Cushings syndrom

Rekommendationer om utredning av Cushings sjukdom från Nationellt vårdprogram hypofystumörer

Initiala frågor

1. Har patienten endogent Cushings syndrom?
2. Om ja på fråga 1 – vad är orsaken till patientens Cushings syndrom?

• Noggrann läkemedelsanamnes avseende exogena glukokortikoider, inklusive hudkrämer, inhalationer, orala och rektala lösningar samt ledinjektioner bör inhämtas:
  • Observera att läkemedel och naturpreparat som hämmar CYP3A4 och/eller 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenas typ 2 (11beta-HSD2) påtagligt kan minska clearance av exogena glukokortikoider och ge Cushings syndrom vid relativt låga kortisondoser

Kliniska karaktäristika

• Den kliniska bilden vid Cushings sjukdom kan variera mycket.
• Vissa av de kliniska fynden har större diagnostiskt värde för Cushings syndrom: blåmärken, blå-lila striae (till skillnad från ljusa striae på buken vid vanlig fetma eller efter graviditet), proximal muskelsvaghet, reducerad muskulatur på lår och överarmar och osteoporos.
• Progress av symtom över tid ger också stöd för Cushings syndrom. Tidigare fotografier (körkort eller annat) ger som regel god hjälp att bedöma tecken på nytillkommet kortisolöverskott.

Biokemi

• Vid klinisk misstanke om endogent Cushings syndrom bör patienten bedömas av endokrinolog, alternativt specialist i invärtesmedicin med erfarenhet av diagnostik av Cushings syndrom.
• Biokemisk screening med dexametasonhämningstest (1 mg), salivkortisol vid sänggåendet eller dygnsurinskortisol bör utföras på alla patienter med misstänkt Cushings syndrom.
• Tolkning av biokemisk screening:
  
  • Vid patologiskt screeningtest bör minst ytterligare ett diagnostiskt test genomföras
  • Vid normalt screeningtest och stark klinisk misstanke om Cushings syndrom bör minst ytterligare ett diagnostiskt test genomföras
  • Patienter med diskordanta tester bör genomgå ytterligare ett test och/eller uppföljning över tid om ingen uppenbar felkälla med falskt högt kortisol påvisats, särskilt vid kliniska tecken och/eller symtom som tyder på Cushings syndrom och/eller misstanke om cyklisk Cushings sjukdom
  • Patienter med två normala tester bör endast utredas vidare vid stark klinisk misstanke om Cushings syndrom eller cyklisk Cushing
  • Vid misstanke om cyklisk Cushing rekommenderas upprepade mätningar av salivkortisol, kortison vid sänggåendet eller nattsamling urinkortisol under en längre tid

Nivådiagnostik

• Vid bekräftat Cushings syndrom bör nivådiagnostik utföras med i första hand bestämning av plasma-ACTH på morgonen, minst två prover. 
• Om P-ACTH är högt eller normalt bör sinus petrosus-kateterisering göras. 
• Vid hypofystumör ≥6 mm på MR och övrig icke-invasiv utredning (inklusive högdosdexametasonhämningstest och CRH-belastning) talar för Cushings sjukdom kan hypofysskirurgi övervägas utan sinus petrosus-kateterisering.

Bilddiagnostik

• Vid bekräftat Cushings syndrom med P-ACTH inom referensområdet eller förhöjt bör MR hypofys göras. 

Sinus petrosus-kateterisering

• Vid bekräftat Cushings syndrom med P-ACTH inom referensområdet eller förhöjt bör sinus petrosus-kateterisering utföras. Hyperkortisolism i samband med sinus petrosus-kateteriseringen måste bekräftas. 

Patologi

• Efter hypofysoperation av ett förmodat ACTH-producerande hypofystumör bör PAD utföras.

Ögonstatus och synundersökning

• Patienter med chiasmanära ACTH-producerande makroadenom i hypofysen bör genomgå fullständig syn- och ögonundersökning vid diagnos.

Multidisciplinär konferens

• Om utredning enligt ovan talar för Cushings sjukdom (ACTH-producerande hypofystumör) bör patienten diskuteras vid multidisciplinär konferens.

