Drunkning

Basfakta

Definition

• Drunkning definieras som en process som resulterar i livshotande syrebrist efter immersion/submersion i vätska. Personen kan som resultat av drunkningen avlida eller överleva med eller utan skador:^1-3
  • Immersion innebär att en person är omsluten av vätska men har huvudet ovanför ytan
  • Submersion innebär att även huvudet är under vätskeytan

Förekomst

• Varje år är drygt 400 personer med om drunkning i Sverige, varav omkring hälften avlider.⁴
• Ålder och kön:^5,4
  • En svensk studie över perioden 2013–2017 visade att medianåldern för att vara med om drunkning var 49 år med 67 % män
  • Av de som överlevde var medianåldern 30 år och de flesta kvinnor. Högst överlevnad efter drunkning fanns i gruppen flickor 0–17 år
  • Bland de omkomna i Sverige under år 2016 var cirka 60% >50 år och cirka 30 % >70 år
• På världsbasis är drunkning en vanlig dödsorsak, och det beräknas att cirka 500 000 människor dör på grund av drunkning varje år.⁶
• Drunkning är en av de vanligaste olycksbaserade dödsorsakerna bland barn. Av de barn som överlever får 5–10 % allvarliga neurologiska skador.⁷ 

Etiologi och patogenes

• Drunkning är vanligast i samband med:
  • Badolyckor
  • Fritidsbåtolyckor
  • Isolyckor
  • Suicidförsök
  • Drunkning i simbassäng (barn under 4 år)
• Alkohol och droger är ofta en medverkande orsaksfaktor:^8-9
  • Även små mängder ökar risken, och den ökar med mängden som konsumeras
• Vid dödlig utgång kommer vatten i lungorna, eller avsaknad av andning, efterhand att leda till hypoxi. Hypoxi leder efter kort tid (från sekunder till minuter) till hjärtstillestånd:
  • Aspiration av vatten till lungorna är det vanligaste sättet att drunkna
  • Reflektoriskt utlöst laryngospasm kan hindra både luft och vatten från att komma ner i lungorna
  • Utfall och behandling är oavsett densamma
• Dödsfall kan också bero på vagusinducerat hjärtstillestånd om vattnet är kallt.

Patogenes

• Aspiration av vatten:
  • Sköljer bort surfaktant från lungorna, fyller alveolerna med vatten och leder snabbt till hypoxemi och medvetslöshet
  • Alveol-kapillärmembranet förstörs och det bildas ett massivt, ofta blodblandat lungödem
  • Förändringarna blir desamma oavsett om det rör sig om drunkning i sötvatten eller saltvatten¹⁰
  • Hjärtat reagerar de första sekunderna med pulsökning, därefter en kort period med bradykardi före en period med elektrisk aktivitet utan puls. Därefter vanligtvis hjärtstillestånd
    
• Drunkning på grund av laryngospasm utgör cirka 20 % av alla drunkningar:
  • Laryngospasm stänger glottis, med asfyxi som följd och efterhand hjärtstillestånd
• Temperaturen på vattnet:
  • Enligt flera fallrapporter finns det stöd för att drunkning i iskallt vatten kan förlänga tiden innan nervskador uppstår, som en följd av nedsatt metabolism
  • Vid vattentemperaturer över 6 °C har temperaturen förmodligen ingen betydelse för utfallet av drunkningen¹¹ 

Predisponerande faktorer

• Bristfällig simkunnighet, epilepsi och andra sjukdomar som försämrar förmågan att simma.
• Riskbeteende.
• Stort alkohol- eller drogintag.
• Över hälften av de som drunknar i samband med fritidsbåt är påverkade av alkohol.⁵
• Mycket kallt vatten:
  • Kallt vatten innebär risk för utveckling av köldchock – hyperventilation och takykardi – som ofta leder till ögonblicklig drunkning om inte flytredskap används
  • Nedkylning hämmar också simförmågan då synkroniseringen av simtag och andning går förlorad

Förebyggande åtgärder

• God simundervisning.
• Åtgärder för att hindra barn att nå dammar/simbassänger utan tillsyn.
• Stimulera människor som bor nära insjöar eller som har simbassäng att lära sig grundläggande första hjälpen-åtgärder.
• Nödtelefoner på populära badställen.

