Etanolförgiftning (akut)

Basfakta

Definition

• Akut förgiftning orsakas av alkohol med övergående mentala rubbningar och nedsatt muskulär koordinationsförmåga.

Klassificering av alkoholpåverkan bedöms efter klinisk undersökning 

• Lindrig alkoholpåverkan:
  • Alkohollukt, lätt beteendepåverkan med påverkad funktions- och reaktionsnivå eller lätt koordinationsstörning
• Måttlig alkoholpåverkan:
  • Alkohollukt, måttlig beteendepåverkan med påverkad funktions- och reaktionsnivå eller måttlig koordinationsstörning
• Svår alkoholpåverkan:
  • Avsevärd beteendepåverkan med påverkad funktions- och reaktionsnivå, betydliga koordinationsproblem och nedsatt samarbetsförmåga
• Mycket svår alkoholpåverkan:
  • Starkt nedsatt funktions- och reaktionsnivå, allvarliga koordinationsproblem och brist på samarbetsförmåga

Klinisk indelning av alkoholabstinens:

• Lindrig:
  • Oro, ångest, nedstämdhet, sömnlöshet
• Måttlig:
  • Efter 24–36 timmar. Mer uttalade psykiska symtom och ökad adrenerg aktivitet: skakningar, svettning, huvudvärk, illamående, lätt takykardi, hyperventilering, systolisk hypertoni
• Svår:
  • Betydande oro, övergående hallucinationer eller illusioner. Uttalad autonom hyperaktivitet med kraftiga skakningar, illamående och kräkningar. Allmäntillståndet är tydligt påverkat
• Komplicerad:
  • Omfattar delirium tremens eller somatiska komplikationer som generella kramper, hypertermi eller allvarlig takykardi och hypertoni
  • Bara 5 % av patienter med alkoholabstinens progredierar till delirium tremens
• Gränserna mellan faserna är glidande och alla symtom behöver inte förekomma.

 

Förekomst

• 186 personer per 100 000 invånare som är 15 år eller äldre i Sverige vårdades under 2014 inom sluten-eller öppenvård på grund av etanolförgiftning.¹
• Sjukhusinläggning på grund av alkoholrelaterad sjukdom har ökat något bland kvinnor senaste 10 åren och utgör ca 65/100000 per år. Bland män har en kraftig minskning skett i åldergruppen 25-44 år men totalsiffran är 160/100000 och år.
• År 2009–2011 var det i genomsnitt 528 kvinnor (8,5/100 000) och 1 625 män (34/100 000) som dog med en alkoholrelaterad diagnos som dödsorsak.
• Sedan 1991 har dödligheten i alkoholrelaterade diagnoser minskat bland män men ökat bland kvinnor, vilket inneburit att könsskillnaderna minskat.²
• Man brukar ange att ca 5 % av den manliga befolkningen kan klassas som alkoholberoende medan ytterligare 5 % har en på sikt skadlig överkonsumtion.
• Sekundära psykiatriska tillstånd, självmord och annat drogmissbruk är också mycket vanligare bland alkoholister än hos resten av befolkningen.

Etiologi och patogenes

Effekter av etanol

• Ger försenad impulsöverföring i CNS.
• Hypotoni, blodtrycksfall.
• Hypoglykemi på grund av hämmad glukoneogenes.
• Ökad diures.
• De flesta eliminerar etanol från blodet med en hastighet på cirka 0,15–0,20 ‰ i timmen, samtidigt som personer med alkoholberoende kan göra detta dubbelt så snabbt.

Predisponerande faktorer

• Dåligt näringstillstånd.
• Alkoholintag hos barn och unga
• Kvinnor (har lägre distributionsvolym och lägre förstapassagemetabolism då de har mindre alkoholdehydrogenas).
• Blandintoxikation med särskild risk för andningsproblematik

ICD-10

• T56 Toxisk effekt av etanol (etylalkohol)
  • T51.0 Etanol
• F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol
  • F10.0 Akut intoxikation
  • F10.1 Skadligt bruk
  • F10.2 Beroendesyndrom
  • F10.3 Abstinens
  • F10.4 Abstinens med delirium
  • F10.5 Psykotiskt störning
  • F10.6 Amnesisyndrom
• Y90 Tecken på alkoholpåverkan, fastställd genom mätning av blodets alkoholhalt
  • Y90.0 Blodalkoholhalt lägre än 0,2 promille (–4 mmol/l)
  • Y90.1 Blodalkoholhalt 0,20–0,39 promille (4–8 mmol/l)
  • Y90.2 Blodalkoholhalt 0,40–0,59 promille (9–12 mmol/l)
  • Y90.3 Blodalkoholhalt 0,60–0,79 promille (13–17 mmol/l)
  • Y90.4 Blodalkoholhalt 0,80–0,99 promille (19–22 mmol/l)
  • Y90.5 Blodalkoholhalt 1,00–1,19 promille (22–25 mmol/l)
  • Y90.6 Blodalkoholhalt 1,20–1,99 promille (26–43 mmol/l)
  • Y90.7 Blodalkoholhalt 1,20–1,99 promille (26–43 mmol/l)
  • Y90.8 Blodalkoholhalt 2,40 och högre promille (52– mmol/l)
  • Y90.9 Förekomst av alkohol i blodet, halten ej specificerad
• Y91 Tecken på alkoholpåverkan med kliniskt fastställd intoxikationsgrad
  • Y91.0 Lindrig alkoholintoxikation
  • Y91.1 Måttlig alkoholintoxikation
  • Y91.2 Svår alkoholintoxikation
  • Y91.3 Mycket svår alkoholintoxikation
  • Y91.9 Alkoholpåverkan, som ej specificeras på annat sätt

