Luftvägsallergi och yrke

Basfakta

Definition

• Arbetsrelaterad astma är den vanligast förekommande arbetsrelaterade lungsjukdomen i västvärlden. Förekomsten av arbetsrelaterad rinit är antagligen ännu högre.
• Förvärrad existerande astma och rinit på grund av arbetsrelaterade faktorer spelar en väsentlig och ökande roll.
• Allergisk alveolit/hypersensitivitetspneumoni är en sällsynt men allvarlig sjukdom som ofta är orsakad av yrkesexponering.
• Se även texten om arbetsmedicinsk utredning av Misstänkt arbetsrelaterad astma.
• I texten delas orsakerna upp i separata stycken: Arbetsrelaterad astma, Arbetsrelaterad rinit och Arbetsrelaterad allergisk alveolit.

Förekomst

• Astma och allergiska sjukdomar är ett ökande problem.
• Yrkesbetingad astma är orsaken till cirka 10–25 % av alla astmafall som uppstår i vuxen ålder.^1-2

Etiologi och patogenes

• Yrkesrelaterad astma börjar i vuxen ålder och induceras vid exponering för immunologiska och icke-immunologiska stimuli som förekommer på arbetsplatsen.³
• Betydande resurser har använts för att minska exponeringen för rök, damm, gaser och irritanter i arbetsmiljön. Ändå sker en betydande yrkesexponering för luftburna allergener och irritanter.
• Nya produktionsprocesser, material och produkter inför nya potentiella allergener och irritanter.
• Mer än 350 ämnen är rapporterade att förorsaka yrkesrelaterad astma, och delas vanligtvis in i lågmolekylära och högmolekylära ämnen.⁴ 
• De flesta som exponeras för allergener på arbetsplatsen utvecklar inte yrkesrelaterad astma, risken beror på intensiteten av exponeringen, atopi, cigarettrökning och ärftlig disposition.

ICD-10

• J45 Astma
  • J45.0 Huvudsakligen allergisk astma
  • J45.1 Icke allergisk astma
  • J45.8 Blandad astma
  • J45.9 Astma, ospecificerad
• J30 Vasomotorisk och allergisk rinit (snuva)
  • J30.1 Allergisk rinit orsakad av pollen
  • J30.2 Annan säsongbunden allergisk rinit
  • J30.3 Annan allergisk rinit
  • J30.4 Allergisk rinit, ospecificerad
• J67 Hypersensitivitetspneumonit (spridda, icke infektionsbetingade förändringar i lungorna) orsakad av organiskt damm
  • J67.7 Hypersensitivitetspneumonit orsakad av inhalerade mögelsporer
  • J67.9 Hypersensitivitetspneumonit orsakad av organiskt damm, ospecificerat

ICD-10 Primärvård

• J45-P Astma
• J304P Allergisk rinit
• J67-P Hypersensitivitetspneumonit orsakad av organiskt damm

Arbetsrelaterad astma

Definition

• Det finns ingen internationell konsensus kring definitionen.
• I Danmark har följande definition föreslagits:
  • Astma förorsakat av allergener eller andra sensibiliserande faktorer som patienten är utsatt för på arbetsplatsen
  • Diagnosen förutsätter en specifik reaktion på en eller flera komponenter i arbetsmiljön

Patogenes

• Ofta delas arbetsrelaterad astma in i tillstånd som uppstått med eller utan latenstid från exponeringens början till sjukdomsdebuten.
• All arbetsrelaterad astma som orsakas av immunologiska mekanismer har en latenstid, och arbetsrelaterad astma består till övervägande del av de immunologiska fallen.
• IgE-medierad:
  • IgE-medierad arbetsrelaterad astma är vanligast efter exponering för högmolekylära ämnen (>1 kDa)⁵
  • Vid IgE-medierad arbetsrelaterad astma ser man ofta både en snabb och en sen reaktion, som styrs av frisättning av histaminer respektive ett eosinofilt svar med frisättning av leukotriener
• Icke-IgE-medierad:
  • Lågmolekylära ämnen orsakar framför allt en immunologiskt arbetsrelaterad astma medierad av andra mekanismer än IgE-medierad
  • En lång rad olika sensibiliserande ämnen från bakterier, mögel och endotoxiner till isocyanater och metaller kan via membranbundna receptorer aktivera NF-kB i cellen och därmed starta den inflammatoriska frisättningen av proinflammatoriska och inflammatoriska cytokiner

Förekomst

• Arbetsrelaterad astma (astma som uppkommit på grund av arbetet) är den vanligast förekommande arbetsrelaterade lungsjukdomen i västvärlden.⁵
• Förvärrad existerande astma på grund av faktorer på arbetsplatsen är också ett ökande problem.⁵ 
• Det finns olika siffror rapporterade för andelen astmafall som är arbetsrelaterade, från 5 % till 29 %.⁶

Diagnostik

• Utredningen består av tre delar:
  • Fastställa astmadiagnosen
  • Bekräfta ett tidssamband mellan arbetet och symtomen
  • Om möjligt identifiera det utlösande ämnet.
• PEF-mätningar:
  • Utförs på fasta tidpunkter under dygnet både under arbetstid och på fritiden
• Identifiering av allergener och irritanter?
  • Sensibilisering för vanliga luftvägsallergener och irritanter bör utredas, och om det är möjligt ska detta kompletteras med undersökning för sensibilisering mot misstänkta ämnen som förekommer i arbetsmiljön
• Provokation? 
  • Om det kausala sambandet är osäkert, kan det kompletteras med specifik bronkial provokation över misstänkta ämnen
  • Provokation kan utlösa allvarliga reaktioner som anafylaxi och allvarlig astma. Sådana undersökningar bör därför utföras på särskilda diagnostiska enheter
• Arbetsmedicinska enheter kan i utvalda fall göra arbetsplatsbedömningar med exponeringsmätningar.