ICD-10

• T75.1 Drunkning och drunkningstillbud

ICD-10 Primärvård

• T751 Drunkning och drunkningstillbud

Diagnos

Anamnes

• Anamnesen måste ofta baseras på vittnesuppgifter.
• Försök att ta reda på:
  • Hur länge var patienten under vatten?
  • Hur länge sedan är det patienten drogs upp ur vattnet?
  • Hur temperatur hade vattnet (under eller över 6 °C)? 
  • Vilken slags vätska drunknade personen i?
  • Hur kontaminerad var vätskan (badkar/reningsverk)?
  • Vilka livstecken visade personen direkt efter bärgningen?
  • Genomfördes HLR innan ambulansen anlände?
  • Vilka var omständigheterna runt händelsen?
    • Är patienten alkoholpåverkad?
    • Vid dykolycka på grunt vatten – har patienten huvud- eller nackskador, neurologiska bortfall, nedsatt känsel i kroppsdelar?
    • Är det ett suicidförsök?

Kliniska fynd

• Beroende på tiden under vatten:
  • Medvetslöshet: Undersök respons på verbal eller taktil stimulering
  • Respiration: Lyssna/se
  • Puls: Vid drunkning kan hjärtat fortsätta slå även utan andning. Puls kan vara svår att finna vid hypotermi¹²
  • Cyanos
  • Mild, måttlig eller allvarlig hypotermi
• Titta efter tecken på trauma, särskilt i cervikal- och thorakalregionen.
• Auskultera lungorna – lungödem kan utvecklas flera timmar efter olyckan.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodtryck.
• Temperaturmätning.

Andra undersökningar

• Se även På sjukhus.
• Arteriella blodgaser:
  • pH under 7 är ett dåligt prognostiskt tecken
  • Lågt partialtryck av syrgas särskiljer dem med risk för utveckling av lungödem
• Röntgen:
  • Hjärt-lungröntgen för att påvisa eventuell lunginfektion/aspirationspenumoni
    • Observera att en initial hjärt-lungröntgen kan vara utan anmärkning även om det föreligger betydliga lungskador. Motsatt sker en överdiagnostik av pneumoni på grund av vatten i lungorna¹⁰
  • Röntgen av huvud/nacke vid dykolyckor och vid misstanke om huvud-/nackskador
• EKG:
  • Bradyarytmier, kammarflimmer, asystoli 
• Odlingsprover från lungorna vid misstanke om infektion.
• Blododling:
  • Sepsis är en vanlig komplikation. Överväg "exotiska" organismer

När remittera?

• Alla som har återupplivats efter drunkning ska läggas in för observation på grund av risk för lungkomplikationer:
  • "Chocklunga", det vill säga ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) med hypoxi kan utvecklas upp till 72 timmar efter drunkningstillbudet
• Patienten ska transporteras till sjukhus så snabbt som möjligt med ledsagande läkare.

Behandling

Behandlingsmål

• Livräddning

Allmänt om behandlingen

• Lång tid under vatten är inte liktydigt med att patienten är död:
  • Vid kraftig nedkylning kan hjärnan överleva längre tid utan syre, men detta har sällan betydelse¹¹
  • Dykreflexen leder dessutom till att blodcirkulationen omfördelas till hjärtat och hjärnan
• Starta därför hjärt-lungräddning på vida indikationer!
  • Om ingen eller onormal andning; börja alltid med 5 inblåsningar så fort som möjligt (dubbelt inblåsningtryck vid drunkning)
  • Om inblåsningar inte leder till egenaktivitet och puls saknas: Starta hjärt-lungräddning med 30:2
• Patienter som har utsatts för drunkning bör observeras, helst på sjukhus, i minst 6–12 timmar:
  • Om de förblir stabila och blodgaser och hjärt-lungröntgen inte visar några förändringar, kan de skrivas ut

Akutbehandling

• Kontakta SOS för resursstöd:
  • Telefonvägledning
  • Överlägg med jourhavande specialist och/eller få specialist utskickad med ambulans/helikopter
• Drunkningsoffret bör lyftas upp ur vattnet i horisontellt läge:
  • När patienten lyfts upp ur vattnet är risken för cirkulatorisk kollaps stor. Ett möjligt sätt att förebygga detta är att lyfta upp patienten i liggande ställning

