Diabetesketoacidos och hyperosmolär hyperglykemi

Se även vår text Hyperglykemi, akutbehandling

Basfakta

Definitioner

Diabetesketoacidos

• Diabetesketoacidos är en allvarlig livshotande komplikation till diabetes och karaktäriseras av uttalad dehydrering, medvetandepåverkan, hyperglykemi, ketos och acidos.¹
• Tillståndet beror på otillräcklig insulinmängd, nedsatt glukosförbrukning och ökad glukoneogenes till följd av höga värden av de stimulerande hormonerna katekolaminer, glukagon och kortisol.²
• Svårighetsgraden av diabetesketoacidos motsvaras inte alltid av hyperglykemigraden

Normoglykemisk ketoacidos

• Normoglykemisk ketoacidos definieras som ketoacidos samtidigt med ett P-glukos <11,1 mmol/L. 

Hyperosmolär hyperglykemi

• Hyperosmolär hyperglykemi är en allvarlig livshotande komplikation till diabetes:
  • Tillståndet karaktäriseras av uttalad dehydrering, medvetandepåverkan, betydande hyperglykemi, hyperosmolalitet och mild eller ingen ketoacidos

Överlappande tillstånd

• Trots att diabetesketoacidos och hyperosmolär hyperglykemi beskrivs som två olika tillstånd uppvisar cirka en av tre patienter fynd som är förenliga med båda tillstånden³
• Diabetesketoacidos och hyperosmolär hyperglykemi representerar var sin ände av ett spektrum med dekompenserad diabetes som skiljer sig från varandra när det gäller debut, grad av dehydrering och ketoacidosens allvarlighetsgrad⁴

Förekomst

Diabetesketoacidos

• Incidensen diabetesketoacidos är cirka 6/100 000 vuxna invånare och år.⁵
• Tillståndet är vanligast vid typ 1-diabetes, men i upp till en tredjedel av fallen har patienten typ 2-diabetes⁵
• I en studie av 4807 fall av diabetesketoacidos var fördelningen i åldersgrupper:
  • >70 år: 14 %
  • 51-70 år: 23 %
  • 30-50 år: 27 %
  • <30 år: 36 %
• I en studie bland barn och ungdomar <20 år, totalt 28 770 personer, hade 94 % aldrig haft diabetesketoacidos, 5 % hade haft det vid ett tillfälle och 1 % vid minst två tillfällen (statistik från USA).⁶
• Även om den högsta dödligheten ses bland de äldsta patienterna och dem med samsjuklighet, så är diabetesketoacidos den vanligaste orsaken till död bland personer <24 år med diabetes, på grund av cerebralt ödem.^7-8
• Diabetes debuterar som diabetesketoacidos hos en tredjedel, framförallt bland små barn.⁹

Normoglykemisk diabetesketoacidos

• Normoglykemisk diabetesketoacidos förkommer främst hos:
  • Patienter med typ-2 diabetes med lång duration och uttalad betacellsinsufficiens
  • Vuxna med latent autoimmun diabetes som snabbt kan utvecklas till typ-1 diabetes
  • Patienter med långvarig svält, efter kirurgi eller genomgången infektion, speciellt i kombination med behandling med SGLT-2 hämmare:^10-11
    • Det föreligger hittills ett hundratal fallrapporter av normoglykemisk ketoacidos i samband med behandling med SGLT2-hämmare¹⁰
• Cirka 1 % av barn och ungdomar med ketoacidos har P-glukos <10 mmol/l vid ankomsten till sjukhus¹²

Hyperosmolär hyperglykemi

• Förekommer i alla åldersgrupper, men oftast hos äldre patienter med typ 2-diabetes.^3-4

Orsaker

Diabetesketoacidos (hyperglykemisk eller normoglykemisk)

• Relativ insulinbrist.
• Infektion – ofta asymtomatisk UVI, pneumoni eller gastroenterit.
• För låg insulindosering, insulinseponering.
• Psykosocial orsak – alkohol/substansmisbruk.
• Nyupptäckt diabetes.
• Hjärtinfarkt/akut koronarsyndrom.
• Trauma/kirurgi.
• Läkemedel – glukokortikoider, tiazider, SGLT2-hämmare:
  • Läkemedel ur gruppen SGLT2-hämmare som används för att behandla typ 2-diabetes (såsom kanagliflozin, dagagliflozin och empagliflozin) har lett till flera fall av diabetesketoacidos. Sjukvården uppmanas vara observant på möjliga riskfaktorer för diabetesketoacidos och Läkemedelsverket har i februari 2016 utgett rekommendationer för att minimera risken¹⁰
  • Hos patienter med långvarig typ 2-diabetes (risk för dålig endogen insulininsöndring) kan samtidig LCHF-kost och/eller kraftigt katabola situationer leda till ketoacidos. Vid tillstånd som leder till ökad ketosbenägenhet, som till exempel fasta, bör metformin och SGLT2-hämmare sättas ut temporärt¹³
• Insulinpumpsvikt.
• Pankreatit.

