Allergisk rinit

Indelning

Överkänslighetsreaktioner kan indelas i allergiska, det vill säga immunologiska, reaktioner, och icke allergiska reaktioner. Enligt det internationella konsensusdokumentet ARIA används benämningarna säsongsbunden allergisk rinit och perenn allergisk rinit (med besvär året runt).

Bakgrund och epidemiologi

Det är ovanligt med allergisk rinit hos barn före skolåldern, men prevalensen förefaller att öka i denna grupp. Hos barn och tonåringar stiger förekomsten med åldern. Flera studier i Sverige har visat en prevalens hos barn i skolåldern som varierar mellan 5 och 30 procent och hos vuxna mellan 5 och 20 procent.

Det finns en nära koppling mellan allergisk rinit och astma och även mellan icke allergisk rinit och astma. Epidemiologiska studier har visat att upp till 85 procent av vuxna med astma även har allergisk rinit och att 20-40 procent av vuxna med allergisk rinit även har astma.      

Etiologi och patogenes

Allergisk rinit, liksom även icke allergisk rinit, har ökat under de senaste decennierna. Orsaken är inte helt klar, men man har bland annat kopplat det till västerländsk livsstil med mer vistelse inomhus, partiklar från biltrafiken, mindre kontakt med endotoxiner i till exempel landsbygdsmiljö och mindre antal infektioner i barndomen, bland annat på grund av färre syskon. Många med allergisk rinit har samtidigt även en allergisk konjunktivit.

Orsaken till de allergiska reaktionerna är att kroppen bildar specifika immunglobuliner, IgE, som riktas mot bland annat pollen, pälsdjursepitel och avföring från kvalster. Det finns ett betydande ärftligt inslag, men sjukdomsbilden kan variera mellan olika släktmedlemmar. Rökning hos föräldrarna ökar också risken för att barnen ska bli allergiska.

Vanliga allergen vid säsongsbunden rinit är pollen från lövträd, gräs och gråbo. Vid åretruntbesvär av allergisk orsak är de vanligaste allergenen husdammskvalster och pälsdjur, mer ovanligt är förrådskvalster och mögel. Ett allergen, som kanske kommer att öka med varmare klimat, är pollen från den nordamerikanska gråbosläktingen malörtsambrosia (ragweed), som blommar under sensommar och höst. Den finns redan etablerad i mellersta Europa och kan ge kraftiga besvär.

Många får allergiska besvär under pollensäsongen. Lövträden kan börja blomma redan i slutet av vintern och fortsätta fram till början av sommaren. Redan då har gräsen börjat blomma och fortsätter hela sommaren. Gråbo är ett ogräs som blommar från mitten av juli till början av hösten. Patienter med besvär året runt kan ha en allergi mot pälsdjur eller kvalster, men det kan också orsakas av icke allergisk rinit, som beror på en ökad känslighet i slemhinnan för retande ämnen.

De icke allergiska formerna av rinit beror bland annat på en ospecifik hyperreaktivitet mot olika fysikaliska och kemiska stimuli, till exempel damm, starka dofter och rök.

Klinisk bild av allergisk rinit

Typiska symtom är nästäppa, rinnsnuva, klåda och nysningar. Det är också vanligt med samtidiga besvär från ögonen och många med allergisk rinit har även astma. Vid pollensnuva är besvären säsongsbundna och patienterna har ofta även en betydande trötthet. Hos många med allergisk rinit är livskvaliteten påtagligt försämrad och kliniska undersökningar har påvisat sämre resultat för studerande med allergisk rinit.

 

Den allergiska riniten kan pågå året runt, till exempel vid allergi mot pälsdjur och husdammskvalster. Vid kroniska besvär med nästäppa och rinnsnuva kan det vara svårt att skilja mellan allergisk och icke allergisk orsak.

Många med pollenbesvär, särskilt vid lövträdsallergi, kan reagera med klåda och stickningar i munnen när de äter frukter, nötter, jordnötter och rotfrukter, vilket brukar kallas oralt allergiskt syndrom (OAS).

Diagnostik

Anamnesen är det viktigaste för att ställa diagnos, vilket sedan kan bekräftas med olika tester. Viktiga frågor i anamnesen är årstidsvariation, kontakt med djur, ärftlighet, yrkesrelaterade besvär, eksem och astma samt reaktioner på frukter och nötter. För att utesluta infektioner eller anatomiska hinder som polyper, tumör eller främmande kropp bör de yttre näsgångarna inspekteras. Använd ett vanligt otoskop, undersök direkt och sedan 15 minuter efter avsvällande nässpray.

