Djurbett

Basfakta

Definition

• Med djurbett menas bett i eller genom huden orsakat av något av de vanligaste husdjuren/sällskapsdjuren i Sverige. I detta dokument omtalas först och främst bett av katt och hund, och i tillägg människobett.

Förekomst

• I USA står djurbett för 1–2 % av alla besök på akutmottagning.¹
• En undersökning av bitskador vid Oslos kommunala akutmottagning visade följande:²
  • Hundbett är den vanligaste orsaken till läkarkontakt (76 %) och cirka 20 % blir infekterade:
    • Schäfern är den hundras som står för flest skador, följd av rottweiler och dobermann
  • Kattbett utgör 17 % och utgör en potentiell risk för allvarlig infektion, upp emot 80 % av kattbetten kan leda till infektion³
  • Hästbett utgör 2 %, och hälften av dessa bett drabbar unga flickor
  • Människobett utgör en mindre andel, men medför även en icke obetydlig fara för infektion

Etiologi och patogenes

• Infektion i bitsåret är det största problemet, och beror ofta på sällsynta smittämnen.
• Bakterierna tillhör normalfloran hos djuren. Katter är rovdjur och kan också överföra smitta från sina byten.

Kattbett

• Kattbett är speciella genom att kattens spetsiga tänder kan implantera mikrober djupt, även om såret är litet. Risken för infektion ligger på uppåt 80 %.³
• De flesta bett ses på de övre extremiteterna eller i ansiktet, färre än 25 % berör de nedre extremiteterna.
• Handlesionerna utgör en särskild risk för infektion:
  • De kan orsaka artrit och böjsenesynovit
  • Allvarligast är det när ledkapseln penetreras
• Andra riskfaktorer för infektion efter kattbett är ålder över 50 år eller nedsatt immunförsvar.

Varför biter hundar?⁴

• De flesta angrepp från hundar är till synes oprovocerade, men det är inte alltid hunden som ska klandras.
• Hundar ogillar:
  • Att bli störda när de äter
  • Att bli hotade
  • Att känna att deras territorium invaderas
• Hundar kan dessutom bli svartsjuka när andra familjemedlemmar får mer uppmärksamhet.

Mikrobiologi vid bitsår

• Blandinfektion är vanlig, och i genomsnitt påvisas fem isolat per odlingskultur.⁵
• Pasteurella multocida:
  • Är det dominerande bakteriefyndet vid infekterade kattbett, och finns i upp till 75 % av odlingspositiva sårsekret^5-6
  • Den har hög virulens, med högre letalitet än övriga agens
  • Förutom cellulit kan Pasteurella multocida leda till hematogen spridning och meningit, septisk artrit, osteomyelit och endokardit
  • Särskilt utsatta är personer som får immunsupprimerande behandling, och individer som inte har fått adekvat antibiotikabehandling
  • Även hos hund kan Pasteurella species pluralis påvisas i munhålan hos upp till 50 %, men ofta är dessa mindre patogena
• Streptokocker:
  • Alfahemolytiska streptokocker är vanliga vid kattbett, och utgör också närmare hälften av fynden vid infektioner associerade med människobett
• Stafylococcus aureus:
  • Gula stafylokocker är orsak till en låg andel infekterade sår efter kattbett. Vid hundbett är däremot andelen avsevärt högre (20 %). Högsta förekomsten, upp till 40 %, återfinns i sårinfektioner efter människobett⁷
• Capnocytophaga canimorsus:
  • Gramnegativ stavbakterie som ofta associeras med hundbett, men den är relativt sällan orsaken till infektion
  • Kan ge septikemi och meningit, med en dödlighet på upp till 25 %⁸
  • Det är särskilt immunkomprometterade personer, alkoholister och splenektomerade som riskerar allvarlig sjukdom, men immunkompetenta individer kan också utveckla septikemi
  • Är sällsynt i Sverige, men den höga letaliteten innebär att uppmärksamhet krävs vid infektionssymtom efter hundbett
• Eikenella corrodens:
  • En gramnegativ stavbakterie som är särskilt associerad till människobett och förekommer i cirka 25 % av bitskador orsakade av människor^7,9
  • Osteomyelit och septisk artrit är kända komplikationer vid infektion med Eikenella corrodens och gör det nödvändigt med tidig behandling efter människobett, särskilt vid handlesioner
  • Människobett är associerade med större komplikations- och infektionsfrekvenser än djurbett⁹
• Bartonella henselae:
  • Katter kan överföra denna gramnegativa rickettsialiknande bakterie vid bett eller klösning, vilket har givit upphov till "cat-scratch disease" eller kattklösningssjukdom
  • Det är en relativt godartad, självbegränsande sjukdom med lokal lymfadenopati och ofta långvarig feber
  • Katter yngre än tolv månader utgör den största risken för smitta med Bartonella henselae¹⁰
  • Det är högst incidens på hösten, eftersom katterna då tillbringar mer tid inomhus. Den förekommer emellertid mycket sällan hos huskatter i Sverige¹¹
• Actinobacilli:¹²
  • Vid infektioner hos människa efter häst- eller grisbett är den gramnegativa coccobacillin Actinobacilli (framförallt Actinobac illus lignieresii) vanligt agens.
  • Kliniskt ses ofta en abscess runt bitmärket.
• Anaeroba bakterier:
  • Anaerob blandinfektion hittas i omkring 60 % av bitsåren efter katt, hund och människa:^5,8
    • Oftast påvisas Fusobacterium species pluralis (33 %) och Bacteroides species pluralis (28 %)
  • Rena anaeroba infektioner är sällsynta