Minskad mängd cirkulerande glukos

• Svält eller lågt kolhydratintag.
• Störd törstreglering.
• Kräkningar på grund av gastropares eller ketoacidos eller annan genes.
• Extrem LCHF (Low Carb High Fat) kost.¹⁴
• Depression förenad med lågt födointag på grund av ointresse att äta eller extrem anorexi.
• Graviditet med illamående och kräkningar.
• Glykogeninlagringssjukdomar.
• Levercirrhos.
• Behandling med SGLT2-hämmare:^10-11
  • Läkemedelsverket rekommenderar att tillfälligt avbryta behandlingen med SGLT2-hämmare hos patienter inlagda på sjukhus för stora kirurgiska ingrepp eller vid allvarlig sjukdom

Exogena orsaker

• Salicylat-överdos.
• Metanol- eller etanolintoxikation.

Endogena orsaker

• Laktacidos.
• Pankreatit.
• Sepsis.
• Renal tubulär acidos.

Hyperosmolär hyperglykemi

• De utlösande faktorerna kan delas in i sex kategorier:^15-16
  • Infektioner
  • Läkemedel
  • Bristfällig efterlevnad av behandlingsanvisningar
  • Odiagnostiserad diabetes
  • Narkotikamissbruk
  • Annan samtidig sjukdom
• Infektioner:
  • Är den vanligaste förklaringen (cirka 60 %)¹⁷
  • Den vanligaste infektionen är lunginflammation – ofta gramnegativ infektion, följt av urinvägsinfektion och sepsis¹⁶
• Odiagnostiserad diabetes:
  • Beror på att man har förbisett tidigare symtom på diabetes
• Andra sjukdomar:
  • Hjärtinfarkt¹⁶, cerebrovaskulära händelser, lungemboli och mesenteriell trombos har också påvisats som orsaker till hyperosmolär hyperglykemi
• Hos barn:
  • Långvarig kortisonbehandling och gastroenterit är vanliga orsaker till hyperosmolär hyperglykemi hos barn

Patofysiologi

Diabetesketoacidos

• Metabol rubbning som karaktäriseras av hyperglykemi, acidos och ketoacidos.¹⁸
• Patogenes:
  • Tillståndet beror vanligtvis på en absolut eller relativ insulinbrist som leder till en ökning av de motreglerande hormonerna glukagon, kortisol, tillväxthormon och adrenalin
  • Den hormonella obalansen förstärker glukoneogenesen, glykogenolysen och lipolysen i levern
  • Resultatet blir hyperglykemi och alternativ förbränning av fria fettsyror (ketogenes) som gör att sura metaboliter ackumuleras
  • Acidos:
    • Ketonerna utgörs av aceton, betahydroxismörsyra och acetoacetat.
    • En gradvis ökning av de här sura organiska ämnenas koncentration i blodet leder i början till ketonemi, men efter hand sprids det till urinen (ketonuri)
    • Om tillståndet inte behandlas medför ansamlingen av syra en uppenbar klinisk metabol acidos (ketoacidos) med sjunkande pH-värde och bikarbonatnivå
  • Kliniska effekter:
    • Respiratorisk kompensation av detta acidotiska tillstånd medför djupa suckande andetag (Kussmauls andning)
    • Ketoner leder till illamående och kräkningar, vilket i sin tur förvärrar vätske- och elektrolytrubbningen
    • Aceton ger andedräkten en karaktäristisk fruktig lukt
    • Hyperglykemin överskrider njurtröskeln och medför glukosuri och ökad vätskeförlust till följd av osmotisk diures