Utvärdering av samsjuklighet vid påvisat Cushings sjukdom

• Kontroll av blodtryck, elektrolytstatus, lipidstatus, plasma-glukos, HbA1c och bentäthet bör utföras på samtliga patienter med Cushings sjukdom.
• Psykiatriska och kognitiva symtom samt tecken till nedsatt fysisk förmåga bör aktivt efterfrågas.
• Patienter med Cushings sjukdom bör utvärderas för riskfaktorer avseende venös tromboembolism och blödning.
• Patienter med påvisad Cushings sjukdom bör utvärderas avseende infektionsrisk och behov av vaccinationer, i första hand influensa och pneumokocker.

Nationellt vårdprogram hypofystumörer, RCC (Hämtad 2021-09-20)

Behandlingsrekommendationer Cushings ssjukdom från Nationellt vårdprogram hypofystumörer

Behandling för att normalisera kortisolnivåerna bör erbjudas patienter med Cushings sjukdom

Förstahandsbehandling

Hypofyskirurgi

• Förstahandsbehandlingen för patienter med Cushings sjukdom bör vara transsfenoidalt avlägsnande av tumören av en erfaren hypofyskirurg.

Pre- och perioperativ behandling

• Preoperativ behandling av eventuell hypertoni, hypokalemi samt diabetes mellitus rekommenderas hos alla patienter med Cushings sjukdom för att minska komplikationsrisken under och efter operation.
• Alla patienter med Cushings sjukdom bör ha blodförtunnande profylaktisk behandling perioperativt. Hos patienter med uttalat Cushings syndrom bör blodförtunnande profylaktisk behandling från diagnos till en månad efter operation övervägas.
• Hos patienter med Cushings sjukdom och kraftigt stegrade kortisolnivåer bör preoperativ behandling med steroidsynteshämmande läkemedel starkt övervägas.

Andrahandsbehandling

Hypofyskirurgi

• Förnyad hypofysoperation bör övervägas vid multidisciplinär konferens som ett av flera andrahandsalternativ om patienten inte uppnår biokemisk remission efter primär hypofysoperation eller vid återfall

Strålbehandling

• Strålbehandling eller gammaknivbehandling bör övervägas vid multidisciplinär konferens som ett av flera andrahandsalternativ vid Cushings sjukdom med icke-operabel tumör, om patienten inte uppnår biokemisk remission efter primär hypofysoperation eller vid återfall.
• Eftersom behandlingseffekten ofta tar månader till år efter strålbehandling mot en hypofystumör bör läkemedelsbehandling enligt nedan övervägas fram till dess patienten uppnått biokemisk remission.

Läkemedelsbehandling

• Steroidsynteshämmare bör övervägas i väntan på hypofysoperation, särskilt hos patienter med måttlig och uttalad Cushings sjukdom.
• Kortisolsänkande medicinsk behandling bör övervägas vid multidisciplinär konferens som ett av flera andrahandsalternativ vid Cushings sjukdom med icke-operabel tumör eller om patienten inte uppnår biokemisk remission efter primär hypofysoperation eller vid återfall.
• Steroidsynteshämmare bör övervägas efter avslutad strålbehandling tills effekten av strålbehandlingen uppnåtts.
• Se läkemedel och dosering i tabell 11.5.2.3. Farmakologisk behandling vid Cushings sjukdom i Nationellt vårdprogram hypyfystumörer.

Bilateral adrenalektomi

• Bilateral adrenalektomi bör övervägas vid multidisciplinär konferens som ett av flera andrahandsalternativ vid Cushings sjukdom med uttalad hyperkortisolism där patienten har en icke-operabel hypofystumör, om patienten inte uppnår biokemisk remission efter primär hypofysoperation eller vid återfall.

Behandling av samsjuklighet och komplikationer

• Högt blodtryck, lågt kaliumvärde, nedsatt glukostolerans eller diabetes samt blodfettrubbningar bör behandlas.
• Benskörhet eller nedsatt bentäthet bör utvärderas och vid behov behandlas.
• Psykiatrisk samsjuklighet bör utvärderas och behandlas.
• Vaccination mot influensa och pneumokocker bör övervägas.
• Nedsatt fysisk förmåga bör identifieras och vid behov bör patienten erbjudas kontakt med fysioterapeut.
• Patienter med påvisat Cushings sjukdom bör informeras och utbildas angående sjukdomen och samsjuklighet.

Nationellt vårdprogram hypyfystumörer, RCC (hämtad 2021-09-20)