Du är här: Hem » Psykiatri » Medicinska översikter » Alzheimers sjukdom

Alzheimers sjukdom

  • avatar
  • Författare: Lars-Olof Wahlund, Professor
    Överläkare geriatrik, Karolinska universitetssjukhuset
  • avatar
  • Granskare: Info saknas, Medicine doktor

Uppdaterad: oktober 23, 2014

  • Tipsa andra

Definition av Alzheimers sjukdom

Alzheimers sjukdom är den vanligaste förekommande av demenssjukdomarna och hör till de primärdegenerativa sjukdomarna. Det som särskiljer Alzheimers sjukdom från övriga primärdegenerativa sjukdomar är att den initialt drabbar hippocampus och det episodiska närminnet.  

Definitionen av demens är en uttalad kognitiv svikt som påverkar arbete och/eller socialt liv. Den funktion som drabbas är vanligtvis minnet men även visuospatial förmåga, orienteringsförmåga, praktisk förmåga samt språk och exekutiv förmåga påverkas mer eller mindre. Även personlighet inklusive omdömesförmåga kan förändras vid demenssjukdom.

Indelning

Demenssjukdomarna indelas i undergrupper, den vanligaste är de primärdegenerativa sjukdomarna och inom denna är Alzheimers sjukdom vanligast. Andra exempel på primärdegenerativa sjukdomar är frontotemporal lobär degeneration (FTLD), Lewy body demens samt Huntingtons sjukdom.

Den näst vanligaste demenssjukdomen är vaskulärdemens (VaD), eller blodkärlsrelaterad demenssjukdom.

Man definierar även en grupp sekundära demenssjukdomar där den kognitiva svikten orsakas av en annan typ av sjukdom. Exempel på detta är hjärntumörer i främre och temporala delarna av hjärnan eller infektioner i hjärnan, till exempel HIV, Lues och Creutzfeld-Jacobs sjukdom. Depression hos äldre kan ibland ge kognitiva störningar och likna demens. Även ogynnsam inverkan av läkemedel kan leda till kognitiv svikt och likna demens.

Bakgrund och epidemiologi

Alzheimers sjukdom beskrevs första gången 1906 av den tyska psykiatrikern och patologen Alois Alzheimer. Han redogjorde för ett fall där han kopplade ihop den kliniska bilden med de hjärnförändringar han fann vid en senare hjärnobduktion. Vid detta tillfälle beskrev han för första gången de för Alzheimers sjukdom typiska förändringarna, nämligen atrofi av hjärnan samt förekomst av tangles (nystan) och plack (korn).

Det finns ett stort antal tillstånd och sjukdomar som leder till kognitiv svikt och demens. Alzheimers sjukdom är vanligast och cirka 60–70 procent av alla som får en demensdiagnos lider av Alzheimers sjukdom. Sjukdomen är starkt relaterad till ålder på så sätt att cirka 30–40 procent av alla personer över 85–90 år drabbas av sjukdomen, medan den är mycket ovanlig under 60 år.

Vi räknar med att det finns ungefär 120 000 personer med Alzheimers sjukdom i Sverige och att upp till 15 000 personer insjuknar varje år. Den totala kostnaden för all demensvård och omvårdnad uppgår till cirka 60 miljarder kronor per år. Den fördelas ojämnt på så sätt att majoriteten av kostnaden ligger inom den primärkommunala verksamheten och endast cirka fem procent ligger inom den landstingskommunala verksamheten.

Det anses att sjukdomen i sig förkortar den sjukes förväntade liv, och denne avlider i genomsnitt cirka tio år efter diagnos. Vanligtvis i någon form av infektionssjukdom, till exempel lunginflammation eller urinvägsinfektion.

Etiologi och patogenes

Kunskapen kring hur sjukdomen uppstår och utvecklas har ökat väsentligt de senaste tio åren. Bakgrunden är att man har kunnat studera vissa ovanliga ärftliga former som beror på mutationer, överfört dessa mutationer till djurmodeller och på sätt ökat kunskapen kring patogenes och etiologi.

