Snusanvändning

Basfakta

Definition

• Rökfri tobak är en samlingsbeteckning för all tobak som inte röks:
  • Termen används vanligtvis för snus och tuggtobak, men kan också syfta på tobaksblad för tuggning och snuff/luktsnus/nässnus
• Snus består av finmalda mörka tobaksplantor med tillsatt vatten, fuktighetsbevarande ämnen, pH-reglerande ämnen, salter och smakämnen.
• Snusanvändning kan leda till nikotinberoende.

Snus

• I Sverige säljs snus oftast som portionssnus i små påsar av cellulosa.
• I Skandinavien placeras snuset ofta under överläppen, medan man i till exempel i USA ofta placerar snuset mellan kinden och underkäken.
• Nikotinet i snuset tas upp genom munslemhinnan och snuset ligger kvar tills effekten har gått över.
• Tobaksprodukternas smak och lukt förändras under framställningen. Därför tillsätts olika ämnen så att smak och lukt förbättras:
  • Det finns bland annat snus med smak av anis, tallbarr, tranbär, eukalyptus, mocca och mint
• Olika salter kan fungera som syraneutraliserande buffert, och sådana tillsätts i snuset för att underlätta upptaget av nikotin via munslemhinnan.
• Ett relativt högt saltinnehåll kan, tillsammans med innehållet av nikotin och ibland lakrits, också påverka blodtrycket.

Förekomst

• Under 2021 uppgav 6 % kvinnor och 20 % män i Sverige att de snusar dagligen¹
  • Mellan åren 2006–2021 har andelen kvinnor som snusar dagligen fördubblats från 3 % till 6 %, medan andelen män som snusar dagligen har legat nästan stilla på runt 20 %
• Bland kvinnor är det de yngre kvinnorna som verkar snusa mest:¹
  • Andelen kvinnor som snusar dagligen ökar med sjunkande ålder
  • Bland kvinnor i åldern 16–29 år snusade 9 % dagligen under 2021
• Bland män är andelen som snusar dagligen något lägre (19 %) i åldergruppen 16–29 år än i åldersgruppen 30–64 år (22 %).¹
• På andra håll i världen säljs mest rökfri tobak i USA, Indien, Algeriet, Pakistan och Sydafrika.

Patologi

Snuslesioner

• Användning av både amerikanskt och skandinaviskt snus orsakar lokala förändringar (snuslesioner) i munslemhinnan där snuset placeras.
• Snuslesionerna verkar vara reversibla, medan andra förändringar i munslemhinnan orsakade av snusanvändning (gingivala retraktioner) inte är reversibla.²
• Portionssnus ger inte samma slemhinneförändringar som lössnus.

Cancerframkallande ämnen i rökfri tobak

• De flesta kommersiella rökfria tobaksprodukter innehåller blandningar av torkade blad från olika typer av tobaksplantor.
• I rökfri tobak har man identifierat 31 cancerframkallande ämnen. Huvudmängden utgörs av icke-flyktiga tobaksspecifika nitrosaminer (TSNA) och N-nitrosaminsyror.
• Tillverkningsbetingelserna har stor betydelse för nivån av TSNA i produkten, och innehållet av nitrat påverkar produktens cancerframkallande potential.
• Svenskt industritillverkat snus framställs genom malning och pastörisering. Här används tobak med lågt nikotininnehåll som processas i ett uppvärmt, stängt system. Den jäsning som orsakas av bakterier och som kan bidra till uppkomsten av de cancerframkallande nitrosaminerna förhindras av pastöriseringen.
• Snuset bör sedan förvaras svalt.

Cancer

• I en stor svensk kohort på byggnadsarbetare (endast män), med 20 års uppföljning, fann man ingen ökning av incidensen av munhålecancer eller lungcancer, men att cancer i bukspottkörteln var dubbelt så vanlig som bland icke-rökare.³
• I samma kohort som ovan fann man vid 36 års uppföljning att snusanvändning var associerad till ökad risk för prostatacancer och total dödlighet bland patienter med prostatacancer.⁴
• En stor svensk kohortstudie fann inget starkt samband mellan snusanvändning och risk för kolorektalcancer eller överlevnad bland män:⁵
  • I gruppen nuvarande snusanvändare fanns dock en 40 % ökad risk för rektalcancer

