Artros

Definition

Artros definieras idag vanligen som en kombination av smärta och röntgenologiska förändringar. Emellertid är relationen mellan strukturförändringar och symtom dålig och vanlig röntgenundersökning påvisar endast relativt avancerade ledförändringar när brosket till stor del redan saknas. Många har således ledbesvär utan att röntgen kan påvisa några förändringar. Exempelvis kan nämnas att medelålders meniskektomerade patienter med normala eller ringa broskförändringar vid artroskopi och således ett ”pre-radiologisk” artrostillstånd, uppvisar symtom typiska för artros (1). I den preliminära versionen av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar fastslås därför att artros ska diagnostiseras med hjälp av anamnes och klinisk undersökning, vilket medför att man undviker att behandling fördröjs.

Indelning

I litteraturen förekommer flera olika indelningar av artros. Begrepp som idiopatisk, posttraumatisk, primär och sekundär används. Ur ett patientperspektiv har sådana indelningar mindre betydelse. Patienten söker med ledbesvär, önskar förståelse för varför och vill ha behandling. Dessutom, eftersom kännedom om riskfaktorer för artros med stor sannolikhet kan förklara varför artros uppstått hos den enskilde, finns det anledning att argumentera för att all artros är sekundär. Däremot visar epidemiologiska studier att riskfaktorer kan skilja sig mellan olika leder, vilket framför allt har betydelse för prevention.

Artros förekommer i många olika leder och vanligast är i fingrar, knän och höfter. Till stor del beror sannolikt också de vanligt förekommande ryggbesvären på artros i intervertebralleder. Avseende molekylära förändringar vid artros är knäleden mest utredd. Förmodligen är dock mekanismerna vid nedbrytning av broskmatrix likartad i olika leder.

Bakgrund och epidemiologi

För att vi ska kunna röra på oss delas vårt stela skelett av leder på strategiska ställen. En av ledens viktigaste vävnader är brosk, som utgör ledens glidyta. Brosk är en komplex vävnad som enklast kan beskrivas som en komposit. Den består av ett styvt nätverk av typ II kollagen som är utfyllt av en vattenfas som innehåller en koncentrerad gel av starkt negativt laddade proteoglykaner. Den höga molekylära tätheten liksom laddningen i brosket gör att vatten sugs in och spänner ut nätverket, vilket är en förutsättning för broskets biomekaniska egenskaper.

Den mest förkommande proteoglykanen är aggrekan som aggregerar med hyaluronan så att mycket stora molekylkedjor bildas. Hyaluronan är en lång sockerkedja som också verkar som glidmedel i ledvätskan. Hyaluronan finns också i tuppkammar och extrakt härifrån har ibland använts som ”smörjmedel” vid artros. Evidensen för denna behandling är låg och den specifika effekten är inte säkert urskiljbar från placebo. Aggrekan består av ett protein till vilket negativt laddade glykosaminoglykaner (GAG) är bundna. GAG är den främsta beståndsdelen i glukosamin, som också är ett läkemedel som används vid artros. Som med tuppkamsextrakt har användningen av glukosamin blivit ifrågasatt eftersom den specifika effekten är närmast obefintlig. TLV har därför nyligen beslutat att behandling med dessa läkemedel inte längre berättigar till rabatt. Också enligt de preliminära riktlinjerna för rörelseorganen från 2010, om artros, står glukosamin och hyaluronan på ”icke-göra listan” (2).

För bra ledfunktion krävs ett lågt glidmotstånd samt att brosket effektivt kan fördela den belastning som fortplantas genom benvävnaden. En förutsättning för detta är ett broskmatrix av god kvalitet. Den låga friktionen upprätthålls genom att ledvätskan med hyaluronan är ett smörjmedel. I samband med skada eller sjukdom blir leden ibland inflammerad och för mycket vätska bildas, man får ”vatten i knäet”. Brist på ledvätska är dock inget känt problem vid ledsjukdom vilket ytterligare talar emot injektion med ledvätskeliknande substanser.