Arbetsrelaterad rinit

Definition

• En inflammatorisk sjukdom i näsan orsakad av exponering för luftburna allergener och irritanter som finns i arbetsmiljön och som inte är orsakad av exponering för ämnen utanför arbetsplatsen.
• Mekanismerna kan vara allergena, neurogena eller toxiska.
• Det finns ingen internationell konsensus kring definitionen, men det finns en definition inom EU som dock kritiseras för att exkludera lågmolekylära ämnen som orsak till arbetsrelaterad rinit.

Patogenes

• Arbetsrelaterad rinit delas ofta in om det finns en latenstid från exponeringens början till sjukdomsdebuten.

Förekomst

• Arbetsrelaterad rinit och astma är nära kopplade till varandra och har gemensamma orsaksfaktorer, och arbetsrelaterad rinit kan utvecklas till arbetsrelaterad astma.⁵ 
• Ofta föregås arbetsrelaterad astma av arbetsrelaterad rinit.
• Risken för att få arbetsrelaterad astma när man har arbetsrelaterad rinit är avsevärt förhöjd (OR Odds Ratio 4,8).

Diagnostik

• Det finns ingen konsensus om vilka kriterier som ska användas.
• I en finsk studie baserades definitionen av allergisk rinit på arbetsrelaterade symtom, specifik sensibilisering mot arbetsplatsallergener, positiv nasal provokation och uteslutande av andra orsaker till rinit.⁷
• Nasalt provokationstest är dock tidskrävande och inte standardiserat.

Hypersensitivitetspneumoni, arbetsrelaterad allergisk alveolit

Definition

• Detta är en lungsjukdom som beror på inhalation av allergener från arbetsplatsen.
• Allergisk alveolit är en interstitiell och alveolär inflammatorisk sjukdom som drabbar de perifera delarna av lungan.
• Det rör sig i huvudsak om inhalation av organiskt damm med innehåll av termofila bakterier (ofta), amöbor, svamp och bakterier, djur- och växtproteiner (ofta), men sjukdomen kan också debutera efter inhalation av kemikalier med låg molekylvikt (isocyanater och syraanhydrider) och metaller (beryllium och kobolt).⁸

Förekomst

• De flesta fallen beror på yrkesexponering och förekommer oftast hos lantbrukare och bland personer som arbetar med levande fåglar.
• Ett fåtal av dem som exponeras blir sjuka.
• Prevalensen är okänd. Bland bönder rapporteras den vara mellan mindre än 1 % och upp till 6 %. I Sverige har man funnit en årsincidens på 2–3 per 10 000 bönder i en studie från slutet av 80-talet.⁹

Patogenes

• Allergisk alveolit delas in i en akut, en subakut och en kronisk form.⁸
• Akut form:
  • Den akuta formen uppstår från några timmar till dagar efter kraftig exponering och symtomen är influensaliknande med feber, frossa och hosta
  • Vid DT med hög upplösning (HRCT) syns ”ground glass”-infiltrat och vid histologisk undersökning finner man alveolitförändringar
• Subakut form:
  • Den subakuta formen kännetecknas av dyspné och hosta, ofta med periodiska exacerbationer som har ett samband med upprepade exponeringsepisoder under flera veckor eller månader
  • Röntgen visar mikronodulära infiltrat och luftfickor och vid histologisk undersökning observeras granulombildning och bronkiolitförändringar
• Kronisk form:
  • Den kroniska formen kommer efter månader eller år av lågdosexponering och ger symtom med dyspné, hosta, trötthet och viktminskning
  • Vid radiologisk och histologisk undersökning ses fibros med bikakemönster och emfysem
• Sjukdomen drabbar huvudsakligen icke-rökare.⁸

Diagnostik

• Diagnosen baseras på kliniska fynd, restriktiv lungfunktionsnedsättning och nedsatt diffusionskapacitet (DLCO), typiska radiologiska förändringar och immunologiska kännetecken (normal CD4/CD8-kvot).
• I utredningen kan ingå undersökningar som bronkioalveolärt lavage, DT med hög upplösning (HRCT) och lungbiopsi.

Exponeringar i arbetsmiljön

• Man har identifierat över 350 ämnen som kan ge astma och rinit.
• Riskyrken:
  • Bagare
  • Bönder
  • Svetsare
  • Personer som exponeras för enzymer, isocyanater, syraanhydrider, trädamm och försöksdjur
  • Exempel är anställda inom läkemedelsindustrin och frisörer

Förebyggande åtgärder

• Primär profylax:
  • Det finns klar dokumentation för att det finns ett dos-respons-samband¹⁰
  • Arbetsrelaterade allergiska sjukdomar kan därför förebyggas genom att man minimerar eller eliminerar exponeringen på arbetsplatsen
  • Atopiker har föreslagits undvika att börja arbeta med yrken där de utsätts för allergener och hudbarriärskador,¹¹ men detta är omdiskuterat
• Sekundär profylax:
  • Tidig diagnos och efterföljande eliminering av antigener förbättrar prognosen¹²
  • Vid allergisk alveolit är det avgörande för prognosen att exponeringen upphör
• Effekt av förebyggande åtgärder:
  • Det finns inget publicerat att profylax av arbetsrelaterade luftvägssjukdomar har gett minskad sjukdomsincidens,¹³ men det finns exempel på att konkreta åtgärder har gett effekt^14-16