Rökavvänjning

Nedan presenterade "Tio nyckelpunkter för rökavvänjning" och "Femstegsmodell för intervention om tobaksberoende" är slutsatser från en omfattande evidensbaserad nationell riktlinje från USA med sammanställd kunskap om tobaksbruk och rökavvänjning.  Hela rapporten på 280 sidor kan läsas här.

Tio nyckelpunkter för rökavvänjning¹

• I. Beroende av tobak är en kronisk sjukdom som ofta kräver upprepade interventioner och många försök att sluta. Men det finns effektiv behandling som signifikant ökar andelen icke-rökare på lång sikt.
• II. Det är av stor betydelse att hälso- och sjukvårdspersonal och vårdinrättningar konsekvent registrerar och dokumenterar användning av tobak och erbjuder behandling till alla som de kommer i kontakt med.
• III. Behandling av tobaksberoende har visat sig vara effektivt hos ett brett spektrum av patientgrupper. Hälso- och sjukvårdspersonal bör uppmuntra alla som är villiga att göra ett försök att sluta och använda rådgivning och läkemedel som är dokumenterat effektiva.
• IV. Enkel intervention för tobaksberoende kan ge resultat, men Socialstyrelsen rekommenderar kvalificerat rådgivande samtal till vuxna med särskild risk som röker dagligen, unga <18 år som har ett tobaksbruk och till gravida som röker² , se även Socialstyrelsens dokument Stöd för samtal om tobak.
• V. Individuell rådgivning, gruppbehandling och telefonrådgivning är alla effektiva, och effekten ökar med intensiteten. Två komponenter i rådgivning är speciellt effektiva och bör ingå som inslag i samband med rökstopp:
  1. Praktisk rådgivning (se nedan)
  2. Socialt stöd som en del av behandlingen (se nedan)
• VI. Det finns flera läkemedel som är effektiva vid behandling av beroende och läkaren bör uppmuntra alla som vill sluta att använda läkemedel. Undantag är dock när läkemedel är medicinskt kontraindicerade, eller i situationer där dokumentationen på effekt är otillräcklig: det gäller graviditet, hos rökare som röker mindre än tio cigaretter dagligen, vid snusning och hos ungdomar.

  I Sverige är nikotinläkemedel som plåster, tuggummi, tabletter, sprej med flera förstahandsläkemedel.

  1. Nikotintugggummi
  2. Nikotinplåster
  3. Nikotininhalator
  4. Nikotinsugtablett
  5. Bupropion
  6. Vareniklin
• Läkare bör också överväga vissa kombinationer av dessa läkemedel som har visat sig vara effektiva.
• VII. Rådgivning och läkemedelsbehandling är båda dokumenterat effektiva behandlingsmetoder för tobaksberoende. Men kombinationer av rådgivning och läkemedel är mer effektiva än de enskilda åtgärderna ensamma. Därför rekommenderas vårdpersonal att uppmuntra alla som vill sluta med tobak att använda både rådgivning och läkemedelsbehandling.
• VIII. Telefonlinje för rökstopp är effektivt i olika populationer och når många. Både läkare och hälso- och sjukvården bör därför säkerställa att patienter har tillgång till Sluta-Röka-Linjen, och uppmuntra dem att använda den.
• IX. Om en tobaksbrukare i ögonblicket inte vill sluta, bör vårdpersonalen försöka med motiverande åtgärder.
• X. Behandling av tobaksberoende är effektivt för att förbättra hälsan och mycket kostnadseffektivt jämfört med interventioner för andra kroniska tillstånd. Att se till att vårdpersonal uppmuntras till ett sådant arbete ökar effektiviteten.