Artros är vår vanligaste ledsjukdom. Vid artros skadas successivt ledytorna genom att broskmatrix bryts ned. För patienten är huvudproblemet vid artros smärta vid rörelse och belastning snarare än hur mycket brosk som finns i leden. Den nedsatta funktionen leder till minskad aktivitet och försämrad hälsorelaterad livskvalitet. På så vis skapar artros betydande handikapp för dem som drabbas, samtidigt som det kostar samhället stora belopp. I Sverige beräknades de direkta kostnaderna till två miljarder 2003. De indirekta kostnaderna är betydligt högre och skattades till tio miljarder.

Prevalens, incidens och ålder

Artros är enligt WHO (The Global Burden of Disease, 2004) en av de tio sjukdomar som orsakar den största globala sjukdomsbördan. Det innebär att artros är vanligare än diabetes och hjärtsvikt. Vid beräkning av artrosförekomst inkluderas vanligen individer som har både symtom och röntgenförändringar, vilket ger en lägre prevalens än om man enbart hade inkluderat dem med symtom. Globalt uppskattas att cirka 10 procent av männen och 20 procent av kvinnorna över 60 år har artros i någon led. Män drabbas oftare än kvinnor i åldern <45 år, medan kvinnor drabbas oftare i åldern >55 år (3).

Röntgenstudier av amerikanska och europeiska populationer i åldern ≥ 45 år visar högst artrosförekomst i knäet: 14 procent för män och 23 procent för kvinnor. En svensk undersökning visar att höftartros är mindre vanlig, med en röntgenprevalens på 1,9 procent bland män och 2,3 procent bland kvinnor i åldern >45 år. I allmänhet är artros vanligare i Europa och USA än i andra delar av världen. Afrikanska amerikanska kvinnor har oftare knäartros, men inte höftartros, än vita amerikanska kvinnor. På samma sätt förekommer höftartros oftare hos europeiska än hos afrikanska kvinnor (3). Den ökande andelen äldre medför att artrosprevalensen i samhället kommer att öka (4). När en person söker vård för ledbesvär är det således mycket sannolikt att det är artros.

Intressant nog verkar incidensen av artros inte säkert öka efter cirka 75–80 års ålder. För kvinnor är den högsta incidensen i åldersgruppen 65–74 år (13,5 procent per 1000 invånare per år). För män är den högsta incidensen i åldern ≥75 år (cirka 9 procent per 1000 invånare per år) (5).

Det faktum att prevalensen ökar med åldern men inte incidensen betyder att länken mellan ålder och artros inte är självklar. Mycket talar för att det snarare är expositionstiden för en riskfaktor, som ju ökar ju äldre man blir, som är betydelsefullt vid artros.

Etiologi

När det gäller broskets förmåga att fördela belastning behövs ett oskadat nätverk samt att broskets innehåll av byggstenar, framför allt de negativt laddade glykosaminoglykanerna, står i relation till den belastning vi utsätter leden för. Förutom att broskets kvalitet är god med välbalanserad molekylär sammansättning, krävs för att undvika artros också att leden skyddas av en god neuromuskulär benfunktion.

Fortfarande anses ofta att artros till betydande del är idiopatisk. Emellertid kan man ofta förstå vad som lett till artros. Dessutom är flera av de faktorer som ökar risken för artros påverkbara och symtom med smärta och nedsatt funktion kan framgångsrikt behandlas icke-kirurgiskt.

De viktigaste riskfaktorerna för knäartros är övervikt, muskelsvaghet, ogynnsam belastning som vid arbete i huksittning och att ”stå på knä”, ledskada samt ärftlighet. Avseende ledskador är det framför allt meniskskador som står för ökad artrosrisk. Orsaken är sannolikt att en dåligt fungerande meniskvävnad, liksom om menisken avlägsnats, förändrar belastningsförhållandena i leden. Det uppstår då ökad punktbelastning mellan femur och tibia som ger överbelastning med utmattning av det kollagena nätverket. Korsbandsskada verkar inte ge så hög risk för artros som man tidigare trott, i varje fall om den skadade patienten rehabiliteras och modifierar sin aktivitetsnivå. Däremot medför en meniskskada i det korsbandsskadade knäet en kraftigt ökad artrosrisk (6).