Vi vet dock i princip inte varför sjukdomen uppstår. Undantaget är det mycket sällsynta fall där sjukdomen beror på en mutation i arvsmassan. Det finns beskrivet ett flertal mutationer, bland annat i APP-genen (amyloid percursor protein) eller i presenil I resp II generna. I dessa fall drabbas de sjuka tidigt i livet, mellan 40 och 60 år, sjukdomen är autosomalt dominant och har mycket hög penetrans, närmare 100 procent. I dessa fall orsakas sjukdomen av en överproduktion av ett ämne som kallas betaamyloid, vilket är ett 42 aminosyror långt protein vars funktion för närvarande inte är känd. Knappt en procent av samtliga Alzheimerfall i världen anses bero på dessa mutationer.

Den dominerande typen av Alzheimers sjukdom är de sporadiska fallen och i dessa fall vet vi ännu inte varför sjukdomen uppstår. Forskare har dock föreslagit en hypotes; amyloid-hypotesen, vilken innebär att man kopplar ihop sjukdomens utveckling med en överproduktion av nyss nämnda betaamyloidproteinet. Betaamyloid återfinns i placken som beskrevs av Alzheimer, och placken återfinns extracellulärt i hjärnan. Den andra patologiska förändring han beskrev; tangles, består av sammanfallet stödjeprotein i nervcellerna och destruktion av dessa strukturer beror på ett förändrat tauprotein.

Det finns stark evidens för att betaamyloid i protofibrillformer, det vill säga korta lösliga proteinkedjor, utövar en stark giftverkan på nervcellerna. Som sekundära fenomen anses senare ske en förändring av tauproteinfunktionen och till slut en accelererande nervcellsstöd.

Det finns en stark koppling mellan symtomutvecklingen av sjukdomen och tangles i hjärnan. Den del av hjärnan som först drabbas är entorhinalcortex i mediala temporalloberna, senare afficieras närliggande strukturer såsom hippocampus, övriga delar av temporallober och hjässlober och slutligen även frontalloberna. Vissa delar av hjärnan blir nästan aldrig påverkade, som till exempel motor- och premotorcortex liksom lillhjärnan. Orsaken till denna selektivitet är inte känd.

 Det finns en rad riskfaktorer kopplade till utvecklingen av Alzheimers sjukdom. Förutom ärftlighet är exempelvis kvinnligt kön en riskfaktor, orsaken till detta är inte känt. Som tidigare nämnts kan sjukdomen ibland förekomma som följd av mutationer. Det finns ytterligare en ärftlig faktor och det är förekomst av riskgenen ApoE4.

ApoE är ett protein som transporterar fett. Den förekommer i tre isoformer: ε 2, ε 3 och ε 4 och personer med ε 4 har en ökad riska att insjukna.Om man har en allel ε 4 ökar risken tre till fyra gånger och har man två alleler ökar risken med åtta till tio gånger. Den exakta mekanismen för ApoE:s roll i hur Alzheimer uppstår är inte känd.

Vissa livsstilsfaktorer har kunnat kopplas till utveckling av Alzheimers sjukdom. Till exempel vet vi att högt blodtryck och höga blodfetter i medelåldern kan utgöra en risk för att 20–30 år senare insjukna i Alzheimers sjukdom. Faktorer såsom mental stimulering och fysisk aktivitet tycks utgöra skyddande faktorer mot sjukdomen.

Födoämnesrelaterade faktorer har visat sig ha skyddande effekt. Till exempel kan fleromättade fetter (särskilt omega-3) i exempelvis fisk utgöra en skyddande faktor. Även ämnen såsom curcumin (färgämne som finns i bland annat curry) har i vissa studier visat sig ha en riskreducerande effekt. Det finns också en koppling till vitamin B12 och folsyra på så sätt att hos Alzheimersjuka hittas ofta låga värden/ brist på dessa vitaminer. Men man har hittills inte vid någon interventionsstudie lyckats förbättra den kognitiva funktionen med hjälp av B12-eller folsyrabehandling.

