Förebygga allergier

Basfakta

Definition

• Allergiska besvär är ett ökande problem och därför är det aktuellt att försöka identifiera riskpatienter och kunna vägleda till vad som kan förbättra prognosen.
• Primär profylax:
  • Syftet med primär profylax är att hindra utveckling av allergisk sjukdom hos friska personer
• Sekundär profylax:
  • Sekundär profylax riktar sig mot personer som har en allergisk sjukdom med syftet att förebygga symtomen och ytterligare progression
• Tertiär profylax:
  • Tertiär profylax riktar sig mot personer där syftet är att undvika progression och förvärring
• Detta dokument kommer nedan beröra olika allergier och olika faktorers inverkan på dessa.

Förekomst och allmänt om allergier

• Allergiska föräldrar får oftare allergiska barn.¹
• Symtomen på en allergisk sjukdom förändras med åldern.
• Runt 9 % av barn på global nivå har astma, med en variation på 1–30 % och prevalensen är klart högre i västerländer.¹
• Gällande matallergier ses siffror mellan 3–35 % hos barn.¹
• En tidig sensitisering eller allergi mot mat ger risk för senare utveckling av astma eller atopiskt eksem.¹
• Astma är också en riskfaktor för kraftigare respons på matallergier.
• Allergier kan delas upp i IgE-medierad allergi och icke-IgE-medierad allergi.
• Det finns ett tydligt samband mellan IgE-svar och utveckling av astma.²
• Man kan bli av med sin allergi, men bevara överkänslighetssymtomen.
• Senare i livet behöver överkänslighetssymtomen inte längre ha någon relation till den specifika allergin.

Etiologi och patogenes

• Sensibilisering:
  • Sensibilisering, det vill säga ett IgE-svar, kan föregå utvecklingen av allergisk sjukdom, men också vara ett normalt och ofta helt harmlöst och övergående fenomen, särskilt tidigt i barndomen
  • Många barn är sensibiliserade utan att det har någon betydelse:³
    • En svensk studie såg att 51 % av alla barn upp till 16 år var sensibiliserade, men att 23 % av dessa utvecklade inga symtom
  • De första levnadsmånaderna verkar vara en särskilt sårbar period och man har sett att sensibilisering har en positiv korrelation till graden av allergenexponering
  • Sammantaget kan man säga att sensibilisering inte måste leda till allergi, men måste ha skett för att en allergi ska utvecklas
• Utveckling av allergiska sjukdomar och uppkomsten av sjukdomsmanifestationer:
  • Utvecklingen beror på en komplex interaktion mellan genetiska faktorer och flertalet miljöfaktorer som till exempel:
    • Tidig exponering för främmande födoämnesproteiner
    • Inhalationsallergener och ospecifika adjuverande faktorer som till exempel tobaksrök, luftföroreningar, infektioner/mikroflora
    • Kanske även vissa kostfaktorer

Predisponerande faktorer 

• Sensibilisering, särskilt om den sker tidigt:
  • Mot födoämnesallergener i synnerhet, men även inhalationsallergener:
    • Exponering för inomhusallergener, särskilt husdammskvalster, är en riskfaktor för sensibilisering och senare utveckling av astma 
    • Gäller särskilt hos personer med familjär predisposition för allergisk sjukdom och hos barn med tidiga allergiska manifestationer
    • Köttallergi, som är tämligen ovanligt, sker genom sensibilisering av en kolhydrat (alfa-gal) genom kontakt från fästingbett
• Tidig utveckling av böjveckseksem/atopisk dermatit och födoämnesallergi är riskfaktorer för annan allergiutveckling.
• Atopisk predisposition:
  • Ger en dokumenterad ökad risk för utveckling av allergisk sjukdom