Predisponerande faktorer

• Schäfer, rottweiler och doberman står högst upp i bettstatistiken, men alla hundar kan bita.^13-14
• Djupa bitsår predisponerar för infektion
• Nedsatt immunförsvar medför fara för allvarligare förlopp efter eventuell infektion (till exempel alkoholism, diabetes, splenektomi, immundefekter, implantat).
• Speciella riskfaktorer för infektion efter bitsår:¹⁵
  • Ålder > 50 år
  • Lokalisering på händer

ICD-10

• T01.9 Flera öppna sår, ospecificerat
• T14.1 Sårskada på icke-specificerad kroppsregion

ICD-10 Primärvård

• T01-P Sårskada

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes och kliniska fynd.
• Blodprov och mikrobodling vid infektion.

Differentialdiagnoser

• Våldshandling
• Självskador
• Bett från människa
• Andra sår

Anamnes

• Djurbett eller människobett.
• Såren kan förekomma i form av ytliga hudavskrapningar, som djupare märken efter tänder eller som djupare sår med olika grader av vävnadsskada.
• Tecken på infektion blir synliga först efter åtta timmar eller mer.

Klarlägg följande⁴

• Rabies?
  • För resande som har blivit bitna i utlandet, måste risken för rabies bedömas, eventuellt ges rabiesprofylax.
  • Hästar kan infekteras av rabies, men det finns inget beskrivet fall av rabiessmitta från häst till människa¹²
• Klara ut om det föreligger immunnedsättande förhållanden såsom splenektomi, cirros och steroidbehandling.
• Har patienten nyligen använt antibiotika? Vilken typ?

Kattklössjuka

• Är huvudsakligen en klinisk diagnos, eftersom bakterien är svår att påvisa.
• Vid typisk anamnes med långvarig feber och sjukdomsbild med lokal lymfadenopati, är vidare utredning inte nödvändig, eftersom sjukdomen är självbegränsande.
• Antibiotikabehandling förbättrar inte det kliniska utfallet och de allra flesta blir friska inom tre månader.¹⁶

Förlopp relaterat till mikrobiologiska agens

• Vid de vanliga patogena mikroberna uppstår kliniska symtom och fynd som vid ordinär sårinfektion.
• I tidig fas är det därför svårt att skilja infektioner av de olika mikroberna från varandra på rent kliniskt underlag.
Tidsförloppet från bitskada till symtomdebut kan i enstaka fall vara till hjälp, eftersom inkubationstiden varierar.  Inkubationstiden för:
• Pasteurella multocida: Symtomen kommer inom 2–4 timmar efter bettet, med intensiv smärta, rodnad och svullnad. Allmäntillståndet är däremot opåverkat¹⁷
• Streptokocker och stafylokocker: 24–72 timmar
• Capnocytophaga canimorsus: 2–9 dagar
• Bartonella henselae: 3–14 dagar

