Tyreotoxikos, hypertyreos
Bakgrund
- Tyreotoxikos:
- Ökad mängd effektiva cirkulerande fria tyreoideahormoner – fritt tyroxin (FT4) och/eller fritt trijodtyronin (FT3)
- Tyreotoxikoser delas in i hypertyreos och tyreoidit:
- Hypertyreos:
- Ökad syntes och sekretion av tyreoideahormoner
- Tyreoidit:
- Inflammation i sköldkörteln där hormon läcker ut i cirkulationen
- Hypertyreos:
- Subklinisk hypertyreos definieras som lågt eller inte mätbart TSH och normalt fritt tyroxin (FT4) och fritt trijodtyronin (FT3).
Epidemiologi
- Prevalensen är 0,5–0,8 % i Europa.
- Graves sjukdom är den vanligaste orsaken.
- Börjar ofta i 20–40 årsåldern.
Etiologi och patogenes
Graves sjukdom
- Vanligaste orsaken, särskilt bland yngre patienter och kvinnor.
- Tyreoideakörteln är i regel diffust förstorad.
- Autoimmunt tillstånd:
- Sköldkörteln stimuleras av en antikropp, TSH-receptorantikropp (TRAk – eller tyroideastimulerande immunglobulin TSI), som binds till sköldkörteln på ett liknande sätt som TSH gör och stimulerar körteln att syntetisera och utsöndra ökade mängder tyreoideahormon
- TRAk är den totala nivån av stimulerande, blockerande och neutrala TRAK antikroppar, medan TSI mäter den stimulerande fraktionen. TSI tas enbart i komplexa fall
- Ett fåtal utvecklar endokrin oftalmopati, varav de flesta bara får lindriga symtom från ögonen som grus- och skavkänsla.
Toxisk multinodös struma
- Uppträder normalt hos patienter >40 år med långvarig struma.
- Mer smygande utveckling än Graves sjukdom.
Solitärt toxiskt adenom
- En autonomt fungerande som producerar tyroxin.
- Förekommer även hos unga personer.
Tyreoiditer
- Tyreotoxikos som orsakas av tyreoiditer, är oftast lindriga och beror på att sköldkörteln läcker ut lagrat hormon.
- Tyreoiditer har ett bifasiskt förlopp med en fas på hög ämnesomsättning, och sedan en övergående hypotyreotisk fas:
- De förhöjda hormonivåerna läcker ut från en inflammerad körtel och ger tyreotoxiska symtom under 1–2 månader
- Hypotyreosen kvarstår i cirka 6 månader tills sköldkörteln återhämtat sig. 80–90 % återhämtar sig så att ämnesomsättningen blir normal igen
- Postpartumtyreoidit:
- Oftast 2–4 månader efter förlossningen
- Ofta lindrigt och övergående
- Kan övergå i hypotyreos innan det normaliseras
- Tyst tyreoidit:
- Orsakar inte smärta (till skillnad från subakut tyreoidit)
- Hashimotos tyreoidit:
- Tyreotoxikos kan förekomma tidigt i sjukdomsutvecklingen
- Så småningom progression till hypotyreos
- Subakut tyreoidit (de Quervain):
- Virusbetingad och uppstår oftast efter en luftvägsinfektion
- Smärta i tyreoidearegionen, feber, allmän sjukdomskänsla, hög SR och CRP
- De tyreotoxiska symtomen går som regel tillbaka inom 6–8 veckor
- Akut tyreoidit:
- Bakteriellt orsakad
- Ovanlig orsak men kan ses efter finnålspunktion, eller som septiskt nedslag
- Livshotande och kräver sjukhusvård/intensivvård på grund av risk för andningshinder
- Feber, smärta, sjukdomskänsla, och ofta lokal rodnad, svullnad
Hos äldre
- Bland äldre beror hypertyreos ofta på att en eller flera knölar i en struma förlorar sin känslighet för TSH och går över till autonom produktion av tyroxin i form av multinodös toxisk struma eller ett solitärt toxiskt adenom.