Femstegsmodell för intervention om tobaksberoende¹

• Steg 1: Fråga om tobaksförbrukning:
  • Identifiera och dokumentera tobaksförbrukning vid alla kontakter med alla patienter
• Steg 2: Ge råd om att sluta:
  • Rökstopp är viktigt med tanke på framtida sjukdom
  • Som läkare (eller annan vårdpersonal) vet jag att det är den viktigaste enskilda åtgärden för att förebygga framtida sjukdom
  • Koppla tobaksbruk till aktuella besvär eller sjukdom, eventuellt till kostnader eller till effekt för familj och övriga i omgivningen
• Steg 3: Kontrollera villighet att göra ett slutförsök:
  • Är personen villig att börja försöka sluta idag?
• Steg 4: Hjälp till med försöket att sluta:
  • Om patienten är motiverad att försöka sluta, erbjud:
    • (1) läkemedelsbehandling
    • (2) rådgivning, eventuellt förmedla/anpassa för rådgivning eller annan stödbehandling
    • (3) Ge starthjälp för slutplan:
      • Avtala om slutdatum
      • Uppmana patienten att informera familj, vänner och kollegor
      • Informera om utmaningen, speciellt de första veckorna, bland annat abstinensbesvär
      • Ta bort alla tobaksprodukter från omgivningen och gör hemmet rökfritt
  • Om patienten inte är villig att börja försöka sluta idag, försök motivera
• Steg 5: Avtala om uppföljning:
  • För patienter som är villiga att avtala om slutdatum, bestäm ett kontrollbesök – det bör vara i den första veckan efter slutdatum
  • För patienter som inte är villiga att sluta nu, kom ihåg att ta upp tobaksfrågan och kontrollera motivation vid nästa besök
  • (Se Rökavvänjning – motivation)

Icke-medikamentella interventioner

Det finns många enskilda åtgärder som är effektiva.^1,3 Genomgående ökar effektiviteten med intensiteten av åtgärden hos den motiverade patienten. En kombination av åtgärder tenderar att öka effektiviteten.

Praktisk rådgivning

• Abstinens:
  • Det är av central betydelse att eftersträva fullständig avhållsamhet, inte ett enda bloss efter slutdatum
• Tidigare erfarenheter:
  • Identifiera vad som har hjälpt vid tidigare försök att sluta röka, och bygg på tidigare positiva erfarenheter
• Förutse utmaningar:
  • Diskutera utmaningar och svåra situationer
  • Lägg eventuellt om vanor eller undvik triggande situationer under den värsta perioden
• Alkohol:
  • Diskutera också alkoholkonsumtion. Alkohol är relaterad till återfall
  • Undvik eventuellt alkohol under försöket att sluta röka
• Andra rökare:
  • Det är svårare att sluta om andra i familjen röker
  • Uppmana alla att försöka sluta samtidigt
  • Uppmana eventuellt partnern att inte röka i patientens närvaro

Socialt stöd

• Anpassa för stöd hos behandlare:
  • Mottagningen eller läkaren erbjuder hjälp längs vägen
  • Uppmana patienten att informera familj, vänner och kollegor
• Uppmuntra patienten att genomföra försöket att sluta röka:
  • Hälften av alla som har rökt har nu slutat
  • Effektiva åtgärder finns
• Uppmuntra patienten att involvera familj och vänner, och att prata om försöket.

Uppföljning

• Ordna uppföljning, personlig eller per telefon.
• Gör ett avtal:
  • Uppföljningen bör starta kort tid efter slutdatum – helst inom den första veckan
  • Uppföljande kontakt nummer två bör ske inom första månaden efter rökstopp
• Identifiera eventuella problem i processen.
• Tala om möjliga utmaningar den närmaste tiden.
• Påminn om Sluta-Röka-Linjen eller motsvarande stöd.
• Om återfall: analysera situationen och motivationen och lär av detta.
• Avtala nästa kontakt för det här problemet – hantera det som en kronisk sjukdom.

