Du är här: Hem » Reumatologi » Medicinska översikter » Psoriasisartrit

Psoriasisartrit

  • avatar
  • Författare: Ulla Lindqvist, Docent
    Överläkare reumatologi, Akademiska sjukhuset
  • avatar
  • Granskare: Info saknas, Medicine doktor

Uppdaterad: mars 17, 2014

Definition

Psoriasisartrit (PsA) är en inflammatorisk sjukdom som i varierande utsträckning drabbar hud och leder. Den tillhör de inflammatoriska ledsjukdomarna och per definition gruppen spondylartrit, men det föreligger i vissa fall även likheter med reumatoid artrit (RA).

Bakgrund och epidemiologi

Psoriasisartrit är lika vanlig hos kvinnor som hos män. Den debuterar i genomsnitt omkring 45 års ålder, hos män något tidigare än hos kvinnor, men kan debutera i alla åldrar. Patienter insjuknar vanligtvis med ett tioårsintervall mellan psoriasis och PsA. Hudengagemanget är ofta milt.

Prevalens
Psoriasis förekommer hos cirka 3 procent av befolkningen och av dessa har 6–40 procent ledengagemang som är förenliga med psoriasisartrit. Den troliga prevalensen för signifikant ledsjukdom är dock lägre och uppskattas till 5–10 procent av patienter med psoriasis. Prevalensen uppskattas därför till 0,13–0,25 procent av befolkningen. PsA finns över hela världen men är vanligare i nordligare länder än i tropiska områden. Prevalensen är något högre i södra Europa i jämförelse med norra, vilket kan bero på att personer runt våra poler uppvisar en klart lägre prevalens jämförelsevis.

Incidens
Incidensen är 3–6 på 100 000 invånare/år.

Mortalitet
Patienter med PsA uppvisar en viss ökad mortalitet där dödsorsakerna dock är liknande dem i den övriga befolkningen. Hög sänka, hög inflammatorisk aktivitet, uttalade röntgenförändringar samt behov av potentierad medicinsk behandling är riskfaktorer som angetts i studier vid ett PsA-center i Canada. Detta medför att tidig diagnos och rätt behandling, som minskar den inflammatoriska aktiviteten, kan minska risken för tidig mortalitet.

Etiologi och patogenes

PsA är en sjukdom med stora variationer och sannolikt kommer forskning att visa att etiologin varierar med fenotyp. Mycket talar för att både genetiska faktorer och miljöfaktorer samverkar och troligtvis föreligger det dessutom en polygenetisk bakgrund för PsA.

Den aktuella forskningen i molekylärmedicin visar att det finns signifikanta associationer mellan lokus och respektive psoriasis/PsA, men även relationer till båda sjukdomsuttrycken. För både psoriasis och PsA föreligger associationer till HLA-Cw*06, som är den starkast associerade genen kopplad till tidig sjukdomsdebut. Kopplingar av båda psoriasis- och PsA-uttrycken finns även till IL12B- och IL23R-generna. Genome-wide associationsstudier tyder på att genetiska variationer i IL23A, TNFAIP3 och TNIP1 är kopplade enbart till PsA. Nu krävs upprepning av studierna för bekräftelse och för associationer till olika fenotyper inom PsA. HLA B27 som är starkt kopplad till spondylartriter är även associerad till PsA och förekommer framför allt hos de patienter som uppvisar axialt engagemang.

PsA är en MHC klass I driven sjukdom med ökad förekomst av CD4+ aktiverade lymfocyter som ses tillsammans med CD8+ lymfocyter i inflammerad hud och synovialvävnad. Detta medför frisättning och ökning av interleukin (IL)-1, IL-2, interferon (IFN)-γ, TNF och IL-10 i den inflammerade vävnaden.

En annan viktig mekanism vid psoriasis och PsA är neovaskulariseringen i den inflammatoriska vävnaden med ökad kärlnybildning i dermis, synovia och ledkapsel. Kända externa etiologiska faktorer som bidrar till debut av sjukdomen men även ökad sjukdomsaktivitet är stress, streptokockinfektioner och trauma mot leder.