Primär profylax

Kostintervention

Amning

• Atopiskt eksem:
  • Tidigare kunskapsläge har pekat mot att helamning minskar risken för atopiskt eksem. Numera pekar rådande kunskapsläge åt att helamning i 3–4 månader kan ge minskad förekomst av eksem, men att effekten endast varar upp till 2 års ålder^4-5
  • Det finns inget underlag för speciella dieter för en ammande mamma ger skydd mot atopiskt eksem hos barnet
  • Det finns indikationer på att amning ger mer besvär hos ett atopiskt barn⁶
• Astma:
  • Amning verkar ha en beskyddande effekt mot astma hos de allra flesta barn, särskilt de två första levnadsåren⁷
  • Studierna är av stor heterogenicitet och många undersöker begreppet "wheezing". Alla bebisar med väsande andning utvecklar inte astma senare i livet⁴
  • Vissa studier tyder på att barn med störst risk för astma (atopiker med astmatiska mödrar) inte får skydd av amning⁸
• Celiaki:
  • Begränsat evidensläge⁹
  • Amning vid introduktion av gluten verkar inte ge något skydd¹⁰
• Matallegier generellt:
  • Spretande kunskapsläge med studier som pekar både åt skydd och försämring vid amning^4,11 

Tidig introduktion

• Livsmedelsverket och Barnläkarföreningens delförening för allergi och lungmedicin har efter genomgång av forskningen fastslagit:¹²
  • Det finns inte belägg för att rekommendera tidig introduktion av allergener såsom jordnötter, ägg, fisk och mjölk för att minska förekomsten av allergi senare
  • Dock verkar inte risken öka av tidig introduktion, inte heller för barn med predisposition, och med tanke på att dessa livsmedel är en bra näringskälla bör man inte rekommendera avhållsamhet heller 
• Jordnötsallergi:
  • En studie visade god förebyggande effekt av regelbunden jordnötsexponering hos barn med förhöjd risk för jordnötsallergi:^4,13
    • Hos barnen med positivt pricktest vid studiestart (4–11 månaders ålder) blev 10 % diagnostiserade med jordnötsallergi vid 5 års ålder i exponeringsgruppen, jämfört med 35 % i gruppen som undvek jordnötter
    • Hos barnen med negativt pricktest var talen 1,9 % i den exponerade gruppen och 13,7 % i gruppen som undvek jordnötter
    • Att undvika jordnötter efter 5 års ålder ledde inte till någon ökad förekomst av allergi fram till 6 års ålder:¹⁴
      • Det vill säga den positiva effekten av exponeringen håller i sig efter ett års undvikande
    • En översiktsstudie fann starkt stöd från flera RCT:er att rekommendera tidig (4–11 månaders ålder) introduktion av jordnötsprotein i kosten till barn med ökad risk att utveckla jordnötsallergi¹⁵
• Komjölksallergi:
  • Resultaten är spretande rörande huruvida tidig introduktion av komjölksprotein har skyddande effekt mot senare allergi mot komjölk
  • Tidig introduktion verkar iallafall inte öka risken^16-17 
• Celiaki:
  • Evidensläget är begränsat och tydliga rekommendationer är svåra att ge⁹
  • Tidig introduktion till gluten verkar kunna minska risken för sensibilisering och framtida celiaki^8,10,18

Modersmjölkersättning

• En stor systematisk översikt fann inga hållpunkter för att hydrolyserad ersättning till barn med hög risk för allergi hade beskyddande effekt jämfört med komjölksbaserade produkter¹⁹
• En studie såg antydande beskyddande effekt av tidig (<14 dagar) introduktionen av komjölksbaserad modersmjölkersättning till spädbarn med utveckling av IgE-medierad komjölksallergi¹⁶

Probiotika

• En Cochrane-rapport från 2012 såg att eventuellt fanns en minskning av eksem-förekomsten hos spädbarn, men det gick inte att fastställa om detta var endast hos högriskbebisar eller alla.²⁰
• Det saknas tillräcklig evidens gällande tillskott av probiotika till spädbarn för att kunna rekommendera det som intervention.

Tillskott med fiskolja²¹

• Vissa studier har visat en positiv association mellan intag av fiskolja eller fet fisk under graviditeten och minskad allergi hos barnen upp till 5 års ålder.
• Evidensläget är svagt.

