Charcotfot, akut osteoartropati

Basfakta

Definition

• Charcotfot är en ortopedisk komplikation, en neuroartropati:
  • Beror huvudsakligen på diabetesneuropati¹
  • Tillståndet karaktäriseras av patologiska frakturer och dislokation av leder, oftast i foten, och det kan leda till deformitet vid sen eller utebliven behandling
• Namngivningen:
  • Tillståndet har fått sitt namn av Jean-Martin Charcot (1825–93) som beskrev tillståndet i detalj och nämnde möjliga patogena mekanismer
  • Kliniskt används beteckningen Charcotfot om både det akuta tillståndet och den kroniskt deformerade foten
• Diabetesfotsår är en annan komplikation till följd av diabetesneuropati.  

Förekomst

• Incidens:
  • Upp till 1 per 1000 diabetespatienter per år¹
• Prevalens:
  • I utländska studier uppges en prevalens på 0,2–0,3 % hos patienter med diabetes¹
  • Risken för att drabbas har uppskattats till 0,1–0,9 %^2-3
  • 0,15–2,5 % personer med diabetes (både typ 1 och 2) med minst 10 års anamnes drabbas, det är eller blir bilateralt i 30 % av fallen⁴

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Globalt sett är diabetesneuropati den vanligaste orsaken till Charcotfot (andra orsaker är bland annat neurosyfilis, lepra eller neuropati vid alkoholöverkonsumtion).⁵

Patogenes

• Forskare tror att tillståndet beror på små skador på extremiteten som har minskad sensorik och/eller förändrad aktivitet i det autonoma nervsystemet vilket leder till ökat blodflöde och osteopeni:⁶
  • Trauma tycks utlösa de patologiska förändringarna
  • Autonom dysfunktion och inflammation behövs alltid för att en Charcotfot ska uppstå
• Hyperglykemi tillsammans med inflammation leder till försvagade ligament och ledband vilket i slut leder till instabilitet i foten. Vid fortsatt belastning/trauma uppstår luxationer, frakturer och sammanbrott av fotskelettet.
• Förändrad anatomi kan öka risken för andra frakturer och sår. 

Predisponerande faktorer

• Diabetes med följande faktorer som ökar risken:³
  • Övervikt/fetma
  • Aterosklerotisk sjukdom
  • Diabetesduration >5 år
  • Högt HbA1c
  • Neuropati
  • Osteoporos
  • Perifer kärlsjukdom
• Alkoholöverkonsumtion.

ICD-10

• M14.6 Neurogen artropati

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen bör alltid övervägas vid tecken på inflammation (svullnad, rodnad och värmeökning) i foten:
  • I regel hos patienter med känd diabetes, men även andra personer med perifer neuropati
  • Ofta efter trauma (men patienter minns inte alltid eller traumat är beskedligt)
• Patienter med klinisk misstanke (akut svullen fot) har Charcotfot tills motsatsen är bevisad:
  • Diagnosen bör uteslutas med hjälp av röntgen (eventuellt MRT)
• Det finns olika klassifikationssystem men de har inget stort värde för den initiala diagnostiken i primärvården.^5-7 

Differentialdiagnoser

• Djup ventrombos
• Giktartrit
• Mjukdelsinfektion
• Hematom
• Osteomyelit:
  
  • Bör främst övervägas vid tidigare och aktuella huddefekter/sår
  • Osteomyelit kan leda till Charcotfot på grund av ökad inflammatorisk aktivitet⁵
• Fraktur av annan orsak
• Diabetesfotsår:
  • Förekomsten av ett sår utesluter inte Charcotfot
  • Upp till 60 % av alla med Charcotfot har ett diabetessår vid presentation²

Anamnes

Akut Charcotfot^2,6-7

• Typiska symtom är en akut svullen fot och värmeökning:
  • Patienter kan uttrycka att foten inte längre passar i skon
  • Ett trycksår kan förekomma till följd av ändrad belastning
• Smärtor:
  • Det kan föreligga ospecifika symtom i form av molande värk, obehag och känsla av instabilitet, men ofta gör det inte ont
  • Utöver detta har patienten ofta få besvär, på grund av neuropatin med nedsatt känsel eller smärtupplevelse
• Trauma:
  • Symtom kan uppstå i samband med aktiviteter som belastar foten extra mycket, till exempel i samband med ovanligt långa promenader. En del patienter berättar om ett mindre trauma
  • Det är även vanligt att patienten inte kan förklara varför foten har svullnat.
• Sjukdomshistorik:
  • Diabetes, duration, kontroller och tidigare komplikationer
  • Tidigare neuropati:
    • Observera att många patienter är omedvetna om neuropatin
• Feber:
  • Charcotfot ger inte feber

Kronisk Charcotfot

• Vid ett mer kroniskt förlopp uppstår de patologiska förändringarna långsammare med långsam utveckling av förändrad fotanatomi. 
• Vid belastning kan fotskelettet kollapsa, vilket till slut leder till en kroniskt deformerad Charcotfot:
  • Felställning med så kallad gungfot är vanligast
• Typiska symtom och tecken på inflammation vid kronisk Charcotfot kan utebli.²

Kliniska fynd

• Inspektion:
  • Erytematös och svullen fot, oftast ensidig:
    • Erytemet brukar avta om benet höjs länge (till skillnad från infektion)⁶
  • Förändrad anatomi kan finnas (nedsjunket fotvalv eller konvex fotsula, ett sent tecken)
  • Eventuella sår (särskilt vid fotdeformiteter)
• Temperaturskillnad:
  • En tydlig temperaturskillnad kan vanligen fastställas mellan den friska och den sjuka foten:⁷
    • Temperaturskillnaden kan fastställas genom palpation eller genom mätning av hudtemperaturen med en termometer
    • Mätningarna ska utföras efter 15–20 minuter efter att ha tagit av skor/strumpor då kroppen har acklimatiserats sig till omgivningen
    • Temperaturskillnaden är vanligen 3–5 grader men kan ibland överstiga 12 grader^6-7
• Neuropati:
  • Alla med Charcots artropati har neuropati, ofta i betydande grad⁷
  • Se texten om Diabetesneuropati (Kliniska fynd)
• Perifera pulser:
  • Tecken på nedsatt perifer cirkulation är vanliga vid diabetes men har en skyddande effekt mot Charcot till följd av att det motverkar vasodilatation
• Se instruktionsfilm: Fot- och fotledsstatus (7:26) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Illustrerande bilder

Charcotfot med tydlig svullnad av foten

Charcotfot

 Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blodprover:⁶
  • SR/CRP är ofta inte förhöjda eller måttligt förhöjda
  • Höga nivåer av CRP talar för infektion
• Provtagning i samband med utredning av orsaker, såsom HbA1c. 

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Fynden kan vara normala tidigt i förloppet, men genom att jämföra bilder med den friska foten kan subtila förändringar ofta upptäckas
  • Senare i förloppet ses ofta luxationer, fragmentering och frakturer samt förändrade vinklar i foten
  • Vid klinisk misstanke men normal röntgen kan undersökningen upprepas med några veckors intervall medan behandlingen påbörjas⁸
• MRT:
  • Kan användas vid osäkerhet och är den bästa bildtagningstekniken för avbildning av skelettstrukturen⁹
• Skintigrafi:
  • Kan utföras som alternativ till MRT

När remittera?

• Det är viktigt att inte missa diagnosen och remittering ska därför ske vid misstanke:
  • Omedelbar röntgen
  • Vid oklara fall rekommenderas kontakt med ortoped och/eller hänvisning till akutmottagning
• Tillståndet hanteras i regel av ett team med till exempel diabetolog/endokrinolog, ortoped, nuklearmedicinare, fotterapeut, gipstekniker och ortopedingenjör.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Förebygga deformiteter.
• Förebygga ytterligare skador i foten.
• Förebygga funktionsnedsättning i foten.

Behandlingen i korthet

• Klinisk misstanke om Charcotfot:
  • Omedelbar immobilisering med avlastning av foten
  • Även om röntgenundersökningen är negativ bör avlastningen fortsätta tills diagnosen har uteslutits
• Farmakologisk behandling:
  • Har oklar nytta
• Kirurgisk behandling:
  • Kan bli aktuellt i vissa fall när icke-kirurgiska åtgärder inte har haft effekt

Konservativ behandling

Avlastning/immobilisering

• Avlastning är primärbehandlingen vid akut Charcotfot:
  • Total immobilisering är det bästa. Patienten kan använda krycka/käpp inomhus, och kan motionera på motionscykel
• Metoder för att stabilisera/avlasta foten:
  • Olika metoder kan användas, såsom gips, ortos eller särskilda fotbäddar
  • Särskild gipsning som avlastar foten kan stabilisera >50 % av alla fötter⁶
  • Det är viktigt att behandlingen inte leder till att den andra foten överbelastas⁷
  • Immobiliseringen kan behöva fortgå i 2– till >12 månader, beroende på till exempel svullnad och temperaturutvecklingen i foten^6-7
• En del patienter får recidiv och måste immobiliseras igen.²

Efter avslutad primär immobilisering

• Gradvis övergång till specialanpassade skor eller skor med särskilda inlägg.⁷
• Under de sista månaderna av avlastningsperioden tar man i regel mått för specialskor.
• Anpassningen bör gälla båda fötterna.

Läkemedelsbehandling

• Det finns ingen gedigen evidens för nytta av läkemedelsbehandling.^6-7 

Kirurgi

• De flesta patienter som behöver en kirurgisk åtgärd har långvarig diabetes med utbredda skador i ändorganen. 
• Andra indikationer är återkommande ulcerationer, djup infektion, allvarlig deformitet, akut luxation eller okontrollerad smärta.^6,8 
• Ibland behövs artrodes (instabil fot).

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Även om neuropati föreligger kan små frakturer läka vid avlastning:
  • Läkningstiden vid traumatiska frakturer med samtidig neuropati är två till tre gånger längre än normalt, och komplikationsfrekvensen är hög10
  • Personer med Charcotfot kan utveckla permanenta fotdeformiteter⁸  
• Samtidig benartärsjukdom kan påverka läkningen.
• Risk för recidiv finns vid tidig belastning.

Komplikationer

• Fotdeformiteter.
• Amputation:^2,6
  • Risken för en större amputation är 15 %
  • Risken för amputation är 2,7 %/år trots optimal behandling
  • Risken är högre vid förekomsten av ett neuropatiskt sår eller sår på bakfoten/ankel
• Fotsår. 
• Nedsatt mobilitet.

Prognos

• Ofta föreligger en betydande komorbiditet. Många patienter har retinopati och nefropati.
• Potentiellt modifierbara riskfaktorer som hypertension, dyslipidemi, rökning och sendiabetiska komplikationer kräver intensiv medicinsk behandling och kontroll:
  • Hos personer som har haft Charcotfot är det mycket viktigt med god metabol kontroll, normalvikt och behandling för att förebygga sår⁸
• Personer med Charcotfot och ett neuropatiskt sår har en minskad förväntad livslängd på 14 år.² 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Charcotfot