Intressant nog verkar inte medfödd varus-/valgusställning vara en stor riskfaktor för insjuknande i knäartros. Däremot förefaller förvärvad varusställning, exempelvis genom ligamentär insufficiens tillsammans med medial broskförlust, påskynda artrosförloppet.

Vid varje steg vi tar utnyttjar vi musklernas förmåga att bromsa upp den belastning vi lägger på våra knän och höfter. Detta skyddar lederna. Tvärtom så ökar en svag eller utmattad muskel risken för överbelastning på leden. Mycket riktigt så uppträder lårmuskelsvaghet tidigt hos patienter med knäartros och ett par studier talar för att muskelsvaghet också bidrar till artrosutveckling och knäsmärta. Benträning har också visats minska smärtan och förbättrar funktionen hos patienter med knä och höftartros. Det är inte heller omöjligt att överviktens risk för artros skulle kunna kompenseras med bättre muskelstyrka.

Specifikt för höftleden bör tidigare Perthes sjukdom (cirkulationsstörning till caput femoris), epifyseolys (glidning av caput femoris i förhållande till femurskaftet) samt höftledsdysplasi efterfrågas i anamnesen. Dessa tillstånd ökar risken för symtomgivande höftartros liksom att symtom uppträder i yngre åldrar. Odiagnostiserade sådana tillstånd skulle kunna förklara en större del av höftartrosen och mekanismen passar väl med förändrade belastningsförhållanden mellan acetabulum och caput.

Vid handartros kan framför allt tumbasartrosen förklaras av upprepad överbelastning medan övrig fingerartros sannolikt har en stark genetisk komponent. Patienter med tumbasartros har oftast svag thenarmuskulatur. Detta medför att tumbasen får dåligt ledskydd liksom att rörelser ofta tas ut i ledens ändläge. Ortos kan här vara ett alternativ, thenarträning, som teoretiskt skulle kunna vara av godo, har emellertid ännu inte testats i vetenskapliga studier.

I stort överensstämmer riskfaktorer för försämring av artros de för insjuknande i artros. Anamnestiskt finns det skyddande faktorer så som god mental hälsa, socialt stöd, god tilltro till sin egen förmåga att kunna påverka sin sjukdom, god muskelstyrka och god kondition.

Patogenes

En hög negativ laddningstäthet ger således ett högt osmotiskt tryck som medför att vatten sugs in i brosket vilket spänner upp vävnaden. Detta vävnadstryck motverkas av det kollagena nätverket. Experimentella data visar en relation mellan negativ laddning i brosket och dess biomekaniska egenskaper. Det är när det kollagena nätverket skadas och broskmolekyler bryts ned och förloras utan kompensatorisk nysyntes, som artros uppstår.

För att brosket ska klara det dagliga livets påfrestningar krävs intakt kompositvävnad vilket förutsätter normalt fungerande kondrocyter och homeostas, det vill säga balans i nybildning och nedbrytning av broskmatrixmolekyler. Vid artros blir denna balans störd och mer brosk bryts ned än vad som nybildas. Broskets kvalitativa egenskaper försämras och motståndskraften mot negativa yttre faktorer försvagas i en ond cirkel. Den förändrade broskstrukturen kan bedömas med kontrastförstärkt MR och broskvävnad som gradvis förlorats och frisatts som nedbrytningsprodukter i form av olika broskmolekylfragment kan mätas med biomarkörteknik i ledvätska, urin och serum.