Hundbett

• Huvud- och nackbett:
  • De flesta hundbett hos barn är lokaliserade till huvudet eller ansiktet¹⁸
  • Avbiten karotisartär är huvudorsaken till död på grund av hundbett bland barn under tio år
  • Om det rör sig om ett litet barn och en stor hund kan det finnas risk att hunden har skakat barnet så kraftigt att barnet kan ha fått nack- och hjärnskador
• Extremitets- och handbett:
  • Handbett är mer infektionshotade (36 %) än bett på andra ställen (20 %)¹⁹

Kliniska fynd

• Infektionstecken:
  • Rodnad, svullnad, värmeökning, svår smärta eller purulent sekretion
  • Lymfangit, det vill säga ett rött streck i huden vid bettstället. Fara för spridning till blodet
  • Tecken på sepsis: Feber med frossbrytningar, nedsatt allmäntillstånd
• Dokument:
  • Ta om möjligt bilder av skadan
• Skadevärdering:
  • Bedöm sårets storlek och djup, grad av krosskada och devitaliserad vävnad, nerv- och senskada, involvering av ben och leder
  • I lokalanestesi eller full narkos företas en grundlig sårbedömning och debridering
• Huvud- och nackbett (barn):
  • Kontrollera om lacerationer i kinden går in i munhålan

Kompletterande undersökningar

• Bakteriologiskt prov bör tas från alla infekterade sår:
• Odling från färska bettsår (<8 timmar) har ingen större mening
• Odling från sårkanterna ger bättre utbyte än provtagning mitt i såret.
• Blododling kan ge positivt utfall och bör tas hos patienter med feber (på sjukhus)
• CRP, eventuellt LPK rekommenderas.

Andra undersökningar

• Röntgenundersökning ska utföras om ett ben eller en led är penetrerad eller infekterad.

När remittera?

• Fula sår i ansiktet bör remitteras till (plastik-)kirurg.
• Sår som inte svarar på behandling.
• Vid misstanke om sepsis ska patienten läggas in på sjukhus snarast.
• Missprydande ärr efter djurbett bör remitteras till plastikkirurgi eller annan ärrbehandling.

Behandling

Läkemedelsverkets rekommendation

Behandlingsmål

• Förhindra eller behandla infektioner och missprydande ärr.

Allmänt om behandlingen

• Bedöm riskgrupp, hög/ökad risk för infektion hos:
  • Sår på hand eller fot hos patient >50 år
  • Immunsupprimerade patienter
  • Borttagen mjälte
  • Drogmissbruk eller försvagat allmäntillstånd av annan orsak
• Infektion:⁴
  • Alla bettskador leder inte till infektion,²⁰ och en viss återhållsamhet vid användning av antibiotika rekommenderas
  • Bett som blir infekterade inom 12 timmar är ofta infekterade med Pasteurella multocida
  • Bett som blir infekterade mer än 24 timmar efter händelsen är ofta infekterade av stafylokocker eller anaeroba bakterier (Bacteroides)

Egenbehandling

• Rengöra och skölja såret.
• Lägga på bandage, och hålla sårstället stilla tills behandling hos läkare kan ske.
• Om det rör sig om ett litet barn och en stor hund kan det finnas risk att hunden har skakat barnet så kraftigt att barnet kan ha fått nack- och hjärnskador. I sådana fall måste barnets nacke hållas stilla, tills en läkare har gjort en undersökning.

Förstahjälpen hos läkare

• Rengör såret grundligt med koksaltlösning. Avlägsna eventuella främmande kroppar eller död vävnad:
  • Fula ansiktsskador bör revideras av en erfaren (plastik-)kirurg. De flesta ansiktsskador kan sys primärt (exakt adaptation, 4-0/6-0 sutur)
• Kontrollera distalstatus:
  • Fula handskador kräver ofta bedömning av ortoped eller handkirurg
• Primärsuturering vid bitskador övervägs om såret är mindre än åtta timmar gammalt:
  • Undantag: Handskador kräver speciell aktsamhet och bör inte stängas primärt
  • Vid primärsuturering ges antibiotikaprofylax
  • Eventuellt senarelagd suturering efter tre till fem dagar
• Immobilisera skadeområdet i funktionsställning, och eftersträva högläge på bästa möjliga sätt.
• Ge eventuellt tetanusvaccin.
• Dagliga byten fram till att såret är torrt. Ta bakterieprov om såret blir infekterat.