Debutengagemang av en tidigare skadad led finns beskrivet och liknas vid Köbnerfenomenet i hud, där ökad aktivitet kan ses i skadad hud som till exempel ärrvävnad.

Klinisk bild

Psoriasisartrit är en inflammatorisk ledsjukdom som kan drabba både perifera leder eller lednära strukturer och hals- eller ländrygg. En klassifikation utifrån sjukdomsmönster gjordes av Moll och Wright 1973. Debutbilden varierar men vanligtvis ses i lika stor utsträckning mono-/oligoartrit (<5 leder engagerade) som polyartrit (>4 leder engagerade) med asymmetrisk ledbild. Det axiala engagemanget är mindre vanligt förekommande och i ännu lägre grad distalledsartrit. Det senare förekommer ofta tillsammans med någon av de övriga grupperna. Debutbilden förändras ofta över tid och uppföljning av patienten ger en mer rättvisande klassifikation (Lindqvist et al 2008).

En mycket ovanlig men allvarlig form är artritis mutilans, där patienter uppvisar uttalade destruktioner av falanger i fingrar och/eller tår med samtidig proliferation av benvävnad i den involverade leden.

En kohortstudie av nydebuterade patienter med PsA som bedömts initialt och efter två år exemplifierar följande:

  • Mono-/oligoartrit vid debut
    60 procent kvarstår som mono-/oligoartrit
    10 procent försämras till polyartrit
    23 procent är i remissionPolyartrit vid debut
  • Polyartrit vid debut
    40 procent förbättras till mono-/oligoartrit
    43 procent oförändrad sjukdomsbild
    14 procent är i remission

Patienter med PsA har inte lika uttalad morgonstelhet som RA-patienter. Vid den kliniska bedömningen av patienter finner man en inflammatorisk ledbild med ömma och svullna leder som företrädesvis engagerar samtliga leder radialt i ett finger – till exempel MCP-, PIP- och DIP-led i andra fingret – till skillnad från RA där flera leder på samma nivå engageras, till exempel flera MCP-leder.

Svullnad av en led kan vara svårbedömbart eftersom ledkapseln kan vara förtjockad. Daktylit eller korvfinger/-tå är ett typiskt kännetecken för PsA och förorsakas av ledinflammation och ett senengagemang med svullnad och smärta i hela fingret/tån. (Se bild 1 nedan) Daktylit är ett negativt prognostiskt tecken kopplad till ökad grad av leddestruktion. Tendiniter och tenosynoviter hör till den kliniska bilden. Likaså ser man ökad förekomst av entesiter, inflammation i sen- eller muskelfäste i ben, framför allt i Akillessenans liksom plantarsenans fäste. Andra fästen kan engageras i varierande grad.

Spondylartrit med engagemang huvudsakligen av sakroiliakaleder, ländrygg och halsrygg förekommer hos cirka 15–78 procent av patienterna. Den kliniska bilden är liknande som vid ankyloserande spondylit (AS) med inflammatorisk ryggsmärta i vila och efter nattsömn, med morgonstelhet >30 minuter och som förbättras av aktivitet. Förändringar i ryggen är ofta asymmetriska och kan även vara helt utan symtom. PsA-patienter med ryggengagemang har god effekt av NSAID och träning

Hudsjukdomen är vanligtvis mild, och av typen psoriasis vulgaris och i genomsnitt uppvisar patienter med PsA ett milt hudengagemang med cirka 5 procent av hudytan påverkad. Stora variationer förekommer.

Nagelförändringar är vanligare vid PsA än vid psoriasis och är oftast av typen onykolys eller onykia punktata. (Se bild 2)

Andra extraartikulära manifestationer är i enlighet med spondylartriter och man ser ibland konjunktivit, irit hos cirka 7–33 procent och aortainsufficiens hos några få procent. Studier talar för att PsA har en ökad risk för kardiovaskulär komorbiditet.