På molekylär nivå är brosket en mycket dynamisk vävnad som känner av vilka krav som ställs på leden. Om kraven gradvis och måttligt ökar adapterar sig brosket och dess motståndskraft mot yttre påfrestningar förbättras. Experimentella studier visar att nysyntesen av matrixmolekyler ökar när brosk stimuleras mekaniskt. Djurförsök visar att måttlig grad av träning hos friska hundar påverkar brosket att öka sitt innehåll av aggrekan, medan för litet eller för mycket träning minskar mängden aggrekan. Broskets belastningsfördelande förmåga (kvaliteten) förbättras således genom att mängden sockerkedjor ökas via nysyntes. Om leden däremot avlastas förlorar brosket sockerkedjor, med sämre stötupptagande förmåga som följd.

Många studier stöder att träning inte bara minskar symtomen vid artros utan också förbättrar broskets förmåga att fördela belastning genom att stimulera till ökat aggrekaninnehåll. Samtidigt skyddar en stark muskel brosket mot överbelastning. För mycket stillasittande i kombination med viktökning ökar däremot belastning på leden utan att öka mängden aggrekan. Om obalans får fortgå för länge ökar det risken för skada på det kollagena nätverket. De strukturella broskförändringarna övergår till att bli irreversibla.

Klinisk bild och diagnostik

Debuten av artros är ofta smygande med ökande stelhet och belastningssmärta som första symtom, speciellt i höften. I knäet kan symtomdebuten komma mer plötsligt och av ett obetydligt våld som normalt inte skulle ge långvariga symtom. Generellt utvecklas artros långsamt och tiden mellan första symtom och att förändringar blir synliga på röntgen är ofta mer än tio år.

Kombinationen av symtom, funktion och strukturella förändringar skapar svårighet att nå enighet om hur tillståndet ska diagnostiseras. Av tradition söker den medicinska professionen objektiva och kvantifierbara mätmetoder. Då instrument som mäter symtom och funktion ännu så länge är mindre utvecklade har röntgenundersökning, som ju är vår äldsta möjlighet att avteckna skelettet, blivit en ofta använd metod vid diagnostik av ledbesvär. Emellertid påvisas typiska förändringar i form av ledspringesänkning sent i förloppet. För patienten är det nedsatt rörlighet, oberoende av om det föreligger röntgenologiska ledförändringar eller inte, som uppfattas som mest begränsande i det dagliga livet och som för patienten till sjukvård. Inför planering av ledprotesoperation är röntgenundersökning ovärderlig, vilket knappast är fallet inför bedömning av andra behandlingsmöjligheter. Det är också viktigt att minnas att sambandet mellan röntgenförändringar och symtom är svagt, särskilt vid lätta till måttliga röntgenförändringar. Dessutom är symtomen ofta fluktuerande, så att perioder av försämring vanligen följs av en period med minskade besvär. Längden på dessa perioder av försämring och förbättring kan variera från dagar till månader. Emellertid kan somliga försämras relativt snabbt medan det hos andra går väldigt långsamt och hos vissa stannar till och med förloppet av. Inte sällan medför dock artros en gradvis försämring av symtom över tid.

Det är i detta sammanhang också värt att minnas att många patienter upplever att knäet är instabilt utan förekomst av led- eller korsbandsskada. Detta beror sannolikt på nedsatt neuromuskulär funktion. Det kan vara på sin plats att avfärda några ofta förekommande påståendena om artros:

1. Eftersom knäsmärtorna inte syns på röntgen är det i alla fall inte artros.
2. De artrosförändringar som syns på röntgenundersökningen är små och föranleder ingen operation. Innan röntgenförändringar blir gravare finns det inget att göra.
3. Artros kommer med stigande ålder och är en ålderssjukdom. Eftersom vi inte kan göra något åt åldern kan inte heller artros påverkas.

