Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Endokrinologi

Tyreotoxikos, hypertyreos


Uppdaterad den: 2023-10-10

Annons

Bakgrund

  • Tyreotoxikos:
    • Ökad mängd effektiva cirkulerande fria tyreoideahormoner – fritt tyroxin (FT4) och/eller fritt trijodtyronin (FT3)
  • Tyreotoxikoser delas in i hypertyreos och tyreoidit:
    • Hypertyreos:
      • Ökad syntes och sekretion av tyreoideahormoner
    • Tyreoidit:
      • Inflammation i sköldkörteln där hormon läcker ut i cirkulationen
  • Subklinisk hypertyreos definieras som lågt eller inte mätbart TSH och normalt fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3).

Epidemiologi

  • Prevalensen är 0,5–0,8 % i Europa.
  • Graves sjukdom är den vanligaste orsaken.
  • Börjar ofta i 20–40 årsåldern.

Etiologi och patogenes

Graves sjukdom

  • Vanligaste orsaken, särskilt bland yngre patienter och kvinnor.
  • Tyreoideakörteln är i regel diffust förstorad.
  • Autoimmunt tillstånd:
    • Sköldkörteln stimuleras av en antikropp, TSH-receptorantikropp (TRAk – eller tyroideastimulerande immunglobulin TSI), som binds till sköldkörteln på ett liknande sätt som TSH gör och stimulerar körteln att syntetisera och utsöndra ökade mängder tyreoideahormon
    • TRAk är den totala nivån av stimulerande, blockerande och neutrala TRAK antikroppar, medan TSI mäter den stimulerande fraktionen. TSI tas enbart i komplexa fall
  • Ett fåtal utvecklar endokrin oftalmopati, varav de flesta bara får lindriga symtom från ögonen som grus- och skavkänsla.

Toxisk multinodös struma

  • Uppträder normalt hos patienter >40 år med långvarig struma.
  • Mer smygande utveckling än Graves sjukdom.

Solitärt toxiskt adenom

  • En autonomt fungerande som producerar tyroxin.
  • Förekommer även hos unga personer.

Tyreoiditer

  • Tyreotoxikos som orsakas av tyreoiditer, är oftast lindriga och beror på att sköldkörteln läcker ut lagrat hormon.
  • Tyreoiditer har ett bifasiskt förlopp med en fas på hög ämnesomsättning, och sedan en övergående hypotyreotisk fas:
    • De förhöjda hormonivåerna läcker ut från en inflammerad körtel och ger tyreotoxiska symtom under 1–2 månader
    • Hypotyreosen kvarstår i cirka 6 månader tills sköldkörteln återhämtat sig. 80–90 % återhämtar sig så att ämnesomsättningen blir normal igen
  • Postpartumtyreoidit:
    • Oftast 2–4 månader efter förlossningen
    • Ofta lindrigt och övergående
    • Kan övergå i hypotyreos innan det normaliseras
  • Tyst tyreoidit:
    • Orsakar inte smärta (till skillnad från subakut tyreoidit)
  • Hashimotos tyreoidit:
    • Tyreotoxikos kan förekomma tidigt i sjukdomsutvecklingen
    • Så småningom progression till hypotyreos
  • Subakut tyreoidit (de Quervain):
    • Virusbetingad och uppstår oftast efter en luftvägsinfektion
    • Smärta i tyreoidearegionen, feber, allmän sjukdomskänsla, hög SR och CRP
    • De tyreotoxiska symtomen går som regel tillbaka inom 6–8 veckor
  • Akut tyreoidit:
    • Bakteriellt orsakad
    • Ovanlig orsak men kan ses efter finnålspunktion, eller som septiskt nedslag
    • Livshotande och kräver sjukhusvård/intensivvård på grund av risk för andningshinder
    • Feber, smärta, sjukdomskänsla, och ofta lokal rodnad, svullnad

Hos äldre

  • Bland äldre beror hypertyreos ofta på att en eller flera knölar i en struma förlorar sin känslighet för TSH och går över till autonom produktion av tyroxin i form av multinodös toxisk struma eller ett solitärt toxiskt adenom.