Åtgärdsschema

• Följ handläggning enligt L-ABCDE. 
• L: Livsfarligt läge:
  • Är platsen säker att vistas på? Vid livsfarligt läge skapas en säker plats
• A: Luftvägar:
  • Är luftvägarna öppna?
  • Böj huvudet bakåt och lyft hakan. Avlägsna eventuellt uppkräkt maginnehåll i munnen 
  • Ge fem inblåsningar – kan om möjligt göras redan medan personen är i vattnet¹³
  • Vid misstanke om rygg- och nackskada stabiliseras nacken med händerna
• B: Andning:
  • Andas personen? Titta, känn och lyssna. Om inte, starta:
    • Mun-mot-mun-inblåsningar
    • Ventilation på mask eller intubera och ventilera med andningsballong genom tuben. Använd 100 % oxygen
    • Intubera alla medvetslösa patienter eftersom hälften av dem som dör av drunkning har aspirerat maginnehåll
    • Om andning finns, placera eventuellt den skadade i stabilt sidoläge. Se till att lossa åtsittande kläder och andra åtgärder som underlättar andningen
• C: Cirkulation:
  • Har patienten halspuls? Om inte, starta hjärt-lungräddning
  • Starta med 5 inblåsningar, ge 30 kompressioner. Fortsätt med kompressioner och inblåsningar i förhållandet 30:2
  • Hjärt-lungräddning ska fortsättas fram till ankomst till sjukhuset, även om inga tecken på återupplivning ses
  • Defibrillering har ofta ingen effekt
  • Genom att titta på hud och nagelbädd får man en uppfattning om hur bra cirkulation patienten har:
    • Kapillär återfyllnad:
      • Vid lätt tryck på nageln blir den vit, sedan ska det ta mindre än två sekunder för färgen att återgå till det normala
    • Hudfärg:
      • Om patientens hud är blek, rodnad eller cyanotisk
    • Temperatur:
      • Känn om patienten är varm eller kall, detta görs både centralt (panna och bål) och på armar eller ben
    • Kallsvettig:
      • Kallsvettig hud indikerar nedsatt cirkulation, till motsats från torr hud
• D: Medvetandegrad: 
  • Kontrollera patientens medvetandegrad:
    • Klappa patienten i ansiktet och prata med hen, vid behov hårt och högt för att få en reaktion. Ingen reaktion tyder på medvetslöshet eller livlöshet
  • Grad av medvetenhet uppdelas i fyra stadier, och är viktig information i det fortsatta omhändertagandet:
    • A (alert): Vaken
    • V (verbal): Reagerar på tal
    • P (pain): Reagerar på smärta
    • U (unresponsive): Reagerar inte alls
• E: Exponering:
  • Temperatur/uppvärmning – tänk på hypotermi:
    • Starta uppvärmning om patienten är vid medvetande:
      • Ta av våta kläder
      • Packa in patienten i torra filtar, täcken eller annat torrt tyg
      • Ge inte varm dryck
      • Skakningar är ett gott prognostiskt tecken
    • På grund av risk för arytmier och hypotoni väntar man med uppvärmning till sjukhusankomst om patienten:
      • Förblir livlös
      • Är allvarligt hypoterm
    • Gör allt för att hindra ytterligare värmeförlust

Vid misstanke om nackskada

• Håll huvudet stabilt i förhållande till kroppen om patienten måste flyttas:
  • Görs bäst genom att använda halskrage
  • Ett fast, stabilt drag av huvudet i kroppens längdriktning eller användning av en speciell bår är alternativa metoder
• Hjärt-lungräddning är livräddande och får inte skjutas upp på grund av misstanke om nackskada.

På sjukhus

Uppvärmning

• Extrakorporeal membransyresättning (ECMO) med extrakorporeal uppvärmning är standard för behandling av allvarlig hypotermi.
• Hos kritiskt sjuka som är i behov av uppvärmning bör uppvärmning ske på avdelningar som är vana vid sådan behandling. Före ankomst till sjukhus är det viktigaste att hindra ytterligare värmeförlust. 

Vätske- och elektrolytbalans

• Vätsketillförsel:
  • Patienten är som regel hypovolemisk och behöver tillföras vätska intravenöst
  • Plasmaexpander vara nödvändigt
  • Mät centralt ventryck
• Metabol acidos:
  • Bör korrigeras med adekvat ventilation och syresättning, eventuellt plasmaexpansion
  • Att tillföra bikarbonat är ofta inte nödvändigt (eventuellt vid <7,20)

Infektion

• Förloppet kan kompliceras av infektioner, men bara en mindre andel får lunginflammation efter drunkning.6
• Blododlingar är nödvändiga.
• Antibiotika:
  • Ges om det finns kliniska tecken eller röntgenfynd som visar på lunginfektion eller sepsis
  • Ges inte som profylax