Läkemedelutlöst
- Amiodaron:
- Innehåller jod och kan leda till hypertyreos hos behandlade patienter, framför allt i områden med jodbrist
- Sverige anses inte ha jodbrist i den normala befolkningen
- Jod:
- För hög jodtillförsel, till exempel genom jodhaltiga hälsokostprodukter eller jodinnehållande röntgenkonstrastmedel, kan leda till hypertyreos
- Överdosering med tyroxin:
- Till exempel hos patienter som använder tyreoideapreparat som bantningsmedel
Tumörer
- Mycket sällsynta orsaker är metastaserande tyreoideacancer, ovarialtumörer som producerar tyreoideahormon, trofoblastiska tumörer som producerar hCG och aktiverar mycket känsliga TSH-receptorer samt TSH-utsöndrande hypofystumörer.
ICD-10
- E05 Tyreotoxikos
- E06 Tyreoidit
Anamnes
- Vanligaste symtomen är avmagring, trötthet, värmeintolerans och hjärtklappning.
- Diagnosen tyreotoxikos bör övervägas vid anamnes på oförklarlig viktminskning eller tillkomst av förmaksflimmer. Snabbt insättande toxiska symtom kan vara ett tecken på tyreoidit.
- Äldre personer med tyreotoxikos har ofta trötthet och nedstämdhet som dominerande symtom.
- Tyreotoxisk kris:
- Sällsynt, men livshotande manifestation av hypertyreos
- Kan uppträda efter en belastande sjukdom hos en person med obehandlad/underbehandlad hypertyreos
- Karakteriseras av delirium, betydande takykardi, motorisk oro, feber, kräkningar, diarré och dehydrering
Kliniska fynd
Kliniska fynd som kan finnas och bör värderas
- Tecken på endokrin oftalmopati.
- Rastlöshet.
- Fuktig varm hud, händer.
- Tremor.
- Auskultation av hjärta och lungor.
- Takykardi (>90 slag per minut).
- Förmaksflimmer.
- Systolisk hypertoni.
- Förstorad sköldkörtel, eventuellt med kärlbrus eller palpationsömhet.
- Struma eller palpapla knölar i tyreoidea.
- Proximal myopati.
- Andfåddhet vid ansträngning.
Graves sjukdom, vanliga kännetecken
- Yngre patient.
- Tyreotoxikossymtom (se ovan).
- Diffust förstorad sköldkörtel (ofta med kärlbrus).
- Exoftalmus:
- Diffus struma och exoftalmus ger mycket hög sannolikhet för Graves sjukdom
Hos äldre
- Sjukdomsutvecklingen är ofta smygande och klassiska symtom eller objektiva fynd saknas.
- Vanliga symtom/fynd hos äldre:
- Kraftlöshet
- Viktminskning
- Förmaksflimmer
Subakut tyreoidit
- Smärtor och palpationsömhet över tyreoidea.
- Allmänpåverkad patient med feber.
Utredning av tyreotoxikos
Hormonprov
- TSH.
- Vid stark misstanke eller sänkt TSH tas även FT4.
- Diagnosen bekräftas av högt FT4 och/eller FT3 och lågt TSH:
- Vid hypertyreos ses i primärvården förhöjt FT4 hos >95 %, men en del patienter har endast förhöjt fritt T3 vilket kan ses tidigt i förloppet
- Mät därför FT3 hos personer med misstänkt tyreotoxikos som påvisas ha lågt TSH och normalt FT4
- Hos gravida tas sköldkörtelprover som en del i den allmänna provtagningen på barnmorskemottagningen.
Antikroppar
- TSH-receptorantikropp, TRAk:
- Vid hypertyreos konstaterad med TSH och FT4 tas också TRAk, eventuellt tillsammans med omkontroll av TSH och FT4
- Kan påvisas hos 95 % av alla patienter med Graves sjukdom13-14
- Förekommer i regel inte utan Graves sjukdom
- Anti-TPO:
- Patienter med tyreoidit har ofta antikroppar mot tyreoideaperoxidas
- Förekommer också vid Graves sjukdom
- Anti-TPO förekommer hos 10–15 % bland kvinnor i befolkningen utan att alla kommer att utveckla tyroideadysfunktion
SR och CRP
- Förhöjd vid subakut tyreoidit.
Andra undersökningar
EKG
- Eventuellt EKG beroende på symtom och kliniska fynd.
Ultraljud
- Ultraljud görs på en del endokrinologiska mottagningar som ett komplement till palpation och laboratorieprov.
Skintigrafi
- Skintigrafi är indicerat när diagnosen Graves sjukdom inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt, det vill säga bland patienter med hypertyreos, utan tydliga tecken på tyreoidit och med normala TRAk-värden.
Differentialdiagnoser
- Ångestsjukdom.
