Du är här: Hem » Reumatologi » Medicinska översikter » Gikt, äkta (arthritis urica)

Gikt, äkta (arthritis urica)

  • avatar
  • Författare: Ido Leden, Medicine licentiat
    Överläkare reumatologi, Centralsjukhuset i Kristianstad

    Uppdaterad: september 16, 2010
  • avatar
  • Granskare: Ulla Lindqvist, Docent
    Överläkare reumatologi, Akademiska sjukhuset

    Granskad: september 16, 2010

Definition

Akut artrit utlöst av uratkristaller. Kliniskt kännetecknas en akut artrit av plötsligt insättande smärta och ömhet, som åtföljs av de övriga klassiska inflammationstecknen. Framför sig har man alltså en patient med en ömmande, ibland lätt rodnad, varm och svullen led. Rörelse förvärrar påtagligt smärtan. Besvären är som regel uttalade och patienten söker snabbt sjukvårdskontakt.

Kristallartrit är den gemensamma beteckningen för en grupp sjukdomstillstånd som kännetecknas av att akut och/eller kronisk inflammation uppstår i leder när kristaller frisätts i ledhålan. Exempel på sådana kristaller är urat, pyrofosfat, apatit och kolesterol. Det klassiska giktanfallet, podagern, beror på att uratkristaller bildas och utfälls. Pyrofosfatkristaller kan ge liknande klinik, och detta tillstånd har därför kallats pseudogikt eller pyrofosfatartropati.

Bakgrund och epidemiologi

Det klassiska giktanfallet beskrevs redan i de hippokratiska skrifterna (400-talet f Kr). Kausal behandling med urinsyrasänkande farmaka blev först möjlig på 1910-talet (cinchopen). Män drabbas betydligt oftare än kvinnor, relationstal på 2:1–7:1 har angivits. Den manliga dominansen anses bero på att kvinnor i fertil ålder i genomsnitt har 50–100 µmol lägre serumuratnivå än män.

Gikt finns i alla folkgrupper. Insjuknandet sker vanligen i medelåldern. Det är sällsynt med gikt hos barn, premenopausala kvinnor och män under 30 år. Prevalensen hos män har uppskattats vara 0,5–2,8 procent och hos kvinnor 0,1–0,6 procent. Att såväl prevalens som incidens anses öka har flera orsaker: stigande medelålder, övervikt allt vanligare liksom tilltagande användning av lågdos ASA (samtliga faktorer är hyperurikemidrivande). Det tycks också bli allt vanligare med fall av refraktär gikt (treatment-failure gout). Patienter hos vilka man inte lyckats sänka urinsyranivåerna och som därför drabbas av återkommande giktattacker och tilltagande tofibildning.

Etiologi och patogenes

Hyperurikemin är den enskilt viktigaste riskfaktorn för att en giktattack ska utlösas. Risken för uratutfällning i leder är direkt korrelerad till graden av hyperurikemi. En serumuratnivå på 420 µmol/liter innebär att blodet är mättat med urat/urinsyra. Vid högre nivåer föreligger övermättnad (hyperurikemi) och risk för krisallation. När uratkristaller utfälls triggas momentant ett flertal olika inflammatoriska mekanismer, framför allt IL-1β frisättning, med smärta och inflammation som följd.

Ökad mängd urinsyra i blod kan bero på antingen ökad tillförsel (purinrik föda) eller minskad avgång av urat (utsöndringen i urin), men också på en kombination av dessa förhållanden. Urat (svårlösligt) är hos människa slutsteget vid puriners omsättning och nedbrytning. Urikas är det enzym som omvandlar urinsyra till lättlösligt allantoin. Bland däggdjuren är det bara människan och enstaka apor som saknar urikas och som därför kan få gikt.

Klinisk bild

Den klassiska patienten är en medelålders man som söker med en smärtande, rodnad och svullen stortå där grundleden är mest drabbad. Kan patienten också berätta om tidigare attacker av detta slag föreligger som regel inga differentialdiagnostiska problem.

I över 75 procent av fallen kommer den första giktattacken i stortåns grundled. Det finns dock andra kliniska bilder. Hos vissa utvecklas i stället en diffus inflammation och cellulit i mellanfoten. Denna är lätt rodnad, svullen, palpationsöm och intensivt ömmande vid belastning. Äldre kvinnor kan ibland efter mångårig tiazidbehandling få akuta giktattacker i någon av fingrarnas DIP-leder (se bild).

bild av akut giktattack
zoom
Akut giktattack. Foto: Ido Leden

Diagnostik

Diagnosen får stöd genom bestämning av förhöjt s-urat och bekräftas genom exsudatanalys med polarisationsmikroskop, där intracellulära, negativt dubbelbrytande kristaller påvisas.

Differentialdiagnoser

Vid förstagångsattack är det svårare att utifrån enbart anamnes och klinik ställa diagnos och förväxling kan ske med flegmone och septisk artrit. Exudatanalys och s-uratnivåer ger god diagnostisk vägledning, se ovan.

Behandling

Det är väsentligt att skillnad görs mellan behandling av det akuta giktanfallet och den långsiktiga behandling som avser att förebygga utfällning av uratkristaller. I akutskedet är det enbart indicerat att lindra den akuta smärtan. I lugn fas konfirmeras diagnosen och ställning tas till om och när urinsyrasänkande behandling ska inledas.