Med hudpricktest kan förekomsten av allergenspecifikt IgE (sensibilisering) påvisas. Ett alternativ är serologiska prov för specifikt IgE till exempel ImmunoCAP Specific IgE. Ett allmänt screeningprov är ImmunoCAP Phadiatop, som mäter specifikt IgE mot en blandning av åtta luftburna allergen från pollen, pälsdjur, kvalster och mögel. Ett positivt svar visar att det finns en sensibilisering mot något eller några av dessa allergen. ImmunoCAP Rapid är en analysplatta med tio olika allergen, där en droppe blod från patienten analyseras efter 20 minuter. Häst saknas i testet, däremot finns ett par pollen från medelhavsområdet, olivpollen och väggört, samt kackerlacka. Brytvärdet ligger högre än motsvarande för specifikt IgE och testet går inte att kvantifiera. Nivån av total-IgE är relaterat till allergisk sensibilisering, men test på detta är kliniskt mindre användbart, eftersom nivån även är ospecifikt förhöjt vid bland annat eksem, hos rökare, vid hiv-infektion och andra virusinfektioner, parasitinfektioner, efter organtransplantation och vid hjärtinfarkt.

Det är viktigt att betona att testerna i sig inte säger något om patienten har kliniska symtom, utan endast att patienten är sensibiliserad. Sensibiliseringen har en markant korsreaktivitet, dels inom lövträdsgruppen och dels inom gräsgruppen. Testerna ska alltid tas med utgångspunkt från kliniska symtom och vara riktade mot en bestämd frågeställning.

Differentialdiagnoser

Vid besvär året runt kan allergisk rinit och icke allergisk rinit vara svåra att skilja ifrån varandra. Om det har betydelse för behandlingen kan patienten få genomgå en allergiutredning, till exempel vid kliniska symtom vid förekomst av pälsdjur i hemmet, om den insatta behandlingen har haft otillräcklig effekt eller om det är aktuellt med allergen immunterapi/AIT (allergivaccination).

Symtomen vid en persisterande rinit och en långdragen övre luftvägsinfektion kan påminna om varandra.

Vid ensidiga besvär av nästäppa är det extra viktigt att inspektera näsan för att utesluta bland annat näspolyper, lokala förträngningar, främmande kropp och tumörer.

Det är mycket vanligt att gravida får en besvärande nästäppa, minst 20 procent kan drabbas av en nästäppa som varar mer än sex veckor.

Behandling

Sanering av närmiljön kan bidra till att symtomen försvinner eller avsevärt lindras. Vid specifik sanering är syftet att ta bort det som patienten är allergisk mot, till exempel husdjuret vid pälsdjursallergi. Vid ospecifik sanering avlägsnas sådana ämnen som ger en kraftig irritation hos patienten.

Antihistamintabletter

Vid lindriga besvär av allergisk rinit har icke sederande perorala antihistaminer god effekt. Det viktigt att instruera patienten att ta tabletterna varje dag.

Nässprayer

Näskortisonsprayer har en mycket god effekt på rinitsymtom vid pollenallergi och räcker ibland som enda behandling. Det är viktigt att ge en god instruktion till patienten om sprayningstekniken, det vill säga att spraya med höger hand till vänster näsborre och med vänster hand till höger näsborre. Rätt teknik brukar minska de lokala biverkningarna med sveda och näsblod.

Behandling med nässpray som innehåller både kortison och antihistamin kan övervägas, vid medelsvår till svår allergisk rinit, om vanlig näskortisonspray inte har haft tillräckligt god effekt.

Nässprayer med natriumdikromoglikat och antihistaminer har ett begränsat värde och kan inte förväntas ge ytterligare utöver vad peroralt antihistamin ger. Vid utpräglad rinnsnuva vid åretruntbesvär kan en del patienter uppleva en god effekt av nässpray med antikolinergika.

Nässköljning

Många har nytta av nässköljning som tas antingen som färdigblandade näsduschar med koksalt eller en mikroemulsion med fett. Enklast är att använda vanligt ljummet kranvatten med tillsats av koksalt (½ liter kranvatten och en tesked vanligt bordssalt) med särskilda nässköljare.

Systemiskt kortison

Vid mycket svåra fall av pollenallergi kan det bli aktuellt med systemiskt kortison. Ge inte injektioner med depåkortison, eftersom allergireaktionerna varierar i tid och svårighetsgrad, vilket gör depåkortisonet till en oflexibel behandling. Det finns också ökad risk för diabetes och osteoporos. Riktad terapi i form av kortisontabletter är ett bättre alternativ och ofta uppskattat av patienterna. Riktlinjen är att inte ge mer medicin än nödvändigt. Om patienterna har haft så pass svåra besvär att de behöver behandling med systemiskt kortison, bör de erbjudas allergen immunterapi/AIT (allergivaccination).