- Mani.
- Feokromocytom.
- Mastocytos.
- Maligniteter.
- Överdosering med tyroxin, till exempel vid behandling av hypotyreos eller användning utanför indikation, exempelvis i syfte att minska i vikt.
Behandling av tyrotoxikos
- Huvudregeln är att patienter med hypertyreos remitteras till endokrinologisk klinik vid diagnostillfället:
- Vid ett TSH <0,1 eller TSH 0,1–0,4 mIU/L i kombination med förhöjt FT4 bör remiss till endokrinolog skickas direkt
- TRAk och eventuellt FT3 tas redan i primärvården, men väntan på svar får inte fördröja remissen
- Subklinisk hypertyreos med TSH 0,1–0,4 och normala sköldkörtelhormoner bör kontrolleras om efter en månad tillsammans med TRAk
- Vid hjärtpåverkan som hjärtsvikt eller snabbt förmaksflimmer eller vid allvarlig hypertyreos/hotande tyreotoxisk kris med allmänpåverkan bör patienten remitteras till akutmottagning.
Symtomatisk behandling med betablockerare
- Är aktuellt vid betydande hypertyreos och vid tyreoidit (som inte ska behandlas med tyreostatika).
- Snabb och god symtomatisk effekt på adrenerga symtom som tremor, palpitationer och värmeintolerans:
- Mål för vilopuls är <80 slag/min
- Preparat:
- I första hand kortverkande betablockerare som propranolol 10–40 mg x 3–4, eventuellt gradvis ökande doser tills symtomen är under kontroll
- I andra hand långverkande betablockerare som atenolol 25–100 mg x 1–2 eller metoprolol (25–50 mg x 2–3)
- Betablockaden trappas sedan successivt ut i takt med klinisk förbättring, vilket patienten kan instrueras att göra själv
Tyreostatika
- Huvudbehandling hos barn och unga vuxna med Graves sjukdom.
- Ges på endokrinologisk enhet.
- Lämpar sig inte för långtidsbehandling av multinodös toxisk struma eller solitärt toxiskt adenom.
- Behandling med tyreostatika kan ges enligt två principer:
- Tyreostatika ges i så hög dos att hormonsyntesen helt blockeras. Därefter ges tillägg av tyroxin (kombinationsbehandling)
- Tyreostatika ges i låg dos så att patienten hålls eutyreoid (monoterapi)
Behandling med radioaktivt jod
- Effektivt vid Graves sjukdom, toxisk nodulär struma och toxiskt adenom.
- Används i Sverige hos vuxna, framförallt vid ålder över 30 år.
- Radioaktivt jod (131I) tas upp i follikelcellerna och strålningen drabbar då endast tyreoideavävnaden.
- Full effekt fås inom 6–12 veckor.
- Leder till permanent hypotyreos:
- Nästan alla får hypotyreos förr eller senare
Kirurgi
- Indikationer:
- Struma som ger kompression av trakea eller som går intratorakalt
- Hög recidivrisk vid Graves sjukdom enligt GREAT score (se Nationellt vårdprogram för hypertyreos)
- Recidiv efter tyreostatikabehandling, som alternativ till radioaktivt jod
- Unga patienter med aktiv Graves sjukdom och stor körtel
- Patienter med uttalad tyreotoxikos och struma uppnår sällan permanent remission med läkemedelsbehandling och bör därför övervägas för operation när deras tyreoideavärden har normaliserats med tyreostatika
Komplikationer
- Förmaksflimmer.
- Obehandlat kan hypertyreos orsaka eller förvärra angina pectoris, hjärtinfarkt och hjärtsvikt.
- Osteoporos.
- Graves oftalmopati.
- Tyreotoxisk kris.
- Kvarstående mentala symtom – ångest, depression med eller utan hjärntrötthet.
Prognos
- Med adekvat behandling och uppföljning är prognosen god.
- Hälften får recidiv efter utsättning av tyreostatika.
- Många utvecklar hypotyreos efter avslutad behandling, särskilt efter behandling med radioaktivt jod och kirurgi. Livslång behandling med tyroxin är då nödvändig.
Källor
- De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016 Aug 27;388(10047):906-18.pmid:27038492
- Burch HB, Cooper DS. Management of Graves Disease: A Review. . JAMA. 2015 Dec 15;. pmid:26670972
- Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK. Nationellt vårdprogram för hypertyreos. Hämtad 2023-05-30