Läkemedelutlöst

  • Amiodaron:
    • Innehåller jod och kan leda till hypertyreos hos behandlade patienter, framför allt i områden med jodbrist
    • Sverige anses inte ha jodbrist i den normala befolkningen
  • Jod:
    • För hög jodtillförsel, till exempel genom jodhaltiga hälsokostprodukter eller jodinnehållande röntgenkonstrastmedel, kan leda till hypertyreos
  • Överdosering med tyroxin:
    • Till exempel hos patienter som använder tyreoideapreparat som bantningsmedel

Tumörer

  • Mycket sällsynta orsaker är metastaserande tyreoideacancer, ovarialtumörer som producerar tyreoideahormon, trofoblastiska tumörer som producerar hCG och aktiverar mycket känsliga TSH-receptorer samt TSH-utsöndrande hypofystumörer.
Annons
Annons

ICD-10

  • E05 Tyreotoxikos
  • E06 Tyreoidit

Anamnes

  • Vanligaste symtomen är avmagring, trötthet, värmeintolerans och hjärtklappning.
  • Diagnosen tyreotoxikos bör övervägas vid anamnes på oförklarlig viktminskning eller tillkomst av förmaksflimmer. Snabbt insättande toxiska symtom kan vara ett tecken på tyreoidit.
  • Äldre personer med tyreotoxikos har ofta trötthet och nedstämdhet som dominerande symtom.
  • Tyreotoxisk kris:
    • Sällsynt, men livshotande manifestation av hypertyreos
    • Kan uppträda efter en belastande sjukdom hos en person med obehandlad/underbehandlad hypertyreos
    • Karakteriseras av delirium, betydande takykardi, motorisk oro, feber, kräkningar, diarré och dehydrering

Kliniska fynd

Kliniska fynd som kan finnas och bör värderas

  • Tecken på endokrin oftalmopati.
  • Rastlöshet.
  • Fuktig varm hud, händer.
  • Tremor.
  • Auskultation av hjärta och lungor.
  • Takykardi (>90 slag per minut).
  • Förmaksflimmer.
  • Systolisk hypertoni.
  • Förstorad sköldkörtel, eventuellt med kärlbrus eller palpationsömhet.
  • Struma eller palpapla knölar i tyreoidea.
  • Proximal myopati.
  • Andfåddhet vid ansträngning.

Graves sjukdom, vanliga kännetecken

  • Yngre patient.
  • Tyreotoxikossymtom (se ovan).
  • Diffust förstorad sköldkörtel (ofta med kärlbrus).
  • Exoftalmus:
    • Diffus struma och exoftalmus ger mycket hög sannolikhet för Graves sjukdom

Hos äldre

  • Sjukdomsutvecklingen är ofta smygande och klassiska symtom eller objektiva fynd saknas.
  • Vanliga symtom/fynd hos äldre:
    • Kraftlöshet
    • Viktminskning
    • Förmaksflimmer

Subakut tyreoidit

  • Smärtor och palpationsömhet över tyreoidea.
  • Allmänpåverkad patient med feber.

Utredning av tyreotoxikos

Hormonprov

  • TSH.
  • Vid stark misstanke eller sänkt TSH tas även FT4.
  • Diagnosen bekräftas av högt FT4 och/eller FT3 och lågt TSH:
    • Vid hypertyreos ses i primärvården förhöjt FT4 hos >95 %, men en del patienter har endast förhöjt fritt T3 vilket kan ses tidigt i förloppet
    • Mät därför FT3 hos personer med misstänkt tyreotoxikos som påvisas ha lågt TSH och normalt FT4
  • Hos gravida tas sköldkörtelprover som en del i den allmänna provtagningen på barnmorskemottagningen.

Antikroppar

  • TSH-receptorantikropp, TRAk:
    • Vid hypertyreos konstaterad med TSH och FT4 tas också TRAk, eventuellt tillsammans med omkontroll av TSH och FT4 
    • Kan påvisas hos 95 % av alla patienter med Graves sjukdom13-14
    • Förekommer i regel inte utan Graves sjukdom
  • Anti-TPO:
    • Patienter med tyreoidit har ofta antikroppar mot tyreoideaperoxidas 
    • Förekommer också vid Graves sjukdom
    • Anti-TPO förekommer hos 10–15 % bland kvinnor i befolkningen utan att alla kommer att utveckla tyroideadysfunktion

SR och CRP

  • Förhöjd vid subakut tyreoidit.
Annons
Annons

Andra undersökningar

EKG

  • Eventuellt EKG beroende på symtom och kliniska fynd.

Ultraljud

  • Ultraljud görs på en del endokrinologiska mottagningar som ett komplement till palpation och laboratorieprov.