Förslag till kortisonschema Prednisolon 5 mg eller Betametason (Betapred) 0,5 mg:

• Vid medelsvår allergi: 1–2 tabletter på morgonen i 1–4 dagar.
• Vid svår allergi: 5 tabletter på morgonen i 5 dagar. Eventuellt 1 tablett dagligen i ytterligare 1–2 veckor.

Antileukotrien/montelukast

Hos astmatiska patienter med säsongsbunden allergisk rinit, där montelukast är indicerat för astman, kan montelukast även ge symtomatisk lindring av den allergiska riniten.

Näsdroppar/adrenergika

Sedan avsvällande adrenerga näsdroppar har blivit receptfria och även kan köpas i vanliga butiker, har överkonsumtion av dessa blivit mycket vanligare. Patienterna utvecklar en rhinitis medicamentosa med en tilltagande känsla av nästäppa, som kräver en allt mer frekvent användning av de avsvällande näsdropparna.

Förklara mekanismen för patienten och sätt ut de adrenerga näsdropparna. Låt patienten ta näskortisonspray i polypdos, det vill säga två puffar i vardera näsborren morgon och kväll i 4–6 veckor. Komplettera gärna med nässköljning dagligen. Ibland måste man även ge en kur med peroralt kortison. En vanlig rekommendation är Prednisolon 30 mg/dag i en vecka, sedan 20 mg/dag i en vecka och sedan 10 mg/dag i ytterligare en vecka. Behandla bakomliggande problem och gör allergiutredning. Senare kan även slemhinnereducerande kirurgi bli aktuell. Ta alltid tillbaka patienten efter några veckor för uppföljning och personligt stöd.

Allergen immunterapi/AIT

Patienter som trots intensiv konventionell behandling har kvar kraftiga besvär eller som har haft så pass svåra besvär att de har fått behandling med systemiskt kortison bör erbjudas allergen immunterapi/AIT (allergivaccination). Den hittills vanliga metoden är att ge subkutana injektioner i överarmen under 3–4 år av allergispecialister eller andra läkare med erfarenhet av behandlingen. Dokumentationen för AIT är mycket god och behandlingen är den enda som effektivt kan påverka den uttalade tröttheten vid pollenallergi. Sannolikt kan AIT även skydda mot senare utveckling av astma. AIT kan utföras vid pollenallergi, ibland även vid pälsdjursallergi, till exempel vid besvär vid indirekt exponering. Kontraindikationer är bland annat om patienten är pälsdjursallergisk och har egna husdjur, dåligt inställd astma, reumatisk sjukdom, malignitet eller kronisk infektion. Vid graviditet behöver inte behandlingen med AIT avbrytas, men startas inte under pågående graviditet.

Ett alternativ vid gräsallergi och kvalsterallergi är AIT i form av sublinguala tabletter. Behandlingen bör huvudsakligen skötas inom specialistvård av läkare med god erfarenhet av behandling av allergiska sjukdomar. Behandlingen kan ges från fem års ålder vid gräsallergi och från 12 års ålder vid kvalsterallergi. Första tabletten ges på mottagningen av läkare, patienten fortsätter sedan behandlingen hemma med att ta en tablett dagligen i tre år. Effekten är lika god som vid injektionsbehandlingen. Inom de närmaste åren kommer motsvarande tablettbehandling för allergi mot björk, sannolikt senare mot katt.

Flera pågående kliniska studier utvärderar en ny behandlingsmetod med injektion av allergenet direkt i en lymfkörtel i ljumsken vid tre tillfällen under ett par månader. Om de preliminära resultaten står sig kan det innebära att fler patienter kan få möjlighet till behandling med AIT.

Prognos

Symtomen vid allergisk rinit kan avta med tiden, det gäller framförallt om besvären har börjat i tidig ålder och vid pollenallergi. Hos en del patienter kan den säsongsbundna allergiska riniten övergå i besvär året runt. Det finns också en ökad risk hos patienter med allergisk rinit att utveckla astma.