Bild av förändringar i hjärnan vid Alzheimers sjukdom
zoom
Den vänstra bilden visar en MRT-bild av medial temporallobsatrofi hos en person med Alzheimers sjukdom, den högra en frisk person i samma ålder. Notera de vidgade temporalhornen som effekt av atrofin bl a hippocampus och entorhinalcortex (mediala temporalloben). Foto: Lars-Olof Wahlund

Klinisk bild av Alzheimers sjukdom

De första symtomen utgörs av en, långsamt debuterande smygande minnesstörning – till en början en episodisk närminnesstörning. Så småningom tillkommer andra kognitiva brister, till exempel oförmåga att hitta i omgivningarna, en ökad oförmåga att använda händerna på ett ändamålsenligt sätt (dyspraxi) samt en visuospatial oförmåga. Ett symtom som kommer tidigt är dysexekutiv förmåga, vilket innebär svårighet att på ett ändamålsenligt sätt processa och reagera på information, vilket av omgivningen ofta uppfattas som passivitet och ointresse.

Den kognitiva funktionsnedsättningen fortskrider långsamt, det kan ta ett flertal år innan den drabbade söker läkare och härefter kan sjukdomsprocessen pågå ytterligare åtta till tio år med en alltmer påtaglig kognitiv störning. Så småningom förloras alltmer minnesmaterial och det innebär att också mycket av det självbiografiska minnet går förlorat. Personer med en avancerad Alzheimerdemens lever därmed många gånger i den tid där de själva har minnesmaterial, det kan röra sig om 30–40 år tillbaka i tiden. I samband med den kognitiva funktionsnedsättningen ökar behovet av hjälp från omgivningen. I slutstadierna blir patienterna helt hjälpberoende, oftast har de helt tappat sitt språk och kommunikationen till anhöriga och vårdgivare är i stort sett bruten.

Många Alzheimersjuka minskar i vikt på ett oförklarligt sätt. Det skulle delvis kunna förklaras med att man så småningom tappar luktsinnet och därmed smak och att detta påverkar aptiten. En ökad dyspraxi då det gäller ätande kan också spela roll. Den tilltagande kakexin leder sannolikt till ökad infektionskänslighet, men om det är enda förklaringen bakom ökad infektionskänslighet är inte känt. Som tidigare nämnts avlider patienterna vanligtvis i lunginflammation eller urinvägsinfektion.

Under sjukdomsförloppet är det vanligt med psykiatriska och beteendemässiga komplikationer. Tidigt i sjukdomen då insikten är opåverkad förekommer perioder av depression och nedstämdhet. Även ångest förekommer i samband med sjukdomsdebuten och i synnerhet då diagnos meddelas. Så småningom kan det utvecklas paranoida vanföreställningar liksom andra typer av vanföreställningar och psykotiska symtom i form av syn-, hörsel- eller känselhallucinationer.

Beteendestörningar i form av aggressivitet, irritabilitet, sömnstörning och vandringsbeteende kan också förekomma och utgör då en stor belastning för anhöriga och vårdgivare. Dessa perioder med psykiatriska beteendemässiga symtom varierar under sjukdomsförloppet och i princip går de alltid över, men kan komma på nytt och då i andra former.

Diagnostik

Diagnosen Alzheimers sjukdom ställs med hjälp av diagnostiska kriterier som beskrivs i DSM-IV och ICD-10. Dessa kriterier baseras på symtombild och är inte kopplade till någon form av patogenetiskt resonemang. För att få diagnosen Alzheimers demens krävs en omfattande kognitiv störning (så omfattande att arbete eller socialt liv påverkas) där minnesstörningen ska dominera. Information om detta fås genom en noggrant strukturerad intervju av närstående eller vårdgivare.