Diagnostik

Diagnosen ställs i kliniken utgående från de typiska fynd som angetts tillsammans med avsaknad av reumatoid faktor. Men i omkring 10 procent föregås hudutslagen av ledsjukdom, vilket tillsammans med att likaledes 10 procent av PsA-patienter är reumatoid faktor-positiva, har medfört att diagnosen ibland varit svår att bekräfta. Detta initierade ett arbete för förbättrad diagnostik som ledde fram till de nu allmänt accepterade klassifikationskriterierna CASPAR (ClASsfication criteria for Psoriatic ARthritis) som publicerades 2006:

Patienter med inflammation i led, ryggrad eller entes samt ≥3 poäng (pågående psoriasis ger 2 poäng, alla andra kategorier ger 1 poäng) från följande fem kategorier klassificeras som PsA:

  • Pågående psoriasis, anamnes på psoriasis eller psoriasis i släkten.
    • Pågående psoriasis definieras som psoriasis i hud eller hårbotten och som bekräftas på status vid bedömningstillfället av dermatolog eller reumatolog (2 poäng).
    • Anamnes på psoriasis definieras utifrån patientens, primärvårdsläkarens, hudläkarens, reumatologens eller annan sjukvårdspersonals angivelse om tidigare psoriasis.
    • Psoriasis i släkten definieras som psoriasis hos första- eller andragradssläktinigar till patienten enligt dennes aktuella sjukhistoria (1 poäng).
  • Typiska psoriasisnaglar med dystrofi såsom onykolys, onykia punktata och hyperkeratos som bekräftas på status vid bedömningstillfället (1 poäng). 
  • Negativt testresultat vid kontroll av reumatoid faktor (RF) enligt ELISA eller nefelometri (ej latex) i enlighet med lokala bedömningsgrunder (1 poäng).
  • Antingen pågående daktylit (korvfinger eller korvtå) definierad som svullnad av ett helt finger eller en hel tå eller anamnes på daktylit enligt reumatolog (1 poäng).
  • Röntgenologiska tecken på juxtaartikulär bennybildning som uppträder som oregelbunden förkalkning i anslutning till ledkant (ej osteofyt) vid slätröntgen av hand och fot (1 poäng).

Den kliniska undersökningen som följer anamnesen skall omfatta hud-, nagel, led- och allmänt internmedicinskt status. Analys av sänka (SR) och/eller C-reaktivt protein (CRP), RF eller anticitrullinantikroppar anti-CCP samt blodstatus bör ingå i utredningen. Röntgen bör ske initialt och som uppföljning beroende på sjukdomsbilden.

Bild av daktylit med onykolys vid psoriasisartrit.
zoom
Bild 1. Daktylit med onykolys vid psoriasisartrit. Foto: Ulla Lindqvist
Bild av monoartrit med tendinit och onykia punktata
zoom
Bild 2. Monoartrit med tendinit och onykia punktata. Foto: Ulla Lindqvist

Differentialdiagnoser

Vid PsA med polyartikulär sjukdomsbild och ett symmetriskt engagemang kan differentialdiagnosen mot RA vara svår. Om patienten uppvisar karaktäristika för PsA som daktyliter, nagelengagemang, blåröda missfärgningar över engagerade leder eller typiska röntgenförändringar kan diagnostiken underlättas.

Likaså föreligger en samsjuklighet med övriga diagnoser inom gruppen spondylartrit. AS utvecklar symmetriska rygg- och sakroiliakaförändringar av progressiv typ medan röntgenförändringarna vid PsA vanligtvis är asymmetriska, sällan grad 4 med ankylos och generellt har patienter med PsA bättre rörlighet i ryggen.

Vid debuten och vid skov av mono-/oligoartrit kan sjukdomsbilden ibland likna akut artrit (se: Reaktiv artrit, Pyrofosfatartrit, Septisk artrit) eller giktartrit, men det är sällan ett stort problem att skilja diagnoserna åt. Undantagsvis kan patienter med uttalad hudpsoriasis ha högt urat i serum men de saknar ljusbrytande kristaller i ledväskan.

Vid engagemang av PIP- och DIP-leder är osteoartros en viktig differentialdiagnos att beakta och röntgen ger ofta besked.

Behandling

Patienter med nydebuterad sjukdom skall erbjudas besök på tidig artritmottagning där kontakt med sjukgymnast/arbetsterapeut och kurator vid behov skall ingå. Patienterna behöver tidigt informeras om behovet av träning och fysisk aktivitet.