Komplikationer

Obehandlad allergisk rinit kan ge sömnstörningar, dagtrötthet, nedsatt intellektuell prestationsförmåga, nedsatt luktsinne, hörselpåverkan och minskad livskvalitet. Den allergiska riniten kan bidra till akut och kronisk sinuit, otitis media, sömnapné, astmaförsämring och i sällsynta fall hos barn en störd kraniofacial utveckling. Den vanliga uppfattningen att patienter med allergisk rinit lättare får luftvägsinfektioner har inte säkert kunnat verifieras i kliniska undersökningar. Behandling med sederande antihistaminer ska helt undvikas, eftersom de medför risker vid bilkörning eller i arbetssituationer som kräver skärpt uppmärksamhet

Särskilda råd

Graviditet och amning

Det är viktigt att även gravida och ammande kvinnor får en bra och effektiv behandling av den allergiska riniten och får god information om säkerheten hos moderna mediciner. Näskortisonsprayer är den effektivaste behandlingen vid rinosinuit och kan rekommenderas med stöd av data från användningen av inhalationskortison vid astma under graviditet och amning. För andra generationens antihistaminer finns tillfredställande säkerhetsdata publicerade för loratadin och cetirizin, som därför kan användas under graviditet. Möjligen kan cetirizin ge sedering hos det ammade barnet. Desloratadin, som är en metabolit till loratadin, kan också rekommenderas under graviditet och amning. Användningen under graviditet av klemastin, som är ett första generationens antihistamin, har tidigare rekommenderats, bland annat i FASS. Det saknas dock stöd i litteraturen för att klemastin skulle ha en bättre säkerhetsprofil än loratadin och cetirizin. Klemastin ger också upphov till stark sedering. Det ska därför helt undvikas. Näsdroppar som oximetazolin innebär sannolikt ingen ökad risk för graviditeten, men bör undvikas eftersom det finns betydande risk för rekylsvullnad. Flera studier tyder på att man ska undvika perorala avsvällande läkemedel under första trimestern.

Vidare information

Allergicentrum Stockholm. En hemsida i samarbete i nätverk om astma och allergi inom Stockholms läns landsting mellan primärvård och specialistvård för lung/allergi barn och vuxen, öron-näsa-hals och hud samt Centrum för allergiforskning (Cfa) inom Karolinska Institutet.

ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). En ideell internationell organisation (NGO) i samarbete med WHO.

KAAK Kunskapscentrum för allergi, astma och KOL. En del av sakkunnigorganisationen i Region Skåne.

VISS, Stockholms läns landsting. En hemsida med medicinsk och administrativ information, i första hand med fokus på samverkan mellan olika vårdnivåer inom primärvården i Stockholmsregionen.

ICD-10

J30.1 - Allergisk rinit orsakad av pollen

J30.2 - Annan säsongsbunden allergisk rinit

J30.3 - Annan allergisk rinit

J30.3A - Rinit, allergisk, icke säsongsbunden, orsakad av pälsdjur

J30.3B - Rinit, allergisk, icke säsongsbunden, orsakad av kvalster

J30.3W - Rinit, allergisk, icke säsongsbunden, orsakad av andra agens

J30.4 - Allergisk rinit, ospecificerad

Referenser

1. Aasbjerg K, Torp-Pedersen C, Vaag A, Backer V. Treating allergic rhinitis with depot-steroid injections increase risk of osteoporosis and diabetes. Respir Med. 2013;107:1852-58.
2. Bjermer L. Gottberg L, Werner S (red). .Astma och allergi – handbok vid graviditet och amning. Astma och allergiförbundet. 2009.
3. Brożek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017;140:950-8.
4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63(suppl 86):8-160.
5. Davidsson Å. Uppdaterade ARIA-riktlinjer för behandling av allergisk rinit. Allergi praksis. 2018;1:48-51.
6. Holmström M. Överförbrukning av adrenerga näsdroppar – dags för ett varningsrop igen! Läkartidningen 2007;104:612
7. Holmström M, Davidsson Å, Hellgren J. Allergisk rinit drabbar en tredjedel av befolkningen. Läkartidningen. 2016 5;113. pii: DSAS
8. Läkemedelsbehandling vid astma. Information från Läkemedelsverket 2015;3:32 (Behandling av allergisk rinit).
9. Nihlén U, Greiff L, Montnémery P, Löfdahl CG, Johannisson A, Persson C, Andersson M. Incidence and remission of self-reported allergic rhinitis symptoms in adults. Allergy. 2006;61:1299-304
10. Olsson P, Berglind N, Bellander T, Stjärne P. Prevalence of self-reported allergic and non-allergic rhinitis symptoms in Stockholm: relation to age, gender, olfactory sense and smoking. Acta Otolaryngol. 2003;123:75-80