Sömn

Definition

Sömnproblem definieras som en subjektiv upplevelse av dålig sömn. Insomni omfattar:

• Problem med att somna
• Problem med att upprätthålla sömnen
• Upplevelsen av att inte vara utvilad efter sömn

Läkarutbildning:  Nu kan du på ett smidigt och roligt sätt uppdatera dig om det senaste om hur man handlägger patienter med sömnbesvär. Läs mer och gå vidare till utbildningen här >>

Klassificering

Man skiljer på primär/sekundär respektive akut/kronisk insomni.

• Primär insomni: Orsakas inte av någon somatisk eller psykiatrisk sjukdom eller av andra orsaker i omgivningen.
• Sekundär insomni: Orsakas av någon somatisk eller psykiatrisk sjukdom eller av andra orsaker i omgivningen.
• Akut insomni: Situationsbetingad insomni med en varaktighet av kortare tid än fyra veckor.
• Kronisk/egentlig insomni: Insomni med en varaktighet på mer än tre månader.

Det diskuteras att upphöra med beteckningarna primär och sekundär insomni och istället använda termen komorbida tillstånd (till exempel sömn och depression). I DSM-5 har man nu tagit bort indelningen i primär och sekundär insomni.

Bakgrund och epidemiologi

• Prevalens (observera att siffrorna beror på vilka definitioner som används och att dessa är ungefärliga):
• Cirka tio procent av den vuxna befolkningen har diagnoskriterier för insomni (sömnbesvär och dagtidsbesvär) och förekomsten av sömnbesvär ökar med åldern, vilket delvis kan bero på medicinska problem.
• Närmare 50 procent av alla över 65 år bedöms ha sömnproblem.
• Ungefär en tredjedel av befolkningen drabbas av sömnproblem i perioder och kvinnor rapporterar sömnproblem oftare än män.
• Sekundär insomni är den vanligaste formen.

Etiologi och patogenes

Sömnfysiologi

• En vuxen person sover i genomsnitt sju till sju och en halv timme per natt, med variationer mellan sex och nio timmar.
• Hos äldre är sömnlängden densamma, men äldre upplever ofta dålig sömnkvalitet, med fler uppvaknanden och ofta dagsömn (tupplurar).
• Sömnen delas in i fem stadier:
• Den första tredjedelen av natten domineras av stadium 3 och 4. I dessa stadier utförs kroppens uppbyggande och reparerande funktioner.
• De sista två tredjedelarna av natten domineras av stadium 2 och REM-sömn. REM-sömn uppträder regelbundet ungefär var nittionde minut och varar från några få minuter upp till en timme. Varaktigheten ökar under natten.
• De flesta och längsta drömmarna kommer under REM-fasen.
• Sömnen regleras av ett samspel mellan dygnsrytmen och det ackumulerade sömnbehovet:
• Sömnens längd beror på när en person sover i förhållande till hans/hennes egen dygnsrytm.
• Sömnens djup beror på hur stort det uppbyggda sömnbehovet är.

Primär insomni

• Tillståndet har per definition inga somatiska eller psykiatriska orsaker, utan det är troligt att förklaringen delvis kan finnas i psykologiska mekanismer (stressorer) eller ärftlighet.
• Vid primär insomni kvarstår sömnlösheten efter att de utlösande orsakerna har försvunnit, delvis som en betingad och inlärd process.
• Tillståndet anses vara orsaken i 12–15 procent av fallen med insomni.

Kronisk insomni

• Kronisk insomni tros framför allt uppstå genom en ond cirkel av överdriven oro och tankar kring den bristande sömnen, vilket förstärker och ökar sömnproblemet.
• På så sätt upprätthålls sömnproblemet genom ett konstant fokus på sömnen.
• Dålig psykosocial arbetsmiljö (främst höga krav, minskande kontroll, psykiskt ansträngande arbete, obalans mellan ansträngning och belöning, mobbning och skiftarbete) har samband med ökad förekomst av sömnstörning.

Möjlig patofysiologi hos äldre

• Det är vanligt att dygnsrytmen ändras med ökande ålder, med ökad trötthet tidigare på kvällen och tidigare uppvaknanden på morgonen.
• En möjlig orsak till detta är sviktande funktion i hjärnans dygnsrytmsreglering.
• Det innebär att mängden djupsömn reduceras och att sömnen blir mer ytlig, vilket kan förklara varför äldre ofta vaknar flera gånger per natt.