Diagnos

Diagnoskriterier

• Kliniska tecken tillsammans med uppmätt koncentration av etanol i blod, utandningsluft eller urin.

Differentialdiagnoser

• Trauma/annan CNS-påverkan (speciellt epidural eller subdural blödning).
• Intoxikation av annan orsak eller blandintoxikation med narkotiska ämnen.
• Läkemedelsförgiftning, särskilt bensodiazepiner och neuroleptika

Anamnes

Upplysningar från närstående är viktiga:

• Hur mycket alkohol har patienten fått i sig?
• Tid sedan intaget? Hur länge har patienten druckit (timmar, dagar, veckor)?
• Har patienten ett långvarigt, kroniskt alkoholproblem?
• Intag av andra narkotiska medel eller tabletter?
• Har patienten haft kramper i anknytning till alkoholintaget, i så fall - hur länge varade de?
• Har patienten varit utsatt för trauma? Fråga speciellt om trauma mot huvudet

Vid misstanke om utveckling av delirium

• Ser patienten syner eller hör han/hon röster?
• Darrar patienten på händerna?
• Har patienten haft kramper?
• Har patienten haft delirium tidigare?

Kliniska fynd

• Vid lindrig påverkan:
  • Lätt nedsatt medvetande i olika grad
  • Sluddrande tal
  • Motorisk tröghet och nedsatt koordinationsförmåga
• Fynd som är tecken på svårare intoxikation är:
  • Medvetandesänkning - koma
  • Hypotoni och takykardi
  • Hypotermi
  • Nedsatt respirationsfrekvens

Delirium tremens

• Präglas av förvirring, hallucinationer, kraftig oro och aggressivitet efter perioder utan alkoholintag
• Fysiska symtom omfattar svettning, kraftiga skakningar, hög puls och feber.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Klinisk bedömning, andra undersökningar inte nödvändigt i akutfasen

Andra undersökningar

På sjukhus

• Alkoholkoncentration i blod och urin:
  • Etanolkoncentration i mmol/l med gaskromatografi. (En promille motsvarar en etanolhalt av 27 mmol/l).³
  • Metanol påvisas i regel rutinmässigt samtidigt med etanol. Metoden bestämmer även isopropylalkohol (spolarvätska).
• Syrabasstatus:
  • Fynd av metabol acidos bör föranleda provtagning av metanol, om denna ej uppmätts tidigare, och etylenglykol
  • Beräkning av anjon-gap och bestämning av S-osmolalitet för beräkning av osmolalitets-gap övervägs vid misstanke på förgiftning med metanol eller etylenglykol när dessa substanser inte kan bestämmas direkt.
  • Kontakta Giftinformationscentralen vid misstanke på eller påvisad metanol- eller etylenglykolförgiftning.
• Glukosnivå i blodet.
• CT av hjärnan för att utesluta hjärnskada som orsak till eventuell koma:
  • Om känt/misstänkt skalltrauma
  • Om neurologiskt status talar för akut strukturell skada.
  • Om diskrepans mellan medvetandegrad och etanolkoncentration och om blandförgiftning bedöms osannolik
  • Om mentalt status försämras efter det att patienten har kommit till medicinsk observation
  • Om mentalt status inte förbättras inom tre timmar efter inläggning

När remittera?

• Vid blandintoxikation och/eller medvetandesänkning.
• Vid delirium eller risk för delirium.
• Sociala indikationer.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Övervaka patienten tills faran är över.
• Behandla i förekommande fall skador eller komplikationer som intoxikationen har lett till.

Allmänt om behandlingen

• För de allra flesta är tid den bästa medicinen, kroppen eliminerar själv etanol.
• Medvetslösa patienter skall observeras med tanke på aspirationsrisk och respirationsuppehåll och bör ligga i stabilt sidoläge för att undgå att andas in maginnehåll vid eventuell kräkning.
• Ventrikeltömning/-sköljning uförs sällan även om patienten kommer in kort tid efter intaget.
• Vitamin B vid alkoholberoende och malnutrierade patienter.

