröstcancer, maligna melanom och endokrina tumörer. Männen i dessa familjer drabbas oftare av lymfom, framför allt non-Hodgkin-lymfom.

Det finns idag ingen metod som kan användas för att värdera chanserna att uppnå graviditet. Att med ultraljud mäta antalet folliklar över 5 mm per äggstock (5-7 stycken är normalt), FSH (follikelstimulernde hormon) samt AMH (antiMµllerianHormon) används men säger inget om kvaliteten på oocyterna och de befruktade embryona utan  om ovarialreserv finns.  ”Social freezing” det vill säga att i unga år frysa in ägg, som då inte åldras så snabbt eller utsätts för lika hög grad av inflammatoriska substanser,om man önskar vänta med graviditet erbjuder redan idag vissa företag sina anställda men få landsting (i nuläget ett) finansierar idag detta. Önskar patienten frysa ägg göra detta med privat finansiering på några kliniker.

Vidare information om endometrios

Aktuellt innehåll i denna översiktsartikel är hämtat från SFOG´s (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi) Rapport nr 56 2008 Endometrios. Lämpliga webbsidor samt granskade artiklar finns i denna. Ny tryckt upplaga kommer år 2016. Se innehållsförteckning   
Rapporten kan beställas i sin helhet via www.sfog.se

Guidelines, European Society of Human Reproduction and Embryology  

Endometriosis på eMedicine 

Endometriosis på the Global Library of Women's Medicine

ICD-10

N80.0 - Endometrios i uterus 
N80.1 - Endometrios i ovarium
N80.2 - Endometrios i äggledare
N80.3 - Endometrios i bäckenets peritoneum
N80.4 - Endometrios i septum rectovaginale och i vagina
N80.5 - Endometrios i tarm
N80.6 - Endometrios i ärrvävnad i huden
N80.8 - Endometrios med annan specificerad eller multipel lokalisation
N80.9 - Endometrios, ospecificerad (används ihop med koden för adherenser vid behov)
N97.8D - Kvinnlig infertilitet; i samband med endometrios
N99.4  Adherenser i lilla bäckenet

Referenser

Rapport nr 56 2008 Endometrios, SFOG (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi)

A. Bokor, C.M. Kyama, L. Vercruysse et al. Density of small diameter sensory nerve fibers in endometrium: a semi-invasive diagnostic test for minimal to mild endometriosis. Human Reprod Advance Access Vol.00 No.0 pp 1-8, 2009

M. Al-Jefout, G. Dezarnaulds, M. Copper et al. Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in an endometrial biopsy: a double blind study. Human Reprod Vol 00. No0.pp1-6, 2009

  • avatar
  • Författare: Margita Gustafsson Överläkare gynekologi och obstetrik, Kungsbacka närsjukhus

  • avatar
  • Granskare: Info saknas, Medicine doktor

Uppdaterad: oktober 5, 2015

  • Tipsa andra

Det finns inga kommentarer än. Bli den första att diskutera översikten.

Diskussionerna är öppna för inloggade medlemmar

Logga in


Är du läkare eller läkarstuderande (termin 5 eller senare)?
Bli medlem och få tillgång till alla delar av NetdoktorPro. Klicka här »