Läkemedelsbehandling¹⁷

Antibiotika

• Överväg antibiotikabehandling vid tecken på infektion, såsom rodnad mer >2 cm runt bettstället, svår smärta eller purulent sekretion.
• Remittera till sjukhus vid feber och allmänpåverkan eller tecken på djupare infektion, såsom svårighet att röra en led.
• Kattbett:
  • Vuxna: Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar
  • Barn: Fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x 3 i 10 dagar
  • Om sent debuterande infektion (>2 dygn):
    • Vuxna: Amoxicillin + klavulansyra: 500 mg x 3 i 10 dagar
    • Barn: Amoxicillin + klavulansyra: 20 mg/kg x 3 i 10 dagar
• Hundbett, hästbett eller bett av människa:¹²
  • Vuxna: Amoxicillin + klavulansyra: 500 mg x 3 i 10 dagar
  • Barn: 20 mg/kg x 3 i 10 dagar i 10 dygn
  • Vid penicillinallergi: Doxycyklin 200 mg dag 1, därefter 100 mg x 1 i 9 dagar

Tetanusvaccin

• Risken för tetanus efter bett är inte högre än vid andra sårskador och beror på eventuell förorening med smuts eller jord.
• Vid förorenade sår:²¹
  • Boosterdos difteri/tetanusvaccin 0,5 ml intramuskulärt ges till personer som tidigare fått:
    • 3 doser tetanusvaccin i någon form (>10 år sedan tredje dosen eller om djupt, ej exciderbart sår även om <10 år sedan tredje dosen)
    • ≥4 doser tetanusvaccin (om >20 år sedan senaste dosen)
  • För den som tidigare i livet fått <3 doser tetanusvaccin fullföljs grundvaccination med rent tetanusvaccin och rent difterivaccin
  • Ovaccinerade, och möjligen till dem som tidigare endast fått en dos, ges immunglobulin mot tetanus i kombination med påbörjad grundvaccination
• För mer detaljerad beskrivning av difteri-/tetanusvaccinering, inklusive åldrar för vaccinering av barn, läs Socialstyrelsens rekommendationer för profylax till vuxna mot difteri och stelkramp.

Annan behandling

• Missprydande ärr kan behandlas med plastikkirurgi eller annan ärrbehandling.

Förebyggande åtgärder

Åtgärder för att undvika djurbett

• Se till att husdjuret är väldresserat.
• Välja ett husdjur med gott lynne, undersök stamtavlan.
• Vara snäll mot husdjuret.
• Undvika våldsam lek, detta kan leda till situationer som djuret uppfattar som hotande, och då ökar faran för bett.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De allra flesta bitskador förlöper okomplicerat när de behandlas korrekt.

Komplikationer

• Sårinfektioner och sepsis:
  • Bara 20 % av alla hundbett leder till infektion¹⁹
• Allvarliga hand- och fingerinfektioner:
  • Bitskador på händer och fingrar kan leda till amputationer
• Tetanus i sällsynta fall, och efter utlandsresor är även rabies aktuellt.
• Vanställande/missprydande ärr är inte ovanligt.

Prognos

• Prognosen är i de allra flesta fall god.
• Risken beror på djurart, bettets allvarlighetsgrad, smittsamhet hos djurets saliv, värdfaktorer, typ av virus.

Uppföljning

Plan

• Efterkontroll redan efter 24 timmar:
  • Efter primärsutur
  • Djupa skador hos patient med hög/ökad risk
• Patienter bör upplysas om att de snabbt ska höra av sig igen om symtomen förvärras. Detta är särskilt viktigt vid infekterade bett i övre extremiteten.

Vad bör kontrolleras?

• Speciellt tecken på infektion: ökande smärtor, celluliter eller svullnad bör leda till inläggning.
• Om såret når in till ben eller leder bör patienten också här läggas in.
• Har det uppstått missprydande ärr?

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Sansad information om egenbehandling och möjliga komplikationer:
  • Patienter bör upplysas om att de snabbt ska höra av sig igen om symtomen förvärras. Detta är särskilt viktigt vid infekterade bett i övre extremiteten
• Viktigt att påpeka är att djurbett i de allra flesta fall har en utmärkt prognos.
• Information om hur patienten själv kan upptäcka att det har blivit en infektion i såret.
• Förebyggande åtgärder för att undvika flera bett.

Skriftlig patientinformation

• Stick och bett, guide
• Hundbett
• Stelkrampsvaccin