Övervakning

• Arteriell oxygenmätning:
  • Försök att hålla oxygenmätningen i området 92–96 %
  • Ett sjunkande pO₂ är ett tecken på lungsvikt – lungödem med normalt artärtryck eller atelektaser med shuntning – och är en indikation för assisterad övertryckventilation, positivt endexspiratoriskt tryck, PEEP
  • Det idealiska PEEP-trycket är det som säkerställer ett arteriellt syrgastryck över 10kPa med en inspirerad oxygenfraktion under 0,6
  • pH <7 är förenat med dålig prognos
• Temperaturövervakning:
  • Temperaturen ska mätas kontinuerligt, helst 10 cm in i rektum, esofagustermometer eller via kateter
  • Vid låg kroppstemperatur måste en korrektionsfaktor användas vid mätning av arteriellt pO₂
• EKG:
  • Bradyarytmer eller kammarflimmer kan uppstå
• Nasogastrisk sond:
  • Dekomprimerar magsäcken och underlättar därmed ventilationen
  • Minskar risken för reflux
• Hjärt-lungröntgen:
  • Visar aspirerad vätska
  • Kan ge tidiga indikationer på lungödem
• Centralt ventryck?
  • Överväg att lägga in central venkateter för övervakning av tryck och för administrering av vätska och läkemedel
  • Är avgörande för övervakning av ventilation med positivt endexspiratoriskt tryck (PEEP)
• Blododlingar:
  • För att påvisa aeroba och anaeroba organismer
  • Sepsis är vanligt
  • Överväg exotiska organismer
  • Hjärnabscess är en senkomplikation

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Speciella förhållanden vid drunkningsolyckor är att:
  • Nedkylning är vävnadsskyddande
  • Dykreflexen medför bradykardi och centralisering av blodet till vitala organ
  • Detta innebär att hjärt-lungräddning bör startas på vida indikationer. Var ännu mer liberal när det gäller barn, då barn tål hypoxi bättre
• Komplikationerna är livshotande:
  • Nedkylning:
    • Risk för arytmier vid måttlig/allvarlig hypotermi
    • Risk för hypotoni under uppvärmning
  • Vatten i lungorna:
    • Hindrar gasutväxlingen i lungorna
    • Medför risk för ARDS inom 72 timmar
  • Huvud- och nackskador vid dykolyckor innebär risk för:
    • Död (skada över C4-nivå)
    • Tvärsnittsförlamning
• Fördröjd död kan inträda 15 minuter till tre dagar efter olyckan. Dödsorsaken är då hypoxi på grund av utveckling av ARDS. Det är därför viktigt att resusciterade patienter ligger kvar på sjukhus tills denna fara är över.
• Risk för död eller allvarliga neurologiska skador i förhållande till tid under vatten:^6,14-15
  • 0–5 minuter: 10 %
  • 6–10 minuter: 56 %
  • 11–25 minuter: 88 %
  • >25 minuter: Nära 100 %

Komplikationer

• ARDS:
  • Tecken: Hosta, andnöd och knasterljud
  • Ge syrgas
  • Skicka till sjukhus för respiratorbehandling snarast möjligt
• Organskada/hjärnskada på grund av hypoxi.
• Volym- och elektrolytrubbningar.
• Atelektas.
• Aspirationspenumoni.

Prognos

• Tidig återupplivning och avancerad intensivbehandling förbättrar prognosen.^13,15
• Prognosen är i hög grad beroende av:
  • Tiden under vatten
  • Hypoxins grad och varaktighet
  • Vattentemperaturen
  • Patientens ålder
  • Vilken hjälp som ges
  • Vilka komplikationer som uppstår och eventuella samtidiga medicinska tillstånd
• Mätningar:
  • pH <7 indikerar allvarlig acidos och är ett dåligt prognostiskt tecken
  • Lågt arteriellt pO₂ är en indikation på lungödem och möjligt behov för mekanisk ventilation
  • Kammarflimmer är ett dåligt tecken och svarar dåligt på defibrillering när temperaturen understiger 28 °C:
  • Cirkulationen måste tillgodoses med bröstkompressioner till dess att ytterligare försök kan göras när temperaturen har stigit
• Lång tid under vatten betyder inte nödvändigtvis att patienten får hjärnskador efter återupplivning:
  • Kallt vatten sänker metabolismen i hjärnan och ökar tiden före skada uppträder:
    • Sänkning av temperaturen i hjärnan med 10 °C minskar ATP-förbrukningen med cirka 50 %, och dubblar tiden hjärnan kan överleva utan skador
  • Patienten är ett barn, eftersom barn tål hypoxi bättre än vuxna:
    • Patienter har överlevt utan hjärnskada efter mer än en timme under vatten

Uppföljning

• Hjärt-lungröntgen:
  • Röntgenkontroll rekommenderas efter två veckor oavsett förlopp

Patientinformation

• Drunkning