Diabetes och hjärt-kärleffekter

• En prospektiv svensk studie visade att personer som snusade 5–6 doser/vecka hade en ökad risk på 42 % för typ 2-diabetes och att personer som snusade ≥7 dosor/vecka hade en ökad risk på 68 % för typ 2-diabetes.⁶
• En metaanalys (2016) visade inget signifikant samband mellan användning av rökfri tobak och ischemisk hjärtsjukdom eller stroke för europeiska studier:⁷
  • Det fanns dock ett nära signifikant samband mellan snusanvändning och 28 % ökad risk för död i stroke

Snus under graviditeten

• Snusning under graviditet har liknande effekter som rökning under graviditet – och gravida bör därför avrådas från snusning:
  • Risken för förtidig förlossning är sannolikt ökad^8-9
  • Risken för dödfödsel är möjligen ökad^8-9
  • Fostervikten har visat sig minska med i genomsnitt 39 gram hos snusare⁹
  • En studie visade att snus leder till ökad risk för apné hos nyfödda¹⁰ 
  • En studie fann ett möjligt/svagt samband mellan snusning under graviditet och ökad risk för läpp-gomspalt hos barnet¹¹
• Snus har sannolikt mindre skadliga effekter under graviditet än rökning, men utifrån ovanstående data rekommenderas inte snusning som alternativ till rökning under graviditeten.¹²
• Det saknas evidens för effektivitet och säkerhet av nikotinersättningsbehandling under graviditet.¹³
• Snusning under graviditet är associerat med ökad risk för plötslig spädbarnsdöd.¹⁴

Nikotin

• Alla tobaksprodukter innehåller nikotin.
• Beroende:
  • Det har länge varit känt att nikotin är beroendeframkallande, och en storkonsument av tobak uppfyller kriterierna för att klassificeras som beroende. I det ligger bland annat ökad begär efter upprepad användning, toleransutveckling för vissa ämnen och abstinensbesvär om nikotintillförseln upphör
• Abstinensreaktionerna:
  • Abstinensbesvären är många och sträcker sig från nedstämdhet, koncentrationssvårigheter och depression till fysiska obehag som illamående, myrkrypningar, darrningar, kramper i benen och låg puls
• Beroende av snus:
• Dygnsförbrukningen och användningsmönstret av snus har visat sig vara mycket likt det man ser hos cigarettrökare. Detta tolkas som att risken för att framkalla beroende är densamma vid rökning och snusning¹⁵
• En svensk studie visade att ungdomar som snusade hade ett beroendemönster som inte skiljde sig från rökare, och med samma grad av abstinens¹⁶

ICD-10

• Z 72.0 Tobaksbruk
• Z 72.0B Snusning

ICD-10 Primärvård

• Z72- Problem som har samband med livsstil

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingen i korthet

• Enligt en Cochranerapport (2015) kan vareniklin, nikotintabletter och beteendeinterventioner vara till hjälp vid snusavvänjning:
  • Evidensen för nikotintabletter är dock begränsad
  • Evidensen för effektstorlek vid beteendeinterventioner är begränsad eftersom effekten av olika komponenter i beteendeinterventioner är oklar
• Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor:^17-18
  • Vuxna som snusar dagligen rekommenderas rådgivande samtal med eller utan tillägg av vareniklin till (prioritet 5)
  • Unga <18 år som använder tobak (även sporadiskt) rekommenderas kvalificerat rådgivande samtal (prioritet 3), webbaserad intervention (prioritet 3) och kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinmedel (prioritet 4)
  • Gravida rekommenderas rådgivande samtal (prioritet 3)
• Se Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling, punkt 8.5 för närmare beskrivning av rådgivande samtal, kvalificerat rådgivande samtal och webbaserad intervention.
• Se även Rökavvänjning och Rökavvänjning – motivation.

Läkemedelsbehandling

• Vareniklin har i en studie visat sig leda till ökad avhållsamhet från rökfri tobak efter mer än 6 månaders uppföljning.¹⁹
• Nikotinersättningsmedel har visat sig leda till ökad abstinens på kort sikt, men effekt på längre sikt har inte påvisats.^19-20
• En studie med bupropion visade ingen signifikant effekt på avhållsamhet från rökfri tobak, men minskade suget efter nikotin och minskade även viktökning i samband med att rökfri tobak slutade användas.²¹

Annan behandling

• Motivation att sluta är avgörande för resultatet.
• Bra information om nikotinberoende och om hur nikotin påverkar kroppen kan bidra till att minska snusanvändningen.
• Det finns evidens för att bra uppföljning, support via telefon eller interaktiva webbsidor kan bidra till ökad avhållsamhet.¹⁹

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Snusanvändning
• Tobaksfakta
• Sluta-röka-linjen