Barotrauma och tryckfallssjuka

Basfakta

Definition

• Barotrauma:
  • Med barotrauma avses skada som uppstår vid förändringar i omgivningstrycket
  • Denna artikel handlar om skador som uppstår när omgivningstrycket stiger, som vid dykning
• Tryckfallssjuka (dykarsjuka):
  • Tryckfallssjuka är en allvarlig komplikation till dykning som innebär att gasbubblor bildas i organ och blod
• Det finns en viktig principiell skillnad mellan fridykning och scuba-dykning, där dykaren under dyket andas trycksatt gas (tryckluft eller blandgas).

Förekomst

• Sverige:
  • I Sverige finns det cirka 30 000–50 000 aktiva sportdykare
  • Årligen genomförs cirka en halv miljon dykningar i Sverige
  • Varje år behöver cirka 40 personer behandling i tryckkammare för tryckfallssjuka eller arteriell gasemboli¹
  • Två till sex personer dör varje år på grund av sportdykning. Ingen annan sport har så hög frekvens av dödsfall och allvarliga skador
• Ungefär en tredjedel av fallen av tryckfallssjuka uppstår efter dykning som har genomförts inom gränserna för vedertagna dyk- och dekompressionsrutiner.

Etiologi och patogenes

Drunkning och nära drunkning

Tryckfallssjuka (DCS – decompression sickness)

• Bakgrund:
  • Trycket stiger med 1 atmosfär för var tionde djupmeter i vatten
  • När trycket stiger i dykarens omgivning ökar trycket i andningsgasen i motsvarande grad
  • Gasers löslighet ökar med omgivningstrycket
  • Vid sportdykning används komprimerad luft som har samma sammansättning av oxygen, kväve och helium som atmosfärisk luft vid ytan
  • Under dykningen förbrukas oxygen medan kväve löser upp sig i blodet och vävnaderna
  • Vid långvariga och/eller djupa dyk löses stora mängder kväve i kroppen
  • Vid uppstigning till ytan sker en fördröjd utvädring av kväve
  • Vid för snabb uppstigning kommer det fysikaliskt upplösta kvävet att övergå i gasform och bilda bubblor i blod och vävnader
  • Dessa gasbubblor kan påverka cellfunktionen, aktivera koagulationssystemet och orsaka luftembolier i bland annat lungorna och centrala nervsystemet
• Symtomen uppstår under uppstigning mot ytan eller upp till flera dagar efter dyket.
• Tryckfallssjuka delas in i två kategorier:
  • Typ I:
    • Mild tryckfallssjuka utan neurologisk påverkan
  • Typ II:
    • Tryckfallssjuka med neurologisk påverkan och/eller hjärt-lungpåverkan

Arteriell gasemboli

• Arteriell gasemboli är ett mycket allvarligt tillstånd.
• Tillståndet kan uppstå vid all dykning med tryckluft.
• Övertryck i alveolerna gör att alveolväggen brister och gas läcker ut i lungvenerna.
• Gasbubblorna följer med blodet och kan täppa till blodkärl i bland annat hjärna och hjärta och orsaka hjärn- respektive hjärtinfarkt.
• Bubblornas storlek ökar under uppstigningen.
• Risken för arteriella gasembolier är särskilt stor vid snabba, okontrollerade uppstigningar.

Andra barotrauman

• I princip kan alla luftfyllda rum i kroppen drabbas av barotrauman.
• Tuba auditiva:
  • Örontrumpeten är mest utsatt och barotrauma i mellanörat är avgjort den vanligaste komplikationen till sportdykning
  • Sekundärt kan både vestibulär- och kokleafunktionen påverkas
• Barotrauma i bihålorna ("sinus squeeze").
• Barotrauma i tänder:
  • Kan uppstå om det finns ett luftrum mellan fyllning och tand
• Masksqueeze:
  • Uppstår om undertrycket i dykmasken inte utjämnas, och medför periorbital svullnad

Osteonekros

• Nekrotiska lesioner som kan uppstå i de långa rörbenens märg och i axel- och höftlederna.
• Skademekanismen är delvis okänd men processen sätts troligen igång av intramedullär venstas.²

Kvävenarkos (djupberusning)

• Vid djupare dykning upplöses stora mängder kväve i organismen.
• Tillståndet uppstår främst vid dykning på större djup än 20–30 meter och reverseras snabbt vid uppstigning.
• Vid ökat tryck får kväve anestesiologiska egenskaper.
• Djupberusning påverkar dykarens omdöme och reaktionsförmåga under vatten.
• Ruset försvinner snabbt vid uppstigning och är därefter inte något differentialdiagnostiskt problem.
• Djupdykare använder särskilda gasblandningar, bland annat för att undvika djupberusning.