Sekundär insomni

• Tillståndet har en identifierbar utlösande orsak som kan klassificeras som somatisk orsak (inklusive substansbetingad), psykologisk orsak eller orsak i omgivningen.
• Somatiska orsaker:
• Koffein
• Alkohol
• Nikotin
• Andra droger, till exempel amfetamin
• Receptfria läkemedel
• Receptbelagda läkemedel, exempelvis:
• Metylfenidat/amfetamin
• Teofyllin
• Beta-2-agonister
• Kinidin
• Fenylpropanolamin
• Betablockerare
• Steroider
• Somatiska sjukdomar
• Primära sömnsjukdomar:
• Sömnapnésyndrom
• Willis-Ekboms sjukdom (tidigare RLS)
• Periodiska benrörelser under sömn (PLMS)
• Sjukdomar med smärta
• Hyper- eller hypotyreos
• Dyspné på grund av hjärt- eller lungsjukdom
• Psykiska orsaker:
• Depression
• Ångest
• Oro
• Stress och brist på kontroll
• Mani eller hypomani
• Omgivningsorsaker:
• Måltid eller träning strax före sänggåendet
• Störande ljud
• Skiftarbete
• Jetlag
• Sömn under dagtid
• För varmt eller för kallt i sovrummet

Diagnostiska kriterier

Upplevelser av sömnproblem som varat i över en månad:

• Insomningstid längre än 30 minuter.
• Problem att upprätthålla sömnen:
• Avbruten sömn mer än 45 minuter eller tre eller fler uppvakningar per natt.
• För tidigt uppvaknande, total sömntid kortare än sex timmar eller mindre än 80 procent av förväntad sömntid.
• Upplevelse av att inte vara utvilad efter sömn:
• Nedsatt funktionsnivå i form av trötthet, håglöshet, minskad koncentrationsförmåga etcetera.

Sömndagbok rekommenderas som ett praktiskt hjälpmedel. Samtal med närstående kan ibland komplettera sömnanamnesen. Hos yngre kan förklaringen vara försenad sömnfas (delayed sleep phase syndrome).

Behandling

Egenbehandling

Patienten bör:

• Hitta en regelbunden rytm för att gå tills sängs och kliva upp.
• Reglera sömnen genom att minska tiden i sängen till den tid då patienten faktiskt sover.
• Se till att sovrummet har en behaglig temperatur och undvik ljus och oväsen.
• Korrigera dåliga sömnbeteenden och stärka kopplingen mellan sömn och säng.
• Gå upp om hon/han inte somnar, det vill säga inte ligga kvar och ”försöka somna”.
• Gå upp en fast tid på morgonen, oavsett hur mycket eller lite hon/han har fått sova.

Patienten bör undvika:

• Kaffe, särskilt på eftermiddagen och kvällen.
• Alkohol och tobak precis innan sänggåendet.
• Hård fysisk träning de sista tre timmarna innan du lägger dig.
• Att sova på dagtid, särskilt på kvällen.

Psykologisk behandling

• Kognitiv beteendeterapi (bestående av sömnhygien, sömnrestriktioner, stimuluskontroll, kognitiv terapi och avslappning) rekommenderas vid kroniska sömnbesvär hos vuxna. Det gäller även att internetbaserad kognitiv beteendeterapi.
• Sömnrestriktion innebär att begränsa tiden i sängen till den tid då patienten faktiskt sover. Om patienten bara sover fem timmar om natten ska han/hon inte ligga i sängen mer än fem timmar. Efter ett tag har patienten byggt upp ett sömnunderskott som gör att han/hon somnar allt tidigare, och tiden i sängen kan gradvis ökas.
• Avslappningstekniker är troligen endast effektiva när ångest och muskelspänningar är huvudproblemet.

Läkemedelsbehandling

• Sömnmedel är endast avsedda för korttidsbehandling, de rekommenderas vanligtvis inte i mer än två till fyra veckor.
• Det är viktigt att patienten är välinformerad.
• Läkemedlen påverkar sömnmönstret, bland annat genom reducerad REM-sömn.