Skintigrafi

  • Skintigrafi är indicerat när diagnosen Graves sjukdom inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt, det vill säga bland patienter med hypertyreos, utan tydliga tecken på tyreoidit och med normala TRAk-värden.

Differentialdiagnoser

  • Ångestsjukdom.
  • Mani.
  • Feokromocytom.
  • Mastocytos.
  • Maligniteter.
  • Överdosering med tyroxin, till exempel vid behandling av hypotyreos eller användning utanför indikation, exempelvis i syfte att minska i vikt.

Behandling av tyrotoxikos

  • Huvudregeln är att patienter med hypertyreos remitteras till endokrinologisk klinik vid diagnostillfället:
    • Vid ett TSH <0,1 eller TSH 0,1–0,4 mIU/L i kombination med förhöjt FT4 bör remiss till endokrinolog skickas direkt
    • TRAk och eventuellt FT3 tas redan i primärvården, men väntan på svar får inte fördröja remissen
    • Subklinisk hypertyreos med TSH 0,1–0,4 och normala sköldkörtelhormoner bör kontrolleras om efter en månad tillsammans med TRAk 
    • Vid  hjärtpåverkan som hjärtsvikt eller snabbt förmaksflimmer eller vid allvarlig hypertyreos/hotande tyreotoxisk kris med allmänpåverkan bör patienten remitteras till akutmottagning.

Symtomatisk behandling med betablockerare

  • Är aktuellt vid betydande hypertyreos och vid tyreoidit (som inte ska behandlas med tyreostatika).
  • Snabb och god symtomatisk effekt på adrenerga symtom som tremor, palpitationer och värmeintolerans:
    • Mål för vilopuls är <80 slag/min
  • Preparat:
    • I första hand kortverkande betablockerare som propranolol 10–40 mg x 3–4, eventuellt gradvis ökande doser tills symtomen är under kontroll
    • I andra hand långverkande betablockerare som atenolol 25–100 mg x 1–2 eller metoprolol (25–50 mg x 2–3)
    • Betablockaden trappas sedan successivt ut i takt med klinisk förbättring, vilket patienten kan instrueras att göra själv

Tyreostatika

  • Huvudbehandling hos barn och unga vuxna med Graves sjukdom.
  • Ges på endokrinologisk enhet.
  • Lämpar sig inte för långtidsbehandling av multinodös toxisk struma eller solitärt toxiskt adenom.
  • Behandling med tyreostatika kan ges enligt två principer:
    1. Tyreostatika ges i så hög dos att hormonsyntesen helt blockeras. Därefter ges tillägg av tyroxin (kombinationsbehandling)
    2. Tyreostatika ges i låg dos så att patienten hålls eutyreoid (monoterapi)

Behandling med radioaktivt jod

  • Effektivt vid Graves sjukdom, toxisk nodulär struma och toxiskt adenom.
  • Används i Sverige hos vuxna, framförallt vid ålder över 30 år.
  • Radioaktivt jod (131I) tas upp i follikelcellerna och strålningen drabbar då endast tyreoideavävnaden.
  • Full effekt fås inom 6–12 veckor.
  • Leder till permanent hypotyreos:
    • Nästan alla får hypotyreos förr eller senare

Kirurgi

  • Indikationer:
    • Struma som ger kompression av trakea eller som går intratorakalt
    • Hög recidivrisk vid Graves sjukdom enligt GREAT score (se Nationellt vårdprogram för hypertyreos)
    • Recidiv efter tyreostatikabehandling, som alternativ till radioaktivt jod
    • Unga patienter med aktiv Graves sjukdom och stor körtel
    • Patienter med uttalad tyreotoxikos och struma uppnår sällan permanent remission med läkemedelsbehandling och bör därför övervägas för operation när deras tyreoideavärden har normaliserats med tyreostatika

Komplikationer

  • Förmaksflimmer.
  • Obehandlat kan hypertyreos orsaka eller förvärra angina pectoris, hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
  • Osteoporos.
  • Graves oftalmopati.
  • Tyreotoxisk kris.
  • Kvarstående mentala symtom – ångest, depression med eller utan hjärntrötthet.
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Prognos

  • Med adekvat behandling och uppföljning är prognosen god.
  • Hälften får recidiv efter utsättning av tyreostatika.
  • Många utvecklar hypotyreos efter avslutad behandling, särskilt efter behandling med radioaktivt jod och kirurgi. Livslång behandling med tyroxin är då nödvändig.

Källor


Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons