Allergi som systemisk sjukdom

Basfakta

Definition

• Man skiljer mellan allergiska reaktioner och reaktioner mot infektioner, autoimmunitet och toxiska ämnen.
• Överkänslighet är en övergripande term medan med allergi avses kliniska reaktioner där en immunologisk mekanism finns dokumenterad eller är starkt medverkande.¹
• Överkänslighet (på engelska hypersensitivity):
  • Används som överordnat begrepp för en rad olika tillstånd som kan framkalla symtom eller sjukdomsbilder från olika organ
  • Överkänslighet är en vanligen kraftig och snabbt insättande reaktion i slemhinnor, hud och inre organ av ämnen som inte ger någon reaktion hos friska personer
  • Överkänslighet bör skiljas från hyperreaktivitet (lättretbarhet) som är en förstärkt normal reaktion på ett stimulus
  • Överkänsligheten beror på:
    • Allergisk överkänslighet – en specifik immunologisk reaktion
    • Icke-allergisk överkänslighet – en icke-immunologisk reaktion
  • Allergiska överkänslighetssjukdomar kan delas in ytterligare i:
    • IgE-medierad allergi
    • Icke IgE-medierad allergi
• Atopi:
  • Atopi är en individuell eller familjär tendens till att producera IgE-antikroppar som svar på små doser av allergener, vanligtvis proteiner, och risk att utveckla symtom som astma, rinokonjunktivit eller eksem
• Sensibilisering för insektsgift:²
  • Detta sker efter insektsstick då relativt stora mängder allergen tillförs till kroppen som injektion
  • Det kan vara orsaken till att icke-allergiska personer kan sensibiliseras och att insektsgiftallergi är lika vanligt bland allergiker som bland icke-allergiker

IgE-allergisk överkänslighet

• Symtomatisk sensibilisering:
  • Hos cirka hälften av alla patienter med överkänslighet kan man påvisa en immunologisk sensibilisering, där den förändrade reaktionsförmågan beror på specifikt reagerande IgE-antikroppar och T-celler. Vid icke IgE-förmedlad allergi, till exempel allergiskt kontakteksem, finns det andra immunologiska mekanismer
  • IgE/mastcellernas reaktion på allergen är orsaken till överkänsligheten och dess sjukdomsutveckling
• Asymtomatisk sensibilisering:
  • IgE-allergisk sensibilisering kan också påvisas hos personer utan överkänslighetssjukdom, vilket kallas asymtomatisk sensibilisering
  • De här personerna kan antas ha en förhöjd risk för allergisk överkänslighetssjukdom³
  • Asymtomatisk sensibilisering kan också ses hos personer som har växt ifrån sin allergi. Överkänslighetssjukdomen har då blivit bättre, men den allergiska sensibiliseringen kan bestå i många år framöver på grund av det immunologiska minnet

Icke-allergisk överkänslighet

• Den andra typen av överkänslighetsreaktioner har inte någon påvisbar specifik immunologisk etiologi.
• Det går inte att påvisa antikroppar, T-celler eller annan specifik immunologisk reaktivitet.
• Överkänsligheten utlöses då antagligen av en reaktion utanför det specifika immunsystemet.
• Bortsett från den här avgörande skillnaden i orsak och aktiveringsfas liknar de i hög grad de IgE-allergiska överkänslighetsreaktionerna i vävnader och organ och har i stort sett identisk sjukdomsutveckling.
• De kliniska manifestationerna från de olika organsystemen är också i stort sett identiska, oavsett om det rör sig om allergisk sjukdom eller icke-immunologisk överkänslighet.
• En rad olika kliniskt relevanta skillnader mellan de två huvudformerna av överkänslighetssjukdomar finns dock när det gäller förekomst, åldersfördelning, ärftlighet, symtom och prognos.

Sjukdomar och sjukdomstillstånd

• Luftvägssjukdomar:
  • Allergisk eller icke-allergisk astma
  • Allergisk eller icke-allergisk rinokonjunktivit
• Födoämnesöverkänslighet:
  • Födoämnesallergi eller icke-allergisk födoämnesöverkänslighet
• Läkemedelsöverkänslighet:
  • Allergisk eller icke-allergisk orsak till reaktionen
• Insektsallergi:
  • Allergisk eller icke-allergisk orsak till reaktionen
• Urtikaria och angioödem:
  • Allergisk eller icke-allergisk orsak till reaktionen
• Anafylaxi:
  • Allergisk eller icke-allergisk orsak till reaktionen

Allergi som systemisk sjukdom

• IgE-allergisk överkänslighet beror på en immunologisk reaktion.
• Sambandet mellan symtom från näsa och lungor (united airways) är väl beskrivet.⁴
• Uppfattningen att allergi bara är en lokal reaktion stämmer inte med resultat från nyare studier.⁵
• En betydande andel av rinitpatienterna har minimala varaktiga inflammatoriska förändringar i de nedre luftvägarna efter att de har utsatts för allergen.⁶
• Symtomen från de nedre luftvägarna besvärar sällan patienterna och inflammationen märks inte och behandlas inte alls, eller så behandlas den inte tillräckligt.

Lokal provokation och systemisk reaktion

• Inom loppet av 30 minuter leder en provokation i näsan till en ökad hyperaktivitet i bronkerna mätt med till exempel en metakolinprovokation.⁷
• På samma sätt leder en provokation med allergen i näsan till en nedsatt lungfunktion efter sex timmar (senreaktion).
• Resultaten från flera studier tyder på att behandling av nässymtomen hos patienter med samtidig allergenutlöst rinit och astma är av avgörande betydelse för astmasjukdomens allvarlighetsgrad.⁸
• Förklaringen kan vara att nässlemhinnans skyddande roll för resten av luftvägarna påverkas och att detta leder till reflexbetingade förändringar i bronkernas muskelspänning. En alternativ förklaring är att den inflammatoriska reaktionen i nässlemhinnan också påverkar slemhinnan i lungorna via immunkompetenta celler eller inflammatoriska mediatorer.
• Vid bronkbiopsi efter provokation i näsan kan man påvisa en uppreglering av adhesionsmolekyler och eosinofili i bronkendotelet som uttryck för en inflammatorisk reaktion.
• Man har också funnit inflammatoriska förändringar i nässlemhinnan efter allergenprovokation via bronkoskop.

Orsaker?

• Förklaringen till att en lokal allergisk reaktion sprider sig systemiskt kan vara att allergenet tas upp och förs ut i det systemiska kretsloppet.
• En annan möjlighet är att den akuta allergiska reaktionen leder till en lokal frisättning av olika färdigbildade och av nybildade mediatorer som ger de allergiska symtomen. Det kan också bero på att olika immunkompetenta celler aktiveras och påverkar benmärgen och andra organ via den systemiska cirkulationen. I dessa organ frisätts då cytokiner och kemokiner som kan dra till sig ännu fler inflammatoriska celler.⁹
• En annan möjlig mekanism är att dendritiska celler tar upp allergenet, presenterar det för T-celler i de regionala lymfkörtlarna. T-cellerna aktiveras där och vandrar ut, dels till den vävnad där den ursprungliga reaktionen ägde rum, dels till andra vävnader där en inflammatorisk reaktion startar.
• Benmärgen spelar en central roll i den systemiska spridningen av den lokala allergiska reaktionen genom cytokiner som frisätts från T-celler och efterföljande tillväxt och utmognad av eosinofiler och mastceller.¹⁰
• Förklaringen till den här cirkulationen av immunkompetenta celler är antagligen ett selektivt uttryck av adhesionsmolekyler på endotelet i olika organ, vilket innebär att det är just i dessa organ som fjärreaktionen sker.¹¹

Behandlingsmässiga möjligheter

• Nya kunskaper om den allergiska inflammationen har skapat en grund för ytterligare undersökningar av för- och nackdelar med olika interventionsstrategier och för utvecklingen av nya, effektiva och säkra behandlingsprinciper.
• Trots att de initiala symtomen av en allergisk reaktion i slemhinnan är lokala finns det stöd för att den också omfattar en systemisk komponent, som kan leda till inflammatoriska förändringar långt från det ursprungliga organet.
• Begränsningen i den vanliga lokala medicinska behandlingen av exempelvis hösnuva är att behandlingen med viss framgång kan lindra nässymtomen, men den har bara måttlig effekt på de systemiska symtomen.
• Minimala inflammatoriska effekter på andra slemhinnor kan vara orsaken till att allergisk rinit är en riskfaktor för senare utveckling av astma⁴ eftersom slemhinnans naturliga motståndskraft är reducerad.
• Om man ser allergi som en systemisk sjukdom och inte bara som en ofarlig lokal sjukdom får det betydande behandlingsmässiga konsekvenser.
• I den framtida behandlingen av allergi bör man därför satsa på systemisk behandling och som en naturlig konsekvens bör en inflammatorisk sjukdom behandlas antiinflammatoriskt.
• I det ljuset kan man överväga sjukdomsmodifierande intervention i de fundamentala immunologiska felfunktionerna som styr de allergiska sjukdomarna.
• Symtomdämpande behandling kan vara kliniskt effektiv men botar inte grundorsaken till sjukdomen och påverkar inte heller prognosen.

När remittera?

Checklista vid remittering