Akut behandling
NSAID dämpar effektivt den akuta giktsmärtan liksom lokala kortisoninjektioner. Prednisolon per os, 35 mg/dag, med uttrappning inom två till fyra dygn, är minst lika effektivt som NSAID när intolerans eller kontraindikationer för sådana preparat föreligger. Det klassiska medlet är Kolchicin. Kolchicin finns som extemporeberedning i tabletter om 0,5 mg. Doseringen är en till två tabletter varannan timme, maximalt åtta tabletter per dygn. God smärtlindring fås nästan undantagslöst inom ett till två dygn. För e-recept finns numera tabletter Kolkicin 0,25 mg.

Upptäckten av att IL-1 frisättning är en patogenetisk nyckelfaktor har initierat pilotstudier med IL-1-hämmaren (anakinra). Dessa har bekräftat grundforskningsfynden och visat att sådant preparat snabbt kan blockera smärtor och inflammation vid akuta giktattacker och flares vid kronisk tofös gikt. Framtiden får utvisa vilken plats detta preparat kommer att få i terapiarsenalen.

Långsiktig och förebyggande behandling
Sådan ges med urinsyrasänkande farmaka. Under lång tid har insättande av urikostatika eller urikourika varit den dominerande åtgärden, men i pipeline finns nu helt nya läkemedel vid svårbehandlade fall; urikolytika (urikas, det enzym som omvandlar urinsyra till lättlösligt allantoin). För behandlingsstart har man som tumregel att patienten ska ha haft minst två akuta giktanfall under ett år. Enligt brittiska riktlinjer (2007) skall serumuratnivån konstant hållas ≤300 µmol/l, medan Eular (2006) har ≤360 µmol/l som målnivå.

Dietrekommendationer är som regel inte nödvändiga. Endast i de fall patienten regelbundet intar inälvsmat kan det finnas anledning att föreslå ändring. Eventuell övervikt och alkoholvanor kan också diskuteras och vid behov regleras. I faser där uratsänkande terapi inleds bör patienten rekommenderas rikligt vätskeintag för att minska risken för bildning av njursten.

Prognos

Prognosen är god. I flertalet fall kan den akuta attacken lätt kuperas och framtida anfall förebyggas genom adekvat sänkning av urinsyranivåerna i blod, se ovan.

Komplikationer

Giktsjukdomens naturalförlopp är välkänt från de tidsperioder då urinsyrasänkande terapi saknades. Efter i medeltal tio år utvecklas i obehandlade fall ett kroniskt toföst stadium som kännetecknas av uratutfällningar i mjukdelar (tofi), leder och inre organ (njurar). Progredierande urinsyrenefropati var förr en inte ovanlig dödsorsak hos giktsjuka.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Alla är välförtrogna med hur den klassiska kliniska bilden vid gikt ter sig, det vill säga podagerattacken som drabbar stortåns grundled ofta på efternatten. Ändå sker ibland misstag när man i diagnostiskt trångmål inför patient med spridda, diffusa, svårtolkade led-muskelsmärtor ”skjutit med laboratoriekanonen” i fåfängt hopp om att få klinisk vägledning. Så ter sig aldrig gikt! En eventuell s-uratförhöjning kan i sådana fall inte förklara led-muskelbesvären!

Övriga tips

Vid alla fall av akut artrit är ledpunktion i kombination med exsudatanalys den mest angelägna åtgärden för snabb diagnos och behandling. Undvik upprepade, täta ledpunktioner. Det är meningslöst att enbart evakuera exsudat – aktuell led blir snabbt åter svullen och smärtande. Ge därför alltid steroider lokalt när inte misstanke om septisk artrit föreligger. Om grumligt/opalescent ledexsudat evakueras och septisk artrit är en tänkbar diagnos – skicka exsudat för direktmikroskopi, odling, glukos i plasma/exsudat och bestämning av totalantalet vita blodkroppar.

Vidare information

Gikt på eMedicine

Guideline, British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology

Film om gikt från NHS Choices

ICD-10

M 10.0 - Äkta gikt

Referenser

Leden I, Ingvarsson T. Akuta artriter (bidrag till Läkartidnigens serie: Medicinens ABC). Läkartidningen 2004; 101: 2724-27.

Leden I. Kristallartriter. I: Klareskog L, Saxne T, Enman Y red. Reumatologi. Lund: Studentlitteratur, 2005: 109-16. (Uppdaterad utgåva beräknas utkomma hösten 2010).

Rider T, Jordan K. The modern management of gout. Review. Rheumatology 2010; 49: 5-14.

Vinge E. Kolchisin – ett tidlöst läkemedel

  • avatar
  • Författare: Ido Leden, Medicine licentiat
    Överläkare reumatologi, Centralsjukhuset i Kristianstad

    Uppdaterad: september 16, 2010
  • avatar
  • Granskare: Ulla Lindqvist, Docent
    Överläkare reumatologi, Akademiska sjukhuset

    Granskad: september 16, 2010
  • Tipsa andra

Det finns inga kommentarer än. Bli den första att diskutera översikten.

Diskussionen är öppen för inloggade medlemmar

Logga in


Är du läkare eller läkarstuderande (termin 5 eller senare)?
Bli medlem och få tillgång till alla delar av NetdoktorPro. Klicka här »