DSM-IV-kriterierna
zoom
DSM-IV-kriterierna
ICD-10-kriterierna
zoom
ICD-10-kriterierna

Det finns nu nya publicerade kriterier (Dubois kriterier) som är mer baserade på de bakomliggande patogenetiska mekanismerna, dessa är under utveckling och testas i olika kliniska sammanhang. I nya DSM-V som publicerades 2013 är alzheimerdiagnosen beskriven på ett annorlunda sätt. Man vill bland annat komma bort från begreppet demens och istället införa begreppen ”uttalad respektive lindrig neurokognitiv svikt”.

Basen i en demensutredning är anamnes och status och i status ska en noggrann psykiatrisk och neurologisk undersökning utföras förutom sedvanlig somatisk status. Till hjälp vid utredningen finns neuroradiologisk undersökning; datortomografi eller magnetkamera. Här vill man få en uppfattning om det förekommer en lokaliserad och/eller generell atrofi av hjärnan. Till de tidigaste tecknen på Alzheimers sjukdom hör atrofi av mediala temporalloberna vilket kan ses både vid CT och MR.

En annan möjlighet är att studera regionalt cerebralt blodflöde i hjärnan med hjälp av SPECT (single photon emission computerized tomography), och här är de typiska förändringarna en nedsättning av flödet temporalt och parietalt. På senare tid har man börjat använda specifika diagnostiska markörer med hjälp av PET (positron emission tomography) då man tillför ett ämne som specifikt fäster vid betaamyloid och plack och sedan ger ifrån sig en positronstrålning som kan registreras. Denna metod är fortfarande under utveckling men kommer sannolikt att ha stor betydelse i framtiden.

En annan viktig diagnostisk metod är att studera de specifika proteinförändringar som finns i lumbalvätskan, vilket sker genom en vanlig lumbalpunktion och analys av CSF-vätskan avseende tau, hyperfosforerat tau och betaamyloid. Typiskt mönster vid Alzheimer är att betaamyloid sänks och att tau och hyperfosforerat tau ökar.

Då det gäller blodanalyser bör man få en uppfattning om det förekommer andra bakomliggande sjukdomar vilka kan försämra den kognitiva funktionen. Man måste därför utesluta förändringar i tyreoidea och paratyreoideafunktion, liksom få en uppfattning om B12- och folsyrabrist föreligger. Därför rekommenderas TSH och kalcium samt homocystein som markör för B12- och folsyrabrist.

I en demensutredning skall också ingå en undersökning av patientens funktion i det vardagliga livet och denna undersökning bör göras systematiskt, till exempel av en arbetsterapeut. Information om hur patienten klarar sig, om han eller hon kan sköta sin egen hygien, klara matlagning, klä på sig etc är ett måste.

Differentialdiagnoser

Det är svårt att diagnostisera Alzheimers sjukdom tidigt i sjukdomsförloppet. På grund av svagheter i de nuvarande diagnostiska kriterierna har begreppet MCI (mild cognitive impairment) eller ”lindrig kognitiv störning” införts. Detta begrepp innebär objektiva och/eller subjektiva tecken på minnesstörning, men även annan kognitiv störning kan förekomma. Störningen är dock inte så uttalad att det påverkar det alldagliga livet eller arbetet. Alltså kan man definitionsmässigt inte ställa en demensdiagnos. En Alzheimers sjukdom debuterar alltid som en MCI-patient och först när den kognitiva störningen är uttalad ställs diagnosen Alzheimers demens.

Av andra demenssjukdomar kan Lewy body demens och i tidiga skeden även frontallobsdemens likna Alzheimers sjukdom, men den kliniska bilden blir oftast tydlig om man gör en noggrann anamnes och ett noggrant status. Ett bra hjälpmedel i differentialdiagnostiska sammanhang då det gäller Lewy body demens är att använda en SPECT-metod för att mäta dopamintransportersystemet i hjärnan. Demens orsakad av Lewy body (Lewy body demens och demens vid Parkinsons sjukdom) har reducerad dopaminaktivitet i basala ganglierna jämfört med Alzheimers sjukdom.

