Diabetes insipidus

Basfakta

Definition

• Diabetes insipidus är en sjukdom som kännetecknas av ökad törst och passage av stora mängder okoncentrerad urin. Urinen är normal i övrigt.¹
• Sjukdomsbilden beror på brist av eller resistens mot antidiuretiskt hormon (vasopressin, ADH).¹

Förekomst

• Sällsynt tillstånd (prevalens 1 på 25 000 individer).²
• Central/neurogen diabetes insipidus uppstår lika ofta hos män som hos kvinnor och kan uppstå vid varje ålder.³

Etiologi och patogenes

Fysiologi⁴

• Osmolaliteten hålls ganska konstant mellan 275 och 295 mOsmol/kg:
  • Normala värden vid provtagning ligger mellan 275 och 300 mOsmol/kg
• Vid en osmolalitet under 280 mOsmol/kg utsöndras nästan inget vasopressin (ADH, antidiuretiskt hormon) alls, medan sekretionen ökar kraftigt när osmolaliteten kommer upp till 283 mOsmol/kg.
• En människa känner inte någon törst förrän osmolaliteten når omkring 293 mOsmol/kg. Tack vare denna mekanism slipper människan för det mesta att bli törstig eftersom vasopressin balanserar osmolaliteten.
• Vasopressin aktiverar receptorer i njurarnas samlingsrör så att mer vatten reabsorberas (urinen koncentreras), vilket leder till en lägre serumosmolalitet.

Patogenes (allmänt)

• Diabetes insipidus uppstår till följd av inadekvat produktion/sekretion av vasopressin eller okänslighet i njurarna för ADH.⁴
• Sjukdomen delas in i två huvudgrupper beroende på orsak:^4-5
  • Central diabetes insipidus
  • Nefrogen diabetes insipidus
• Graviditetsutlöst diabetes insipidus beror på en relativ brist av vasopressin under graviditeten.
• Primär polydipsi, stort intag av vätska som leder till större mängder av okoncentrerad urin, nämns också som en form av diabetes insipidus.^1-2 

Neurogen/central diabetes insipidus (vasopressinbrist)

• Orsakas vanligen av trauma eller skador på neurohypofysen som leder till en partiell eller total brist på vasopressin: 
  • Skador kan vara anoxi, kirurgisk eller traumatisk, strålbehandling, infektion, tumör eller sällsynta systemsjukdomar
  • Metastaser till hypofysen ger oftare diabetes insipidus än adenom i hypofysen
• En genetisk orsak är sällsynt. 

Nefrogen diabetes insipidus

• Beror på en medfödd eller förvärvad okänslighet för vasopressin i njurarna:
  • Medfödd okänslighet:
    • Ovanligt
    • Beror i 90 % av fallen på en defekt gen på X-kromosomet
    • Ger vanligen symtom från födseln
  • Förvärvad okänslighet:
    • Mycket vanligare
    • Kan bero på till exempel:
      • Pyelonefrit
      • Renal amyloidos
      • Myelomatos
      • Hyperkalcemi
      • Sjögrens syndrom
      • Sicklecellanemi
      • Kronisk hyperkalcemi
      • Biverkning av glukokortikoider eller diuretika
      • Läkemedel som litium, foscarnet eller meticillin
      • I perioden omedelbart efter akut tubulär nekros (övergående)
• Vid nefrogen diabetes insipidus ses normala eller förhöjda vasopressinnivåer. Vasopressintillförsel har ingen effekt. 

Graviditetsutlöst diabetes insipidus

• Vasopressininducerad diabetes insipidus:
  • Uppstår efter 3–4 månaders duration av graviditeten och kan kvarstå cirka en månad efter födseln 
  • Beror på förhöjda nivåer av ett cirkulerande enzym, vasopressinas/oxytoxinase, som förstör vasopressin som har bildats i kroppen:
    • Enzymnivån kan också vara förhöjd vid HELPP-syndromet
    • Enzymet förstör inte syntetiskt ADH (desmopressin)

Primär polydipsi¹

• Primär polydipsi är en form av diabetes insipidus som beror på ett stort intag av vätska.
• Dipsogen polydipsi beror på en abnorm törst, psykogen polydipsi beror på psykiatrisk sjukdom. Dipsogen polydipsi kan bero på till exempel trauma, multipel skleros och litiumbehandling. 
• Stora mängder okoncentrerad urin beror på att njurarna utsöndrar mycket vatten till följd av låga vasopressinnivåer. 

Predisponerande faktorer

• Familjär förekomst.
• Strålbehandling, kirurgiskt trauma.
• Neurokirurgiska ingrepp.
• Stroke.
• Hjärntumörer.
• Vissa läkemedel (se Etiologi och Patogenes).

ICD-10

• E23 Hypofunktion och andra sjukdomar i hypofysen
  • E23.2 Diabetes insipidus
• N25.1 Nefrogen diabetes insipidus
• R63.1 Polydipsi

ICD-10 Primärvård

• E23-P Sjukdom i hypofysen

Diagnos

Diagnoskriterier^1-2,4

• Polyuri:
  • Vuxna: >40–50 mL/kg per 24 timmar
  • Barn: 2 L/m² per 24 timmar
• Låg osmolalitet av urinen:
  • <300 mOsmol/kg
• Anamnes på polydipsi.