Miljöintervention

• Många olika miljöfaktorer kan påverka risken för att utveckla allergisk sjukdom.
• Husdammskvalster:
• • Det finns inte tillräckligt högkvalitativ evidens för att faststlå att husdammskvalster är en irritant vid exempelvis astma²²
  • En Cochrane-rapport fastslog att eventuellt minskar mängden atopiskt eksem med minskad husdammskvalstermängd²³
• Tobaksrök:
  • Exponering för tobaksrök tidigt i livet ger ökad risk för minskad lungkapacitet, astma i barndomen och astmadebut som vuxen. Det verkar även finnas en koppling till atopiskt eksem²⁴
  • Det finns samband mellan att föräldrarna är rökare och att barnet har förhöjda allergimarkörer (förhöjda nivåer av IgE, eosinophili och positiva pricktester)²⁴
  • Barn bör inte utsättas för tobaksrök, särskilt inte under spädbarnsperioden eller i fosterstadiet

Andra faktorer

• Den mikrobiella tarmfloran?
  • Man misstänker att den mikrobiella tarmfloran påverkar utvecklingen av allergisk sjukdom, men det finns ännu ingen dokumentation som visar ett orsakssamband
  • Studier kan tyda på att tillskott av probiotika till spädbarn i högriskgrupper (IgE-positiva) kan ge minskad förekomst av atopiskt eksem²⁰
• Andra kostfaktorer:
  • Lågt intag av färsk fisk, omega 3-fettsyror, högt intag av natrium eller otillräckligt intag av antioxidanter kan påverka utvecklingen negativt av luftvägssymtom och astma – men det saknas resultat från kvalitetsstudier
• Hygienteorin?
  • Det finns en teori om att exponering för bakterier, helminter och avsaknad av infektioner vid vissa kritiska tillfällen i livet är orsaken till den ökande mängden allergiska personer²⁵
  • Det finns många studier som stödjer delar av teorin, exempelvis att exponering för vissa mikrober kan ge ett bättre immunologiskt skydd, samtidigt som vissa exponeringar ger mer allergier, men teorin i sin helhet har inte evidens^6,26

Sekundär profylax

• Hos patienter som redan har en allergisk sjukdom kan tidigt insatt, effektiv behandling leda till symtomfrihet, lägre läkemedelsanvändning, högre livskvalitet och större chans att förhindra försämring och progression som leder till utveckling av andra allergier och manifestationer.

Reduktion/elimination av allergen

• Hos patienter med födoämnesallergi, allergisk astma och allergisk rinokonjunktivit är en minskning av exponeringen för det allergen eller de allergener som patienterna är allergiska mot en självklar del av behandlingen.
• Förutsättningen är att allergenet kan identifieras och elimineras, eller att en betydlig minskning av exponeringen är möjlig.
• Husdammskvalster i förhållande till andra allergier:
  • En Cochrane-rapport fastställde att det inte finns evidens för att minskad kvalstermängd hjälper astmabesvär²²
  • Eventuellt kan minskning av kvalster hjälpa en viss utvald grupp av personer med atopiskt eksem, men evidenskvaliteten är låg²³
  • För individer med kvalsterallergi är det dock troligen av nytto att undvika kvalster, även om evidensen är varierande²⁷
  • Användning av kvalstersäkra sängkläder såsom kvalstersäkra överdrag på madrasser, kuddar och täcken, minskar risken för akuta allvarliga astmaexacerbationer hos barn ²⁸

Elimination av irriterande ämnen

• Inomhusmiljön, särskilt exponering för tobaksrök, spelar en avgörande roll för luftvägssymtom hos barn.
• Hos barn med allergisk luftvägssjukdom är exponering för tobaksrök relaterad till symtomens allvarlighetsgrad, sämre prognos och större behov av läkemedel.
• Tobaksrök verkar vara en av de mest betydelsefulla utlösande orsakerna till astmasymtom som det är möjligt att förebygga.

Allergenspecifik immunterapi, allergivaccinering

• Allergenspecifik immunterapi är en dokumenterat effektiv behandling för patienter med allergisk rinokonjunktivit eller allergisk astma i kontrollerade studier med allergenextrakt av husdammskvalster, gräspollen, björkpollen och djurhår.²⁹
• Allergivaccinering verkar dessutom kunna minska risken för att utveckla astma hos patienter med hösnuva och pollenallergi, men mer forskning behövs.³⁰

Skriftlig patientinformation

• Förebygga allergier hos spädbarn

Animationer

• Allergier
• Allergivaccinering