Klinisk undersökning

Som framgår av den preliminära versionen av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar (2010) är anamnes och klinisk undersökning grundläggande och ofta tillräckligt i den primära utredningen av knäbesvär. Om sjukhistoria och kroppsundersökning inte ger misstanke om skada eller allvarlig sjukdom och om besvären bedöms som måttliga, kan man initialt behandla symtomatisk och kontrollera effekten av behandlingen efter några månader innan vidare utredning sker. Endast då osäkerhet råder om diagnos eller där specialistremiss övervägs är röntgenundersökning av värde.

Innan man tar ställning till behovet av radiologisk utredning måste således en klinisk bedömning av leden göras. Det innefattar en anamnes avseende symtomens:

• Lokalisation
• Debut
• Duration
• Karaktär
• Förlopp
• Eventuellt given behandling
• Samt en fysikalisk undersökning

I anamnesen är det viktigt att efterhöra om besvären debuterat i samband med någon form av direkt eller indirekt (vridvåld) trauma och om det förekommer mekaniska symtom (låsningar), recidiverande vätskeutgjutning (hydrops) eller instabilitet. Vid den fysikaliska undersökningen, som också bör omfatta nerv-kärl-status, fästs också vikt vid rörelseomfång och stabilitet.

Ur ett pragmatiskt perspektiv blir svaret på frågan hur onda leder och artros ska diagnostiseras beroende av vad diagnosen ska leda till. För de allra flesta med ledbesvär är inte operation aktuell. Eftersom endast cirka 10 procent av artrospopulationen får ledprotes kommer onda leder att riskera bli utan behandling om röntgenförändringar vore utslagsgivande. Vid typiska besvär av rörelserelaterad ledsmärta och stelhet är således röntgenundersökning ofta överflödig för att starta behandling. Det är också viktigt att minnas att artros inte är ett livshotande tillstånd. När diagnosen ställts bör snarast icke-kirurgisk behandling med sjukgymnast inledas. Om det senare skulle visa sig att en meniskskada, som kräver kirurgisk åtgärd eventuellt föreligger har ingen skada skett, snarare är patienten i bättre läge rehabiliteringsmässigt. Risken är annars att många skulle utsättas för kirurgi i onödan

Andra metoder att undersöka leder

Framför allt två metoder som främst gäller knäet behöver diskuteras avseende artros; magnetkameraundersökning (magnetresonanstomografi, MRT eller MR) och artroskopi. I början användes artroskopi mycket för att se efter hur knäet såg ut. Nu finns bred uppslutning bakom att använda artroskopi för kirurgisk åtgärd snarare än för diagnostik.

Medan MR är en utmärkt metod för att påvisa förändringar i knäledens olika vävnader är nackdelen att man ibland upptäcker förändringar som felaktigt uppfattas vara relaterade till de aktuella besvären, med åtföljande risk för onödig och missriktad behandling.

Eftersom debuten av knäsymtom av patienten ofta relateras till ett mindre trauma ökar sannolikheten för att slutsatsen om orsak ska bli någon form av ”skada”. I knäet leder det ofta tanken till ”meniskskada”. Ofta skadas den mediala menisken och smärtorna förläggs då på samma plats som den mediala artrosen. Eftersom menisken inte syns med röntgen genomförs ofta MR som i stort sett alltid påvisar signalförändringar i menisken hos alla över 35–40 år. Emellertid visar en studie från 2008 att många förändringar i exempelvis menisker finns i lika stor omfattning hos besvärsfria individer (7).

Att en påvisad förändring tekniskt är möjlig att påverka med kirurgi innebär med andra ord inte att den nödvändigtvis ger symtom eller alltid behöver åtgärdas. Studien visar dessutom att exempelvis meniskförändringar är vanliga bifynd som ökar med stigande ålder och att de är ett regelmässigt fynd hos patienter med radiologiskt påvisbar artros. Risken för att MR-svaret ska leda till artroskopi är överhängande vilket medför att korrekt diagnostik fördröjs och försenar start av evidensbaserad behandling enligt nedan.