Läkemedelsbehandling

• En Cochranerapport (2016) visar att interventioner där läkemedelsbehandling och stöd för ändrat beteende kombineras ökar sannolikheten för rökavvänjning jämfört med sedvanlig vård och minimal intervention.⁴
• Stödjande läkemedelsbehandling ökar andelen lyckade rökstopp:^1,3,5
• Stödjande läkemedelsbehandling rekommenderas till alla utom patienter med kontraindikationer, eller grupper som det saknas dokumentation om.
• Dokumentation för läkemedelsbehandling är svag eller saknas hos:
  • Gravida rökare
  • Ungdomar som röker
  • Personer som röker färre än 10 cigaretter dagligen
  • Användare som användare annan tobak än röktobak
• Läkemedel:
  • Bupropion
  • Vareniklin
• Nikotinersättningspreparat, många olika administreringssätt:^5-6
  • Nikotintugggummi
  • Nikotinplåster
  • Nikotin sug- eller smälttabletter
  • Nikotininhalator, munsprej, munpulver

Nikotinersättningspreparat

Indikationer

• Är förstahandspreparat för behandling av tobaksberoende:
  • Det tycks inte vara någon skillnad mellan preparaten när det gäller att nå målet⁵
• De högsta doseringarna har visat sig vara effektiva för personer med ett starkt tobaksberoende.
• Preparaten kan användas i upp till sex månader vid behov.
• Det har också visats att kombinationer av sådana preparat är särskilt effektiva för att minska abstinensen i samband med rökstopp.
• Det har inte visats att nikotinersättningspreparat är effektiva hos personer som röker färre än 10 cigaretter per dag.
• Kan också användas till patienter med stabil hjärt-kärlsjukdom (se försiktighetsåtgärder nedan).

Effekter

• En Cochranerapport (2018) konkluderade att evidens av hög kvalitet visar att nikotinersättningspreparat ökar andelen som lyckas med rökavväjning med 50–60 %.⁷
• En öppen (oblindad) RCT (n=1086) med tre armar, bland vuxna motiverade till rökstopp, visade ingen skillnad i rökstopp mellan behandling med enbart vareniklin, enbart nikotinplåster eller kombination av nikotinplåster och nikotin smält/sugtabletter.⁸
• En metaanalys visade att nikotinersättningspreparat ökade andelen som blev rökfria också bland personer som inte var motiverade eller klarade av att trappa ned snabbt. Det fanns inte heller några tecken på att användning av nikotinpreparat tillsammans med rökning ledde till ökade hälsobesvär.⁹

Försiktighetsåtgärder

• Gravida bör uppmuntras att sluta med tobak utan hjälp av läkemedel:
  • En randomiserad studie av nikotin- eller placeboplåster för att sluta röka hos kvinnor i 2:a trimestern, ledde till låg och lika stor andel som slutat röka i båda grupperna¹⁰
  • Det upptäcktes en 8 mmHg ökning av det diastoliska blodtrycket i behandlingsgruppen¹⁰
• En studie i vilken gravida rökare behandlades med nikotinplåster visade ingen effekt på antal gravida som slutade röka, men antalet cigaretter minskade, och barnen i behandlingsgruppen var signifikant tyngre vid födseln (+ 300 g).^11-12
• Nikotinersättningspreparat är inte en riskfaktor för akut hjärt-kärlsjukdom, och kan användas:
  • Vid akut hjärtinfarkt
  • Vid allvarliga hjärtrytmstörningar
  • Vid instabil angina pektoris

Biverkningar

• Tuggummi:
  • Ömhet i munnen
  • Hicka
  • Sura uppstötningar
  • Värk i käken
• Smält-/sugtabletter:
  • Illamående
  • Hicka och sura uppstötningar
  • Huvudvärk eller hosta hos cirka 10 %
• Plåster:
  • Lokal hudreaktion hos cirka 50 %. Oftast lätt och övergående. Leder till att cirka 5 % av användarna slutar:
    • Kan lindras/förebyggas genom att byta plåsterställe
    • Behandling med hydrokortison på huden hjälper
  • Sömnlöshet och livliga drömmar har också rapporterats
• Inhalator:
  • Lokal irritation i mun och svalg hos så många som 40 %
  • Hosta och irritation i nässlemhinnan är också vanligt