Predisponerande faktorer

• Riskfaktorer för tryckfallssjuka:
  • Överskridande av gällande dyktabell
  • Långvarig och/eller djup dykning
  • Upprepade dykningar
  • Kallt vatten
  • Ansträngning
  • Bakrus
• Individuella riskfaktorer:³
  • Ålder
  • Vikt
  • Maximal syreupptagningsförmåga
• Andra faktorer som påverkar risken:
  • Flygning kort efter dykning:
    • Efter kortvariga, grunda dyk anses ofta tolv timmar vara tillräckligt.
    • Vid djupare, långvariga eller uprepade dyk rekommenderas att man väntar med flygresor i minst två till tre dygn.
  • Otillräckliga säkerhetsstopp
  • Öppetstående foramen ovale
  • Fetma (kväve är fettlösligt)
  • Dehydrering
  • Lungsjukdomar, bland annat astma och emfysem
  • Pneumothorax
  • Vissa läkemedel (däribland antihistaminer och narkotiska substanser)
• Förhållanden som är förknippade med dödsolyckor:
  • Bristande kontakt mellan dykpartners
  • Djupdykning och vrakdykning
  • Bristande intitiativförmåga vid ytan
  • Bristande ytberedskap

ICD-10

• T70.1 Sinuitiskt barotrauma
• T70.3 Kassunsjuka
• T70.9 Icke specificerad effekt av lufttryck och vattentryck
• T79.0 Luftemboli (traumatisk)

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen barotrauma eller tryckfallssjuka ställs hos personer som utvecklar symtom som stämmer med dessa tillstånd kort efter dykning.
• I de allra flesta fallen förbättras tillståndet under hyperbar oxygenbehandling om behandlingen sätts in tillräckligt snabbt.

Differentialdiagnoser

• Komplikationer till dykning kan ge mycket olika symtom och det finns ett stort antal differentialdiagnoser:
  • Alla symtom som uppträder under dykning ska antas bero på dykningen till dess att motsatsen har bevisats

Anamnes

Viktiga anamnetiska frågor vid misstanke om tryckfallssjuka

• Hur lång tid har gått sedan dyket?
• Var skedde dyket?
  • Saltvatten, sötvatten, flod och så vidare?
  • Eventuellt höjd över havet
• Användes dyktabell eller dykdator?
• Bottentid, djup och dykprofil (inklusive uppstigningshastighet och säkerhetsstopp)?
• Predisponerande faktorer? (se ovan)
• Tekniska problem under dyket?
• Vilka symtom uppstod och i vilken ordningsföljd?
• Vilket slags behandling gavs?

Tryckfallssjuka

• Symtomen uppträder inom en timme hos 50 % och inom sex timmar hos 95 %.
• Typ I (mild) kännetecknas av:
  • Smärta:
    • Oftast lokaliserad till leder, för det mesta axlar och armbågar eller rygg
    • Beskrivs ofta som djup, pulserande och tandvärksliknande
    • Är som regel långsamt progredierande
    • Förvärras vid rörelse
  • Klåda och/eller hudutslag
• Typ II (allvarlig) karakteriseras av:
  • Neurologisk påverkan:
    • Ryggmärgen är vanligen engagerad.
    • Symtom som vid ryggmärgsskada.
    • Symtom och fynd kan vara dynamiska och följer inte alltid nervbanorna.
    • Övriga neurologiska symtom och bortfall vid tryckfallssjuka:
      • Parestesier/hypestesi initialt
      • Reflexanomalier
      • Yrsel, trötthet, huvudvärk och motoriska bortfall
      • Synrubbningar
      • Illamående, kräkning, hörselnedsättning
  • Lungsymtom (pulmonell tryckfallssjuka - "the chokes"):
    • Brännande, substernala, inspirationsavhängnig smärta
    • Improduktiv hosta
    • Andnöd
  • Hypovolemisk chock:
    • Orsakas av en omfördelning av vätska från intravaskulärt till extravaskulärt rum
  • Smärta ses hos cirka 30 %

Arteriell gasemboli

• Klinisk presentation kan påminna om tryckfallssjuka av typ II och den praktiska hanteringen är densamma.
• Symtom uppträder nästan alltid inom 10–20 minuter efter dyket.
• Ofta är flera organsystem påverkade.
• Vanliga tidiga symtom är yrsel, huvudvärk och uttalad oro/ångest.
• Tillståndet kan progrediera snabbt och medföra chock, allvarliga neurologiska symtom och död.