Artroskopi vid artros eller meniskskada har undersökts i några mycket väldesignade studier där man jämfört artroskopi med placebo samt också med benträning (8, 9, 10). Slutsatsen är att en artroskopi ger en placeboeffekt och att den inte säkert tillför något till de goda resultat som träning ger. Erfarenheten visar också att många av dessa patienter ofta inte får tillräcklig symtomlindring av en artroskopi. Det är också viktigt att tänka på att dessa resultat gäller på gruppnivå. Inom professionen pågår en debatt om vilka patienter med menisklesion som skulle kunna få hjälp av en artroskopi. Studier som kan svara på detta saknas. Eftersom det inte är farligt att röra på sig och träna sitt ben torde den artrosbehandling som riktlinjerna beskriver ordineras till de flesta av dessa patienter under cirka 2–3 månader. Därefter får ett eventuellt artroskopibehov åter bedömas. Självklart gäller inte detta patienter med låsta knän och sträckdefekt eller efter trauma med knäsmärta och hemartros.

Att artroskopi är en åtgärd som överutnyttjas har uppmärksammats i Öppna jämförelser 2009 (SKL, SOS, FHI). Antalet artroskopier som utförs på tveksam indikation på patienter över 40 år med artros eller meniskskada uppskattades för 2008 till 10 000 av 12 000 utförda artroskopier på dessa diagnosgrupper. Av dessa hade cirka 6 000 diagnosen artros. I den preliminära versionen av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar (2010) står också artroskopi vid artros på ”icke-göra listan”. Det finns anledning att misstänka att antalet MR-undersökningar av knäet på denna patientgrupp också är alltför vanlig, något som också uppmärksammats i Nationella Medicinska Indikationer (SKL).

Läs om ytterligare två metoder att studera ledbrosk

Behandling

Som framgår av den preliminära versionen av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar/artros, är information om artros och betydelsen av aktiv livsstil, viktreduktion för de som är överviktiga samt råd om träning det som ska erbjudas alla patienter med artros så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Ett flertal kliniska studier visar att träning, ofta i kombination med viktnedgång, minskar smärtan och förbättrar funktionen vid artros. Ofta underlättas träningen om patienten skickas till sjukgymnast.

I tillägg kan vissa patienter ibland behöva farmakologisk behandling. I första hand prövas vanligen fulldos paracetamol. Om NSAID används ska riskfaktorerna hög ålder och tidigare magbesvär uppmärksammas. Hjälpmedel eller ortoser för att klara av aktivitet i vardagen eller för att klara av att genomföra rekommenderad träning kan ibland användas. Hänvisning till artrosskola rekommenderas där sådan verksamhet finns.

Om grundbehandlingen med information, långvarig övervakad träning och viktminskning inte ger tillfredställande resultat kan tillägg av kortisoninjektion i knäet och TENS övervägas.

Dessa behandlingsrekommendationer är till stor del lika nationella och internationella riktlinjer för behandling av artros (12, 13, 14).

Remittering för kirurgi

En icke ovanlig frågeställning i remiss till ortopedisk klinik vid ledbesvär utan säkra röntgenologiska förändringar är ”artroskopikrävande meniskskada”, när patienten uppvisar besvär från mediala sidan av knäet. Ibland har en MR-undersökning påvisat signalförändringar som tolkas som degenerativ skada i mediala menisken. Av ovan framgår att remiss till ortopedisk klinik för bedömning av operation i de flesta fall ska ske först då adekvat icke-kirurgisk behandling har provats utan tillfredsställande resultat. I oklara fall av nedsatt arbetsförmåga kan också remiss övervägas. I de allra flesta fall bör frågeställningen vara behov av protes där följande ska framgå:

• Vikt/BMI
• Allmän medicinsk bedömning inklusive ledstatus
• Kvarstående eller förvärrade besvär trots adekvat icke-kirurgisk behandling under tre till sex månader med sjukgymnastik och artrosskola
• Patienten är positivt inställd till operation
• Aktuell röntgenundersökning, lämpligen högst 6 månader gammal
• Vilovärk/störd nattsömn
• Belastningssmärta/kort gångsträcka