Doseringsråd

• Behandlingen inleds två veckor före planerat rökstopp¹³
• Tuggummi:
  • Ska tuggas långsamt/försiktigt med inlagda pauser
  • Kan behållas i munnen i 30 minuter
  • Följ bruksanvisningen
• Smält-/sugtabletter:
  • Ska smälta i munnen och inte tuggas
• Plåster:
  • Plåstret sätts på direkt efter uppvaknandet
  • Behandling i åtta veckor eller mindre har visat sig vara lika effektivt som längre behandling
  • Vanlig dosering är fyra veckor med högsta dos (21 mg/24 timmar), därefter två veckor med 14 mg/24 timmar och två veckor med 7 mg/24 timmar

Bupropion

Indikationer

• Läkemedel vid rökavvänjning.

Försiktighetsåtgärder

• Kontraindicerat vid:
  • Tidigare epilepsi eller andra typer av kramper
  • Känd tumör i CNS
  • Avbrytande av pågående läkemedelsbehandling (särskilt bensodiazepiner eller bensodiazepinbesläktade medel) eller av alkoholmissbruk som kan tänkas öka risken för krampanfall
  • Tidigare eller aktuell ätstörning
  • Svår levercirros
  • Användning av MAO-hämmare de senaste två veckorna
  • Anamnes på bipolär sjukdom eftersom bupropion kan utlösa maniska episoder under den depressiva fasen av sjukdomen
• Gravida bör uppmuntras att sluta med tobak utan hjälp av läkemedel:
  • Preparatet är inte dokumenterat vad gäller effekt hos gravida
  • Preparatet är inte undersökt hos ammande, och rekommenderas således inte

Biverkningar

• Sömnlöshet är den vanligaste biverkningen (35–40 %).
• Muntorrhet (10 %).
• Psykiska biverkningar?
  • FDA (Food and Drug Administration – USA) skickade 2009 ut en allmän varning efter rapporter om depressioner, oro och rastlöshet, självmordstankar och självmord hos personer som har använt bupropion i samband med rökstopp (tidigare hade en sådan varning också kommit för vareniklin).
  • Under 2016 drog FDA tillbaka varningen baserat på resultat från en RCT som inte kunde påvisa någon signifikant ökning av måttliga till svåra neuropsykiatriska händelser mellan grupperna som var randomiserade till vareniklin, bupropion, nikotinplåster eller placebo:¹⁴
    • Patienterna bör dock fortsatt rådas till att kontakta läkare om de själva eller deras anhöriga märker ändringar i beteende eller stämningsläge 
  • I en prospektiv kohortstudie från 2013, med över 120 000 patienter, sågs ingen ökad risk för depression eller suicidala tankar eller planer bland användare av vareniklin eller bupropion, jämfört med användare av nikotinersättningsmedel¹⁵

Doseringsråd

• Börja sex dagar för avtalat datum för rökstopp: 150 mg x 1 i sex dagar.
• Därefter 150 mg x 2 i sju veckor, det bör vara minst åtta timmar mellan två doser.
• Vid besvärande sömnstörning: ta dos nummer två på eftermiddagen, dock minst åtta timmar efter morgondosen.

Vareniklin

Indikationer

• Läkemedel vid rökavvänjning:
  • Leder sannolikt till att flera är rökfria efter 52 veckor jämfört med bupropion⁵
  • Ökar sannolikheten för lyckat rökstopp två till tre gånger jämfört med icke-medikamentella interventioner¹⁶
  • En RCT (n=435) visade signifikant högre frekvens rökstopp bland patienter som behandlades med en kombination av vareniklin och nikotinplåster jämfört med enbart vareniklin:¹⁷
    • Efter 6 månader var 65 % rökfria i kombinationsgruppen jämfört med 47 % i gruppen med enbart vareniklin
  • Patienter med schizofreni eller bipolär sjukdom som hade slutat med tobak efter 12 veckor med vareniklin, fick fortsatt vareniklin/placebo i ytterligare 40 veckor – sluttandelen rökfria var 30 % vid aktiv långtidsbehandling mot 11 % i placebogruppen¹⁸

Försiktighetsåtgärder

• Gravida bör uppmuntras att sluta med tobak utan hjälp av läkemedel:
  • Preparatet är inte dokumenterat vad gäller effekt hos gravida
  • Preparatet är inte undersökt hos ammande, och rekommenderas således inte
• Försiktighet vid kraftigt nedsatt njurfunktion.
• Kan påverka förmågan att framföra fordon.