Hyperosmolär hyperglykemi

• Metabol rubbning som karaktäriseras av hyperglykemi, hyperosmolalitet och mild eller ingen ketos.
• Patogenes:
  • Den utlösande händelsen vid hyperosmolär hyperglykemi är glukosuri med därav följande osmotisk diures
  • Under normala förhållanden fungerar njurarna som säkerhetsventiler och eliminerar glukos över en viss tröskel så att ytterligare ansamling förhindras
  • Men till följd av den nedsatta intravaskulära volymen eller en underliggande njursjukdom minskar den glomerulära filtrationshastigheten, vilket gör att glukosnivån ökar
  • Förlust av mer vatten än natrium leder till hyperosomolaritet
  • Insulin finns, men inte i tillräcklig mängd för att reducera blodsockret, i synnerhet vid betydande insulinresistens

Vätskeförlust

• Leder till allvarlig dehydrering, törst, hypoperfusion i vävnaderna och möjligen laktacidos
• Vätskeförlusten kan vara upp till sex liter, eller cirka 100 ml/kg kroppsvikt

Elektrolytrubbningar

• Hyperglykemi, osmotisk diures, serumhyperosmolaritet och metabol acidos leder till allvarliga elektrolytrubbningar
• Mest typiskt är förlust av kalium
• Dock återspeglas inte kaliumförlusten i mätningar av P-kalium, som kan visa låga, normala eller höga värden
• Kaliumförlusten beror på ett utbyte av kalium från det intracellulära till det extracellulära rummet mot H⁺-joner som ackumuleras extracellulärt
• Det mesta av detta extra kalium försvinner via njurarna till följd av osmotisk diures
• Patienter med initial hypokalemi, vilket dock är ovanligt, bedöms ha allvarlig kaliumbrist
• Hög serumosmolaritet drar ut vatten från det intracellulära rummet till det extracellulära rummet och ger förtunningshyponatremi
• Även natrium försvinner med urinen till följd av osmotisk diures
• I regel omfattar den totala elektrolytförlusten 200–500 mEq/L kalium, 300–700 mEq/L natrium och 350–500 mEq/L klor

Förändrad medvetandegrad

• Den kombinerade effekten av serumhyperosmolaritet, dehydrering och acidos leder till ökad osmolaritet i hjärnceller och hjärnödem, vilket manifesteras kliniskt som förändrad medvetandegrad

Predisponerande faktorer

• Se Orsaker ovan

ICD-10

• E10 Diabetes mellitus typ 1
  • E10.0 Med koma
  • E10.1 Med ketoacidos eller hyperosmolaritet
  • E10.2 Diabetes mellitus typ 1 med njurkomplikation UNS
  • E10.3 Med ögonkomplikation
  • E10.4 Med neurologisk komplikation
  • E10.5 Med perifer kärlkomplikation
  • E10.6 Med annan specificerad komplikation
  • E10.7 Med flera komplikationer
  • E10.8 Med komplikation UNS
  • E10.9 Utan komplikation
  • E10 Diabetes mellitus typ 1
• E11 Diabetes mellitus typ 2
  • E11.0 Med koma
  • E11.1 Med ketoacidos eller hyperosmolaritet
  • E11.2 Diabetes mellitus typ 1 med njurkomplikation UNS
  • E11.3 Med ögonkomplikation
  • E11.4 Med neurologisk komplikation
  • E11.5 Med perifer kärlkomplikation
  • E11.6 Med annan specificerad komplikation
  • E11.7 Med flera komplikationer
  • E11.8 Med komplikation UNS
  • E11.9 Utan komplikation
  • E11 Diabetes mellitus typ 2

ICD-10 Primärvård

• E109 Diabetes mellitus typ 1, utan komplikationer
• E108P Diabetes melliuts typ 1, med komplikationer
• E119 Diabetes mellitus typ 2, utan komplikationer
• E118P Diabetes mellitus typ 2, med komplikationer
• E14-P Diabetes UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnos ställs baserat på anamnes, klinisk undersökning, mätning av glukos, ketoner, syrabasstatus (blodgas) och osmolalitet.¹
• Vuxna:
  • Se tabellen nedan
• Barn:
  • Diabetesketoacidos definieras som ett tillstånd med glukosuri, hyperglykemi (s-glukos >11 mmol/L), acidos (pH <7,3 och standardbikarbonat <15 mmol/L) och samtidigt mer än 5 % dehydrering¹⁹
• Kriterier:^1,20