Prognos

Det är av vikt att patienten har fått adekvat information om vilket resultat som kan uppnås av en ledprotesoperation, om denna frågeställning är aktuell, så att balans råder mellan patientens förväntningar och sjukvårdens möjligheter. Naturligtvis är det inte möjligt att med säkerhet förutsäga prognosen för den enskilde, men på gruppbasis är utfallet efter protesoperation mycket bra med god effekt på smärta och livskvalitet. Hos dem med starkt påverkad livskvalitet och där leden är destruerad, betyder en ledprotesoperation att livskvaliteten stiger till samma nivå som för patienter utan artros.

Komplikationer

De allvarligaste komplikationerna till artros, om än sällsynta, sammanhänger oftast med operativa ingrepp. Risken att få infektion vid ledprotesoperation i Sverige är låg, långt under en på hundra. Efter protesoperation finns alltid risken att protesen ska lossna. Vanligen räknar man med att mer än 90 procent av proteserna sitter längre än 10–15 år. En smärtsam artros medför obehandlad kraftigt sänkt livskvalitet och svårigheter att röra sig. Det senare är förknippat med många andra invärtesmedicinska tillstånd som starkt påverkar hälsan.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Det finns idag ingen evidens att artros kan förebyggas. Det faktum att kanske hälften av patienterna med artros ofta inte progredierar under många år stöder tanken att artros beror på faktorer som kan påverkas och att behandling av ledbesvär tidigt i förloppet skulle kunna vara preventiva och förhindra ökande och irreversibla ledbroskskador.

Vidare information

Behandlingsrekommendationer, Läkemedelsverket

Preliminär version av Nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar 2010

Osteoarthritis – National clinical guideline for care and management in adults, NHS och NICE

Guidelines, American Collage of Reumatology

Guideline on the Treatment of Osteoarthritis (OA) of the Knee, AAOS

BOA, Nationellt kvalitetsregister för artros

Reumatikerförbundet

ICD-10

M16.0-16.9 - Koxartros
M17.0-17.9 - Gonartros
M25.5B-25.5H - Ledvärk

De två första används oftast vid röntgenologisk artros och M25.5 vid artrossymtom utan säkra röntgenologiska förändringar.

Referenser

1. Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength, functional performance, and self-reported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middle-aged patients. Arthritis Rheum. 2006 Dec 15;55(6):946-52.
2. Preliminär version av Nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar 2010
3. Anthony D.Woolf & Bruce Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions Bulletin of the World Health Organization 2003, 81
4. Kopec JA, Rahman MM, Sayre EC, Cibere J, Flanagan WM, Aghajanian J, Anis AH, Jordan JM, Badley EM Trends in physician-diagnosed osteoarthritis incidence in an administrative database in British Columbia, Canada, 1996-1997 through 2003-2004. Arthritis Rheum. 2008 15;59(7):929-34.
5. Oliveria SA, Felson DT, Reed JI, Cirillo PA, Walker AM. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum. 1995;38(8):1134-41.
6. Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, Friden T, Roos H, Dahlberg LE. Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injury: a prospective cohort study. Am J Sports Med. 2008 Sep;36(9):1717-25.
7. Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1108-15.
8. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002 Jul 11;347(2):81-8.
9. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, Giffin JR, Willits KR, Wong CJ, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2008 Sep 11;359(11):1097-107.
10. Herrlin S, Hallander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Apr;15(4):393-401.
11. Roos EM, Dahlberg L. Positive effects of moderate exercise on glycosaminoglycan content in knee cartilage: a four-month, randomized, controlled trial in patients at risk of osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2005 Nov;52(11):3507-14.
12. Conaghan PG, Dickson J, Grant RL. Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance. BMJ. 2008;336:(7642):502-503.
13. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:(12):1145-1155.
14. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:(2):137-162.