Vid icke erosiv mono-/oligoartrit behandlas patienterna i första hand med NSAID och vid behov lokala steroider.

Vid erosiv sjukdom, polyartritsjukdom eller vid dålig kontroll med NSAID skall DMARD rekommenderas. Behandlingsrekommendationer är bara delvis underbyggda av evidensbaserade studier men rekommendationer finns angivna via Svensk reumatologisk förening.

Vanligtvis påbörjas behandlingen med 10 mg methotrexate i upptrappande dos till 15–20 mg (6–8 tabletter) per vecka. Patienten följs upp regelbundet enligt FASS-rekommendationer. Folacin 5 mg tillförs två gånger per vecka för att reducera biverkningsfrekvensen. Vid illamående kan methotrexate i injektionsform prövas.

Vid axial sjukdom och/eller samtidigt perifera artriter kan sulfasalazine (Salazopyrin EN®) rekommenderas i en dos på 1000 mg två gånger dagligen. Vid illamående genomförs en dosreduktion till 500 mg två gånger dagligen. Vanligtvis uppkommer illamående hos patienter med långsam acetyleringsförmåga.

Cyklosporin (Sandimmun Neural®) har dokumenterad effekt på både hud och leder även om de kliniska studierna är små. Läkemedlet uppvisar dock toxicitet och bör användas med försiktighet.

Biologiska läkemedel som anti-TNF skall användas vid hög inflammatorisk aktivitet där behandlingsförsök med metothrexate inte medfört god behandlingseffekt och patienten har kvarvarande hög sjukdomsaktivitet. Behandling och uppföljning bör ske i enlighet med Svensk reumatologisk förenings riktlinjer och patienterna följs upp i register.

Prognos

Psoriasisartrit anses av många vara en mild artritsjukdom, men kohortstudier har visat att cirka 40 procent av patienter med etablerad sjukdom uppvisar röntgenologiska förändringar. Vid två års uppföljning av ett nydebuterat patientmaterial med PsA hade 31 procent av patienterna röntgenologiska förändringar förenliga med PsA. Vid jämförelse med tidig RA i samma studie uppvisade patienter med PsA och polyartrit likvärdig klinisk bild med svullna och ömma leder som RA, men angav mer smärta och total sjukdomsaktivitet.

Identifierade negativa prognostiska faktor är polyartritsjukdom, tidigt potentierad medicinsk behandling samt daktylit. Låg SR verkar protektivt. 30 procent av patienter med mono-/oligoartrit var helt i remission efter två års sjukdom.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Patienter med PsA bör tas om hand och behandlas ur ett helhetsperspektiv där fokus för behandling skall ligga inom det område av inflammation som så kräver. Vissa patienter har behov av att behandlas och följas upp av både reumatolog och dermatolog. Optimalt är ett nära samarbete läkare emellan.

Vidare information

Psoriasisartrit på eMedicine

ICD-10

M07.0 L40.5 - Psoriatisk artrit i distal interfalangealled
M07.1 L40.5 - Arthritis mutilans
M07.2 L40.5 - Psoriasis med spondylit
M07.3 L40.5 - Psoriasis med andra och icke specificerade artropatier

Referenser

Gladman DD Psoriatic arthritis. Dermatologic Therapy 2009;22:40-55

Lindqvist U, Alenius G-M. Psoriasisartrit In Reumatologi. Ed Studentlitteratur 2011: 153-62

Lindqvist U, Alenius G-M, Husmark T, Theander E, Holmström G. For the Psoriatic Arthritis Group of the Swedish Society for Rheumatology. The Swedish early psoriatic arthritis register: two-year follow up. A comparison with early rheumatoid

  • avatar
  • Författare: Ulla Lindqvist, Docent
    Överläkare reumatologi, Akademiska sjukhuset

  • avatar
  • Granskare: Info saknas, Medicine doktor

Uppdaterad: mars 17, 2014

  • Tipsa andra

Diskussionerna är öppna för inloggade medlemmar

Logga in


Är du läkare eller läkarstuderande (termin 5 eller senare)?
Bli medlem och få tillgång till alla delar av NetdoktorPro. Klicka här »