	Lindrig diabetesketoacidos	Måttlig diabetesketoacidos	Svår diabetesketoacidos	Hyperosmolär hyperglykemi
Plasmaglukos (mmol/L)	>13,9	>13,9	>13,9	> 33,3
Arteriellt pH	7,25–7,30	7,00–7,24	<7,00	> 7,30
Serumbikarbonat (mEq/L)	>15	10–15	<10	> 15
Urinketoner	Positiv	Positiv	Positiv	Kan vara svagt positiv
Serumketoner	Positiv	Positiv	Positiv	Kan vara svagt positiv
Betahydroxismörsyra	Hög	Hög	Hög	Normal eller förhöjd
Effektiv serumosmolalitet (mOsm/kg)	Varierar	Varierar	Varierar	> 320
Anjongap	>10	>12	>12	Varierar
Medvetandegrad	Vaken	Vaken/sömnig	Stupor/koma	Stupor/koma

Normoglykelmisk ketoacidos

• Förhöjda B-ketoner samtidigt med ett P-glukos <11,1 mmol/L:
  • B-ketoner är förhöjda men U-ketoner kan vara negativa då B-ketoner stiger mer än acetoacetat vid uttalad ketogenes:
    • Vid långvarig fasta kan förhållandet uppgå till 6:1 och vid ketoacidos till 10:1

Differentialdiagnoser

• Hypoglykemi:
  • Vid osäkerhet angående diagnosen och avsaknad av utrustning för blodsockermätning kan 10 g glukos ges intravenöst av vårdpersonal. Hos barn: 0,5–1,0 g/kg kroppsvikt
• Ketos kan uppstå vid alkoholförgiftning och vid hunger.
• Metabol acidos med förhöjt anjongap:
  • Överproduktion av laktat
  • Salicylatfögiftning
  • Metanolförgiftning

Anamnes

Diabetesketoacidos

• Diabetesketoacidos kan utvecklas inom loppet av mindre än 24 timmar²⁰ och kan vara dramatiskt.
• De framträdande symtomen är ökad blåstömning (polyuri), ökad törst (polydipsi), ökad aptit (polyfagi), synrubbningar, svaghet och djupa andetag (Kussmauls andning).
• Illamående och kräkningar förekommer hos 50–80 % av patienterna, och magsmärtor förekommer hos 30 % (särskilt hos barn).²¹
• Kaffesumpsliknande kräkningar, vanligtvis på grund av hemorragisk gastrit, förekommer hos 25 % av de patienter som kräks.
• Ofta har patientens andedräkt en fruktig lukt.
• Använder patienten läkemedel som kan öka risken för diabetesketoacidos (SGLT2-hämmare)?¹⁰

Hyperosmolär hyperglykemi

• Vanligtvis rör det sig om äldre patienter med odiagnostiserad diabetes eller typ 2-diabetes som behandlas med särskild kost och/eller perorala antidiabetika.
• Ofta tar patienten andra mediciner som förvärrar problemet, till exempel ett diuretikum som ger lätt dehydrering.
• Många av de här patienterna lever ensamma eller på vårdhem där de inte kan förmedla sina behov till personalen på grund av andra sjukdomar, sedering eller koma.
• De första symtomen är ofta ökad vattenkastning (polyuri) och ökad törst (polydipsi).
• Förutom en eller flera utlösande faktorer (se ovan) föreligger det ofta svaghet, synrubbningar eller benkramper.
• Illamående och kräkningar kan förekomma, men detta är mycket mer sällsynt än vid diabetesketoacidos.
• Vid långt framskridet tillstånd utvecklar patienten tecken på dåsighet, förvirring, halvsidig förlamning som ofta misstolkas som stroke, kramper eller koma.^16,22

Kliniska fynd

• Medvetandegrad:
  • Varierar från vaket tillstånd till förvirrad till komatös hos färre än 20 %²⁰
  • Medvetandegrad kan bedömas enligt Reaction level scale (RLS), RLS 85
• Andning:
  • Vid ketoacidos:
    • Hyperventilation – Kussmauls andning
    • Acetonluktande andedräkt vid ketoacidos
• Dehydrering:
  • Kan medföra torra slemhinnor, takykardi och hypotension
  • Vid inläggning är de flesta dehydrerade till cirka 10 %
• Temperatur:
  • Är vanligtvis normal eller låg, även vid infektion