Läkemedelsbehandling

• Tiamin - vid alkoholberoende och malnutrition för att förebygga Wernicke-Korsakovs sjukdom:^4-5

1. 1. Först ges vitamin B1 (tiamin) 100 mg intramuskulärt eller intravenöst
   2. Därefter ges injektion av B1-vitamin 100 mg intramuskulärt eller intravenöst dagligen i 4-5 dagar
   3. Därefter ges T Oralovite 1 x 2-3 i 2-3 veckor, eventuellt tillsvidarebehandling.

• Glukosbehandling:
  • Kontrollera alltid P-glukos. Hypoglykemi är ovanligt i det akuta skedet. B1-vitamin skall ges före eventuell glukosbehandling. Om patienten är vid medvetande ges glukos/kolhydrater per os.

Abstinens

• Bensodiazepiner är förstahandsalternativet vid måttlig till svår abstinens:^5-7
  • Behandling och dosering styrs av symtom
  • Diazepam 10 mg peroralt per timme så länge det föreligger måttliga eller svåra abstinenssymtom
• Alternativ:
  • Oxazepam peroralt 10-20 mg var 4-6:e timme det första dygnet
  • Oxazepam peroralt 10-20 mg var 6-8:e timme andra och tredje dygnet
  • Vid (hotande) delirium intravenös administrering (midazolam eller diazepam) och titrering av dosen så att patienten sover men är lätt att väcka (IVA-fall).
• Vid överdosering av bensodiazepiner finns antidot:
  • Flumazenil: 0,1–0,3 mg snabbt intravenöst till önskad effekt
• Om hypoglykemi föreligger:
  • Tiamin 100–200 mg intravenöst innan glukos. Upprepa dosen i minst tre dygn
  • Glukos 30 %, 25–50 ml
• Även karbamazepin och klometiazol har dokumenterad effekt för behandling av ospecifika abstinenssymtom, men har ingen evidens för profylax av abstinenskramper och delirium tremens.

Vid akuta och ihållande kramper

• Diazepam rektalt 10 mg, 1 tub i ändtarmen, upprepas vid behov
• Alternativt midazolam 10 mg intramuskulärt:

Förebyggande behandling

• Behandling av infektioner (kan utlösa delirium).

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Gradvis ökande berusningssymtom vid stigande etanolkoncentration. De flesta är berusade vid en etanolkoncentration över 40 mmol/l (1,5 ‰). Vid en koncentration över 80 mmol/l kan patienten vara djupt komatös och reflexlös.
• När all etanol har eliminerats förekommer en lindring/måttlig metabolisk acidos (alkoholacidos) på grund av ansamling av ketoner och laktat.
• Som huvudregel kan man säga att alkohol elimineras från blodet med en hastighet av ca 5 mmol/l (0,15 ‰) per timme.

Komplikationer

• Alkoholpåverkan har ofta en central roll i samband med:
  • Olyckor och ökar risken för att råka ut för olyckor (till exempel är 80 % av alla dödsolyckor med båt relaterade till alkoholpåverkan)
  • Trauma generellt, speciellt vid trauma mot huvudet och CNS-påverkan
  • Hälften av alla självmord och självmordsförsök
• Lindrigare abstinensfenomen (vanligaste, kräver sällan behandling).
• Delirium tremens (ett allvarligt abstinenssyndrom).
• Hypotermi:
  • Etanol har en bedövande effekt och kan medföra att patienten inte känner av kyla
  • Etanol hämmar den centrala termoregleringen och kan i sig själv leda till nedkylning (bland annat genom perifer vasodilatation)
• Aspirationspneumoni.
• Leverskada (akut toxisk hepatit).
• Akut pankreatit.
• Interaktion med andra läkemedel.

Prognos

• År 2014 dog 4,8 personer per 100 000 invånare som är 15 år eller äldre i Sverige på grund av etanolförgiftning:¹
• Det är svårt att ange vad som är en dödlig dos på grund av att det förekommer stora individuella variationer, men vissa anger att det är cirka 5 g/kg
• Personer med alkoholberoende tål som regel en högre alkoholpromille innan intoxikation uppstår (personer med kroniskt alkoholberoende med nedsatt allmäntillstånd eller nedsatt leverfunktion tål mindre etanol)
• Dödsfall kan inträffa vid relativt låga koncentrationer, framför allt efter aspiration hos barn och undomar.
• Alkoholpåverkan är en bidragande orsak till en mängd olyckor. I USA ger man etanol skulden för 3 % av alla dödsfall.

Uppföljning

Plan

• Det finns ofta behov för psykiatrisk uppföljning.
• Medicinsk uppföljning med tanke på somatiska komplikationer.

Patientinformation

• Alkoholförgiftning