Differentialdiagnoser

• Diabetes mellitus, med polyuri och törst
• Urinvägsinfektion med polyuri
• Polyuri vid Cushings syndrom
• Behandling med glukokortikoider eller litium
• Vissa former av njursvikt

Anamnes

• Polydipsi:
  • Intensiv törst om man inte dricker tillräckligt
  • Om personen dricker mycket kan törst vara frånvarande
• Polyuri:
  • Eventuellt inkontinens och nokturi (barn)
• Ospecifika symtom:^2,4
  • Svaghet, letargi, trötthet och myalgi
  • Vid allvarlig dehydrering (om vattentillgången är begränsad) kan ett hyperosmolärt tillstånd uppstå med neurologiska symtom som i värsta fall kan leda till minskad medvetandenivå, krampanfall och koma
  • Barn kan ha allvarlig dehydrering med symtom såsom förstoppning, kräkningar, feber, agitation och tillväxtrubbningar
• Symtom på bakomliggande sjukdomar:
  • Vid hjärntumörer kan huvudvärk och visusstörningar finnas

Kliniska fynd

• Tecken på dehydrering kan finnas.
• Eventuellt tecken på bakomliggande sjukdomar. 

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Urinsticka.
• Mätning av plasmaglukos, njurfunktion och elektrolyter inklusive kalcium.
• Mätning av dygnsurinvolym.
• Mätning av serum- och urinosmolalitet:
  • Låg urinosmolalitet
  • Serumosmolaliteten kan vara hög, normal eller låg, beroende på tillgång till vatten och bakomliggande tillstånd
  • Vid primär polydipsi är serumosmolaliteten låg eller normal och urinosmolaliteten låg
  • Vid hyperosmolära tillstånd bör man skilja mellan central och nefrogen diabetes insipidus med hjälp av ett törsttest (se nedan)

Andra undersökningar^1-2,4-5

• Analys av dygnsurin för bestämning av kalcium, natrium och kalium och kreatinin.
• Törsttest:
  • Inget intag av vatten
  • Bör endast göras på specialiserad klinik, eftersom ett nära samarbete med laboratoriet ska säkerställas
  • MRT kan i vissa fall ersätta törsttest
  • Mätning av urinosmolalitet, serumosmolalitet och elektrolyter gör det möjligt att differentiera mellan central och nefrogen diabetes insipidus
• Vasopressintest:
  • Vasopessin eller desmopressin kan ges i standarddoser för att kunna skilja mellan allvarlig central diabetes insipidus eller allvarlig nefrogen diabetes insipidus
• MRT av hypofysen och hypotalamus:
  • Utförs i regel vid misstanke om central/neurogen orsak, även vid till exempel dipsogen polydipsi (abnorm törst)
  • Kan möjligen ersätta andra tester om det finns typiska fynd på MRT som stödjer diagnosen central diabetes insipidus
• Mätning av vasopressin kan i vissa fall göras:
  • Mätning av copeptin, CT-proAVP:⁶
    • Låga halter talar för en central genes
    • Höga halter talar för en nefrogen genes

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet, till (barn-)endokrinolog.
• Om ingen rimlig förklaring till polydipsi/polyuri hittas. 

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra symtomen och förhindra komplikationer.

Behandlingen i korthet

Central/neurogen diabetes insipidus^1-2,4

• Behandling med desmopressin:
  • Desmopressin är en syntetisk vasopressinanalog med antidiuretisk effekt, men mindre pressoreffekt än vasopressin
  • Behandling med desmopressin kan ge hyponatremi och därför bör elektrolyter kontrolleras ofta samt patienten och närstående informeras om tecken på hyponatremi
• Andra behandlingsalternativ är lågt intag av salt, tiaziddiuretika, karbamazepin och NSAID.
• Behandling av graviditetsutlöst diabetes insipidus är densamma som vid central diabetes insipidus. 

Nefrogen diabetes insipidus^1,4

• Behandling av bakomliggande orsaker. 
• Behandlingen består av lågt saltintag, behandling med tiaziddiuretika och eventuellt behandling med NSAID och/eller amilorid.

Primär polydipsi¹ 

• Behandlingen består av minskat intag av vatten, eventuellt med hjälp av psykologisk/psykiatriskt stöd. 

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet är ofta stabilt på grund av olika mekanismer som gör att det inte uppstår komplikationer.
• Personer med hyperosmolär diabetes insipidus som inte kan dricka (till exempel vid en olycka eller operation) kan få hög serumosmolalitet med risk för allvarliga komplikationer (se nedan).

Komplikationer

• Utan tillräcklig vätsketillförsel leder polyurin till svår dehydrering.
• Patienter med rubbad törstmekanism är sårbara för hypernatremi.
• Hos patienter som får antidiuretisk behandling finns risk för vattenintoxikation/hyponatremi som kan ge huvudvärk, illamående, kräkning och krampanfall. 

Prognos

• Prognosen är vanligtvis god, så länge patienten kan dricka vatten.
• Läkemedelsbehandling har vissa risker och därför bör regelbunden bedömning av tillståndet göras.

Patientinformation

• Diabetes insipidus