Biverkningar

• Lindriga till måttliga biverkningar:
  • Illamående är den vanligaste biverkningen och uppkommer hos nästan en av tre
  • Svårigheter att somna eller onormala, livliga drömmar
  • Förstoppning och gasbildning
• Psykiska biverkningar?
  • Tidigare publicerade studier har antytt ökad risk för depressioner, suicidala tankar och suicid efter påbörjad behandling med vareniklin, och läkemedlet rekommenderades inte till patienter med sådan predisposition.
  • Senare har det kommit flera studier som inte funnit sådana samband:^15,19
    • I en metaanalys från 2015 där man inte fann ökad risk för suicidalt beteende, suicidala tankar, depression eller död vid bruk av vareniklin.²⁰
    • I en RCT från 2016 där man inte kunde påvisa någon signifikant ökning av måttliga till svåra neuropsykiatriska händelser mellan grupperna som var randomiserade till vareniklin, bupropion, nikotinplåster eller placebo¹⁴
• Hjärt-kärlbiverkningar?
  • Det har kommit varningar om eventuell ökad risk för kardiovaskulära händelser vid användning av vareniklin hos patienter med diagnostiserad hjärt-kärlsjukdom – men siffrorna är låga och osäkra²¹
  • En ny metaanalys (2012) konkluderade att det varken finns kliniskt eller statistiskt signifikanta skillnader mellan vareniklin och placebo när det gäller kardiovaskulära biverkningar²²

Doseringsråd

• Fastställ slutdatum och starta en till två veckor före – en studie tyder på att start fyra veckor före slutdatum kan öka effekten.²³
• Dag 1–3: 0,5 mg 1 gång dagligen.
• Dag 4–7: 0,5 mg 2 gånger dagligen.
• Från dag 8 till behandlingens slut: 1 mg 2 gånger dagligen.
• Totalt rekommenderas tolv veckors behandling.
• Vid besvärande biverkningar (illamående): fortsätt med 0,5 mg x 2 hela behandlingsperioden.

Cytisine

• Cytisine är en partiell nikotinagonist som binder till α₄β₂ nikotinacetylkolinreceptor.
• En studie visade rökstopp hos 8,4 % ett år efter behandling jämfört med 2,4 % vid placebo.²⁴
• Preparatet är billigt och har använts i östeuropa i många år, men det är inte registrerat i Sverige.
• Biverkningar: Symtom från mage-tarm. Kan vara dödligt vid överdos.

Antidepressiva

• Bupropion är ett antidepressivum med dokumenterad effekt vid rökavvänjning (se ovan).
• Nortriptyline har också dokumenterad effekt.²⁵
  • Studierna tyder på en effekt som är oberoende av den antidepressiva effekten
• Dokumentation tyder på att SSRI och MAO-hämmare inte har effekt vid rökavvänjning²⁵

Annan behandling

• Akupunktur, akupressur, laserbehandling och elektrostimulering?
  • Det finns inga tydliga bevis för att dessa behandlingsformer är effektiva²⁶
• Pappersbaserat självhjälpsmaterial som stöd för personer som vill sluta röka?
  • Är till föga nytta ens som komplement till andra metoder – detta gäller även om sådant material är individanpassat²⁷

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• När röksuget kommer
• Råd för rökstopp
• Rökfri på 10 dagar, självhjälp
• Graviditet och rökning
• Snusbruk
• Om läkemedel vid rökavvänjning:
  • Nikotinersättningspreparat
  • Bupropion
  • Vareniklin

Sluta röka-linjen

• Telefon: 020-84 00 00, Sluta röka-Linjen

Animation

• Rökstopp