Vaskulär demens är en annan differentialdiagnos som i sin tydligaste form inte behöver vara särskilt komplicerad att skilja från Alzheimer. Om vaskulär demens emellertid beror på så kallad småkärlssjuka kan det ibland vara svårt att särskilja de bägge tillstånden. Det är också vanligt att Alzheimers sjukdom och cerebrovaskulär hjärnskada förekommer samtidigt vilket kan komplicera bilden. Om man vid en hjärnscanning (MR eller CT) finner tecken på cerebrovaskulär hjärnskada, till exempel vitsubstansskador och enstaka lakunära infarkter, och om man samtidigt har en typisk klinisk Alzheimerbild bör man sätta diagnosen blanddemens.

Tidiga fall av depression med kognitiv svikt/läkemedelspåverkan med kognitiv svikt kan också likna en tidig Alzheimer, vilket man bör vara medveten om. I många av dessa fall kan lumbalpunktion och/eller MR/CT vara till hjälp för att studera mediala temporallober. Finner man normala likvoranalyser och inga förändringar på MR/CT talar det starkt emot Alzheimers sjukdom.

Behandling

Farmakologisk behandling vid Alzheimers sjukdom

Det finns för närvarande symtomlindrande behandling i form av acetylkolinesterashämning och farmakologisk påverkan på glutamatsystemet i hjärnan.

Acetylkolinesterashämning har effekt därför att det tidigt i sjukdomsförloppet sker en nedsättning av de acetylkolinerga funktionerna i hjärnan. Det finns tre preparat; donepezil, galantamin och rivastigmin vilka samtliga har liknande kliniska effekter. De skiljer sig något åt då det gäller biverkan. Dosering och biverkan enligt tabell 1 nedan.

Den andra typen av farmakologisk behandling är glutamataktivitetsreglering genom memantin. Memantin är registrerat för måttlig till svår Alzheimer.

Generellt gäller att man ska titrera in medicinen långsamt vilket reducerar biverkningsrisken. Innan man sätter in acetylkolinesterashämmare bör ett EKG kontrolleras för att utesluta överledningsrubbning. Patienter med astma ska också behandlas med försiktighet. Indikationen för behandling med acetylkolinesterashämmare är mild till måttligt svår Alzheimers sjukdom. Det finns numera också data som tyder på effekt vid svår Alzheimers sjukdom.

De vanligaste biverkningarna vid kolinesterashämmare är gastrointestinala med illamående, kräkningar och diarréer. Överledningsrubbningar förekommer också. Vid behandling med memantin är huvudvärk och yrsel de vanligaste biverkningarna. Rivastigmin finns nu också som plåster vilket reducerar de gastrointestinala biverkningarna.

Patientens och anhörigas välbefinnande

Förutom farmakologisk behandling måste insatser göras för patientens och anhörigas välbefinnande. Det är viktigt med saklig upplysning både till patient och anhöriga i samband med att diagnos meddelas. Uppföljning, gärna kort efter diagnosmeddelandet, är viktigt för att förebygga fördjupade krisreaktioner. Erfarenhetsmässigt mår anhöriga och patient bra av att få diskutera sjukdom och prognos i lugn och ro några veckor till månader efter att diagnosen meddelats. I detta sammanhang kommer ofta frågor om ärftlighet upp och bör också diskuteras på ett sakligt sätt. Vid misstanke om starkt ärftliga komponenter kan man också hänvisa till klinisk genetiska rådgivningsenheter.

Alzheimersjuka kan många gånger bo kvar länge i hemmet med stöd och hjälp av anhöriga och av kommunen. Stöd och hjälp i hemmet kan många gånger ges i resten av patientens liv. Kan den sjuke inte längre bo kvar hemma finns möjlighet till särskilt boende i gruppboende eller sjukhem.

Nationella riktlinjer

Det finns numera nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom i vilka utredning, behandling och omvårdnad vid Alzheimers sjukdom finns presenterat på ett evidensbaserat sätt.