Andra barotrauman

• Påverkan på tuba auditiva:
  • Öronsqueeze kan vid otoskopi likna otitis media
  • Akut vestibulär skada kan ge gyratorisk vertigo, total desorientering, panik, irrationella handlingar, illamående, kräkning, aspiration och eventuellt medföra drunkning
  • Trumhinneruptur kan medföra kraftig kalorisk stimulering med liknande symtom som vid vestibulär skada
  • Kokleaskada kan orsaka hörselnedsättning och tinnitus, som eventuellt kan bli kroniska besvär
• Bihålepåverkan:
  • Kan ge smärtor i ansikte eller mun, illamående, yrsel och huvudvärk

Kliniska fynd

• Spännvidden för de möjliga kliniska fynden är stor.
• Cerebral påverkan, förvirring, agitation, trötthet, somnolens, kräkning, kramper.
• Parestesi/hypestesi, reflexanomalier, motoriska bortfall.
• Synfältsbortfall, synförlust, hörselnedsättning.
• Takypné, dyspné, andningssvikt, hemoptys, biljud eller försvagade andningsljud.
• Takykardi, hypotoni, arytmier.
• Halsvenstas.
• Blåsdistension, oligo-/anuri.
• Subkutant emfysem, hudutslag, hyperemi, cyanos eller blekhet, eventuellt exkoriationer.
• Led- och muskelsmärta kan ofta lindras med tryck över området.
• Lymfödem.
• Hypovolemisk chock.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Sällan aktuellt

Andra undersökningar

• Diagnostisk rekompression.
• Diuresen övervakas med hjälp av kateter.
• Oxygenmätning.
• Röntgen av thorax.
• Arteriell syra-bas, inklusive HbCO.
• Blodprover:
  • Är av begränsad nytta och får inte fördröja behandlingen
  • Orienterande hematologi
  • Elektrolyter
  • Glukos
  • Koagulationsprover har begränsat värde
• EKG.
• CT av hjärnan?
  • Om de neurologiska symtomen inte förbättras snabbt vid hyperbar oxygenbehandling
  • Eventuellt även MR av hjärnan:
    • MR kan påvisa de flesta fall av arteriella gasembolier men har låg sensitivitet för att påvisa tryckfallssjuka⁴
  • De vanligaste fynden vid neurologisk tryckfallssjuka och arteriell gasemboli är interstitiella blödningar och infarkt i storhjärna och ryggmärg, oftast med engagemang av vit substans

När remittera?

• Alla påtagliga symtom som uppstår i samband med sportdykning måste antas bero på tryckfallssjuka och ska remitteras till sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Att minska komplikationsfrekvensen.

Behandlingen i korthet

• Hyperbarmedicinska enheter nås via larmnummer 112:
  • Via vilket specialutbildad dykläkare kan nås
  • Har jour och bör alltid rådfrågas vid misstanke om tryckfallssjuka eller arteriell gasemboli
• Efter allvarliga olyckor bör dykutrustningen undersökas av kvalificerad personal:
  • Svenska Sportdykarförbundet har en olycksgrupp som kan sammankallas vid sportdykningsolyckor
  • I Arbetsmiljöverkets skrift "Dykeriarbete" finns regler och föreskrifter för att undvika olyckor

Initial behandling

• Kontinuerlig tillförsel av 100 % O2 oberoende av om andniningssvårigheter föreligger.
• Etablera veninfart i en stor ven och ge vätska.
• Ge rikligt med dryck om patienten är vid medvetande (inte kaffe eller te).
• Eventuellt intubation och/eller övertrycksventilation.
• Eventuellt HLR/AHLR vid behov.

Transport

• Snabbast möjliga transport till klinik med tillgänglig utrustning för hyperbarmedicinsk behandling:
  • Hyperbarmedicinsk behandling kan ges vid Karolinska sjukhuset, Solna:
    • Tryckkammarutrustning finns också vid Östra sjukhuset, Göteborg, Uddevalla sjukhus, Helsingborgs lasarett, Sunderby sjukhus (Luleå-Boden) och Blekingesjukhuset
    • Dessutom har försvaret flera tryckkammare
  • Eftersom tillståndet ofta försämras ytterligare bör behandling sättas in även på patienter som söker läkare på grund av tryckfallssjuka flera veckor efter dykning och hos patienter som blir bättre av den initiala behandlingen
• Transport av personer efter dykolyckor:
  • Vid användning av helikopter/luftambulans eftersträvas en maximal kabinhöjd på 300 meter över havet
  • Vid mindre allvarliga symtom avgörs transportsätt och prioritet i samråd med dykläkare
• Dykpartners bör alltid undersökas och ska som regel följa med till tryckkammaren om dyktabellen har överskridits, även om inga symtom föreligger.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel är av begränsat värde i behandlingen av barotrauman och tryckfallssjuka.
• Vid barotrauma i mellanöra och bihålor:
  • Utöver paracetamol eller NSAID-preparat kan slemhinneavsvällande spray vara till nytta
  • Vid kraftiga symtom kan kortvarig behandling med prednisolon vara till nytta
• Symtomatisk behandling:
  • Paracetamol eller NSAID-preparat mot smärtor
  • Stesolid vid kramper
  • Eventuellt dexametason eller prednisolon
• Det har varit tradition att ge acetylsalicylsyra för att dämpa trombocytaktiviteten om inte aktiva blödningar föreligger:
  • Detta rekommenderas inte längre