Bensodiazepiner (och besläktade läkemedel)

• Bensodiazepinbesläktade läkemedel är effektiva, särskilt vid problem med insomning.
• Bensodiazepiner med längre halveringstid kan undantagsvis användas vid svårigheter att upprätthålla sömnen.
• Bensodiazepiner (och besläktade läkemedel) kan ha en lång rad biverkningar, som dåsighet under dagtid, motoriska koordinationsproblem, kognitiva störningar, ökad fallrisk hos äldre och ökad risk för bilolyckor.
• Tillvänjningsfara föreligger, särskilt psykologisk tillvänjning – risken tycks dock vara mindre för ämnen som zolpidem och zopiklon.
• Bensodiazepiner och z-hypnotika (zopiklon, zolpidem) har samma verkningsmekanismer och en liknande effekt vid behandling av sömnlöshet. Z-hypnotika har relativt korta halveringstider och ger möjligen mindre ”dagen efter”-effekter. Z-hypnotika bör därför väljas före bensodiazepiner.

Melatonin

• Påverkar inte tiden det tar innan patienten somnar.
• Är indicerat som monoterapi för kortvarig behandling av primär insomni kännetecknad av dålig sömnkvalitet hos patienter som är 55 år och äldre.
• Kan vara lämpliga vid dygnsrytmstörningar (jetlag, skiftarbete och liknande).

Annan behandling

• Fysisk träning förbättrar sömnen och har i några studier visat sig vara lika effektivt som bensodiazepiner. Med tanke på de andra fördelarna som medföljer kan fysisk träning rekommenderas till alla med sömnproblem.
• Ljusbehandling är indicerad vid dygnsrytmstörningar som jetlag, skiftarbete och sömnfasrubbningar.

Komplikationer

• Håglöshet, trötthet på dagtid, kognitiv dysfunktion, nedsatt psykomotorisk förmåga.
• Sämre livskvalitet.
• Kortvarig sömn tycks predisponera för förkalkningar i kranskärl, oavsett andra riskfaktorer.
• Långvariga sömnproblem (kortare sömn än 6 timmar per natt) är förknippat med överrisk för depression, hjärt-kärlsjukdom, hypertoni och diabetes.
• Sekundära psykiska besvär: depression, ångest, missbruk.

Prognos

• Sömnlöshet tenderar att ha ett kroniskt/långvarigt förlopp.
• Långtidsförloppet efter psykologisk behandling är gynnsamt.
• Enbart läkemedelsbehandling kan leda till kronisk användning av sömnmedel.
• Vid sekundär insomni beror prognosen på möjligheten att behandla bakomliggande sjukdom.
• Uppföljning/kontroller är viktiga för prognosen.

ICD-10

• G47.0 Insomni
• G47.2 Dygnsrytmstörningar
• G47.9 Sömnstörning, ospecificerad
• F51.0 Icke organisk sömnlöshet

Diagnoskriterier DSM-5, sömn-vakenhetsrelaterade störningar

Sömnlöshet (307.42):

A. Personen uttrycker stark otillfredsställelse med sömnens längd eller kvalitet, vilket visar sig på ett (eller flera) av följande sätt:
1. Svårigheter att somna.
2. Svårigheter att förbli sovande: täta uppvaknanden eller svårigheter att somna om efter att ha vaknat upp.
3. Tidigt uppvaknande på morgonen utan att kunna somna om.
B. Sömnstörningen orsakar kliniskt signifikant lidande och försämrad funktion socialt, i arbete, i skola, i studier eller inom andra viktiga funktionsområden eller försämrat beteende.
C. Sömnsvårigheterna inträffar minst tre nätter i veckan.
D. Sömnsvårigheterna föreligger i minst tre månader.
E. Sömnsvårigheterna inträffar trots adekvata möjligheter att sova.
F. Sömnlösheten förklaras inte bättre med och inträffar inte enbart i samband med någon annan sömn-vakenhetsrelaterad störning (såsom narkolepsi, andningsrelaterad sömnstörning, dygnrytmsrelaterad sömnstörning eller parasomni).
G. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (såsom illegal drog eller läkemedel).
H. Samtidigt förekommande psykiatriska och medicinska tillstånd ger inte någon adekvat förklaring till sömnstörningen.

I diagnoskriterierna för ”insomni” ingår inte beskrivning av sömnens längd som grund för diagnos. Däremot är det viktigt att uppmärksamma hur sömnbesvären ger inverkan på funktionen under dagen.