Tabell 1: Farmakologisk behandling av Alzheimers sjukdom

 

Donepezil
Arizept

Galantamin
Reminyl
Rivastigmin*
Exelon
Memantin
Ebixa
Indikation

Lätt–måttlig
AD

Lätt–måttlig
AD

Lätt–måttlig
AD

Måttlig–svår
AD
Dosering 1x1 1x1 eller 1x2 1x2 1x1
Dostitrering Ja: 5–10 mg Ja: 8–16–24 mg Ja: 3–6–9–12 mg Ja: 5–10–15–
20 mg
Vanligaste dos 5 mg 16 mg 6–9 mg 20 mg
Vanligaste biverkan Illamående, kräkningar och diarré Illamående, kräkningar och diarré Illamående, kräkningar och diarré Huvudvärk och yrsel

*Finns som plåster i doserna 4,6 mg/dygn samt 9,5 mg/dygn (se Fass)

Prognos

Prognosen är för närvarande dyster, det finns ingen bot mot sjukdomen däremot symtomlindrande farmakologisk behandling. Alzheimer har ett långt och långsamt förlopp och patienten blir alltmer beroende av andra i och med att den kognitiva svikten utvecklas. Medelöverlevnad från diagnos är cirka tio år med mycket stor variation. De tidigt debuterande fallen (< 60 år) liksom de hereditära formerna har oftast ett snabbare förlopp jämfört med de sporadiska och sent debuterande.

Komplikationer

Under sjukdomsförloppet förekommer som tidigare nämnts ofta psykiatriska och beteendemässiga förändringar (BPSD = beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom). Dessa utgörs av ångest, oro, sömnstörningar, psykotiska symtom så som hallucinationer och vanföreställningar samt depressiva symtom. Motorisk oro, rop- och vandringsbeteende samt aggressivitet är andra exempel på BPSD. Symtombilden varierar under hela sjukdomsförloppet och i början dominerar ångest och depressiva symtom. Under senare delen av sjukdomen uppträder psykotiska symtom samt motorisk oro mer frekvent.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Numera anses kontroll av högt blodtryck och höga blodfetter i medelåldern kunna förebygga senare utveckling av Alzheimer. En kost med riklig förekomst av fleromättade fetter (särskilt omega-3 fetter) anses också kunna motverka en utveckling av sjukdomen, men mer forskning behövs för att mer i detalj studera mekanismerna bakom detta.

Vidare information

Bilder av Alzheimers sjukdom och hjärnan

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Socialstyrelsen 2010

Behandlingsrekommendationer, Läkemedelsverket

Guidelines, NHS, Storbritannien

Alzheimers sjukdom på eMedicine

Alzheimer´s Association USA

ICD-10

F00.0* G30.0† - Demens vid Alzheimer’s sjukdom, tidig debut
F00.1* G30.1† - Demens vid Alzheimer’s sjukdom, sen debut
F00.2* G30.8† - Demens vid Alzheimer’s sjukdom, atypisk eller blandad typ
F00.9* G30.9 †  Demens vid Alzheimer’s sjukdom, ospecificerad

Referenser

Nationella Riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom,
Socialstyrelsen 2010. 

Wahlund LO. Praktisk geriatrik.  Liber förlag. 2006.

Basun et al. Om demens.  Liber förlag. 2002.

Marcusson , Blennow, Skoog och Wallin Demenssjukdomar Liber förlag 2003

  • avatar
  • Författare: Lars-Olof Wahlund, Professor
    Överläkare geriatrik, Karolinska universitetssjukhuset

  • avatar
  • Granskare: Info saknas, Medicine doktor

Uppdaterad: oktober 23, 2014

  • Tipsa andra

Det finns inga kommentarer än. Bli den första att diskutera översikten.

Diskussionerna är öppna för inloggade medlemmar

Logga in


Är du läkare eller läkarstuderande (termin 5 eller senare)?
Bli medlem och få tillgång till alla delar av NetdoktorPro. Klicka här »