Annan behandling

Hyperbar oxygenbehandling (HBO)

• HBO är den avgjort bästa behandlingen vid tryckfallssjuka och arteriell gasemboli. ⁵
• Principen bakom behandlingen är att öka omgivningstrycket under kontrollerbara förhållanden så att gasbubblorna komprimeras.
• Därefter sänks trycket långsamt så att bildning av gasbubblor undviks.
• Dekompression i sjö/hav rekommenderas inte på grund av drunkningsrisken.
• Genom att andas 100 % O₂ ökar kvävets eliminationshastighet från bubblorna.
• HBO-behandling följer olika tabeller. Tabell sex är den som oftast används vid tryckfallssjuka.
• En behandling pågår i två till fem timmar och ofta behövs flera behandlingar.
• Vanligen används 100 % O₂ som andningsgas vid behandling i tryckkammare:
  • Olika kombinationer och O₂ och helium har också prövats, delvis med lovande resultat⁶

Förebyggande åtgärder

• Dyk inte ensam.
• Följ dyktabell och använd helst dykdator.
• Undvik upprepade dyk och korrigera enligt tabellen för upprepade dyk.
• Var särskilt försiktig i kallt vatten.
• Undvik ansträngning.
• Dyk inte vid sjukdom eller bakrus.
• Kom ihåg att hög ålder, övervikt och låg maximal syreupptagningsförmåga ökar risken.
• Undvik att flyga de första ett till två dygnen efter dykning.
• Undvik dehydrering.
• Personer med lungsjukdom, exempelvis astma eller emfysem, bör inte dyka.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet beror av skadans omfattning och svårighetsgrad.

Komplikationer

• Den vanligaste dödsorsaken är drunkning.
• I övrigt förekommer allvarliga skador och dödsfall främst vid arteriell gasemboli och vid tryckfallssjuka typ II.
• Även efter rekompressionsbehandling är det vanligt med ihållande symtom efter tryckfallssjuka:
  • Smärta, trötthet, kognitiv svikt, humörsvängningar och parestesier⁷
  • Känselbortfall, hypestesi och reflexasymmetri är vanliga restfynd
• Långtidseffekter vid professionell dykning är ständigt föremål för forskning och debatt:
  • Nedsatt hörsel är vanligare hos dykare (60 % bland australiska dykare) än hos andra yrkesgrupper och kan bero på barotrauman, tryckfallssjuka eller buller
  • Neurologiska långtidseffekter är fruktade, och undersökningar visar att koncentrationssvårigheter, parestesier i händer och fötter, EEG-förändringar och neurologiska fynd som tyder på skada i nervrötter och den förlängda märgen är vanligare hos yrkesdykare än i kontrollgrupper
  • Incidensen av osteonekros bland yrkesdykare i Nordsjön har konstaterats ligga på 4,2 %
• Biverkningar av hyperbar oxygenbehandling kan bland annat vara:
  • Reversibel myopi
  • Epileptiska anfall:
    • Som regel självläkande och ofarliga
  • Kortvariga trakeobronkiala symtom i form av täppt bröst, substernalt tryck och hosta

Prognos

• I de flesta fall av tryckfallssjuka och arteriell gasemboli försvinner symtomen med hyperbarmedicinsk behandling.
• Uttalade initiala symtom och mer än två veckors fördröjning till behandlingsstart är faktorer som är associerade med sämre resultat.⁷
• Andra negativa prognostiska faktorer:
  • Dykdjup mer än 35 meter
  • Asymmetrisk plantarreflex vid första undersökningen
  • Dykning flera dagar i rad

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Alla dykare bör vara grundligt informerade om symtom, behandling och förebyggande åtgärder mot barotrauman och tryckfallssjuka.

Skriftlig patientinformation

• Barotrauman och tryckfallssjuka