Kompletterande undersökningar i primärvården

• P-glukos:
  • Ketoacidos kan förekomma även vid P-glukos <13,9 (definieras som normoglykemisk ketoacidos vid P-glukos <11,1)⁸
• Urinsticka:
  • U-ketoner kan vara falskt negativ (låg känslighet)
  • Mäter endast aceton och acetoacetat, inte betahydroxismörsyra som är den primära ketonen vid diabetesketoacidos²
• B-ketoner:
• Observera att P-glukos och urinsticka inte alltid räcker för att påvisa ketoacidos. Därför bör man vid klinisk misstanke vara frikostig med att även ta B-ketoner, särskilt i vissa riskgrupper såsom personer som behandlas med SGLT2-hämmare mot diabetes (se Orsaker  och Anamnes)

Andra undersökningar på sjukhus

Standardundersökningar²⁰

Biokemiska prover

• P-glukos:
  • Svårighetsgraden av diabetesketoacidos motsvaras inte alltid av hyperglykemigraden:
    • ketoacidos kan förekomma även vid P-glukos <13,9 (definieras som normoglykemisk ketoacidos vid P-glukos <11,1)⁸
    • Se orsaker till normoglykemisk ketoacidos
• Blodgas (arteriell eller venös) för syrabasstatus:
  • Ketoacidosens svårighetsgrad värderas utifrån pH- och bikarbonatnivå:
    • Observera att en patient som kräks, använder diuretika eller har intagit alkaliska produkter, kan ha normalt eller till och med högt bikarbonatvärde
  • Basöverskott (BE) ger ett indirekt mått på syrakoncentrationen:
    • Vid samtidig förlust av vätejoner, till exempel vid kräkning, kan dock acidosens svårighetsgrad maskeras om enbart pH värderas
• Blodstatus, SR, CRP:
  • Lätt ökning av LPK (10-15x10⁹/L) är vanligt. Värden >25x10⁹/L bör utredas avseende infektion
• S-natrium, S-kalium S-klorid, S-fosfat, S-kreatinin, S-urea, S-osmolalitet, anjongap:
  • S-kalium:
    • Oavsett uppmätt P-kalium har patienter med diabetesketoacidos alltid kaliumbrist vid diagnos
    • Patienter med initial hypokalemi, vilket dock är ovanligt, bedöms ha allvarlig kaliumbrist
  • S-osmolalitet:
    • Det kan ta 1–2 timmar innan svar på akutpovet ges
    • Beräkning av osmolalitet: P-osmolalitet = 2 x S-Na + B-Glukos + S-urea (referensvärde 285–295)
  • Anjongap:
    • Anjongap är ett uttryck för skillnaden mellan katjoner och icke påvisade anjoner
    • Dessa icke påvisade anjoner kan vara organiska syror, till exempel ketoner eller laktat
    • Beräkning av anjongap:
      • Anjongap = [K+] + [Na+] - [Cl-] - [HCO3-]
      • Normalvärdet för anjongap är 8–16 mmol/L
• B-ketoner:
  • Snabbtest för patientnära testning1
  • Mäter betahydroxismörsyra som utgör ungefär 75 % av ketonerna vid ketoacidos²³, och är om tillgängligt det prov som föredras för att monitorera tillståndet²⁴
• Urinsticka:
  • U-ketoner:
    • Testet mäter enbart acetoättiksyra, vilket kan undervärdera graden av ketoacidos
    • Acetoättiksyra utsöndras i urinen under lång tid, även efter det att det akuta tillståndet hävts
    • Testet lämpar sig därför inte för att följa behandlingen av diabetesketoacidos

Övriga undersökningar

• EKG:
  • Sekundära förändringar till kaliumrubbning?
  • T-vågsförändringar?

Eventuella undersökningar²⁰

Biokemiska prover

• Eventuellt troponin och leverstatus:
  • Leverenzymnivån är dock ofta förhöjd av okänd orsak²⁵
• Magnesium om patienten har tecken på hypomagnesemi som hjärtrytmrubbningar, är påverkad av alkohol eller tar diuretika
• HbA1c för att utreda om det är en akut episod hos en patient med välkontrollerad, odiagnostiserad eller dåligt kontrollerad diabetes
• Vid nyupptäckt diabetes tas prov för diabetesdiagnostik (antikroppar).
• C-peptid i akutskedet kan vara svårtolkat på grund av att nedsatt B-cellsfunktion inte sällan föreligger till följd av glukotoxicitet, vilket ger låga C-peptidvärden.

Odlingar

• Odla frikostigt vid infektionsmisstanke
• Odling av urin, blod, halsprov, sputum eller andra möjliga infektionsfoci

Övriga undersökningar

• Röntgen av thorax om lunginflammation eller hjärt-lungsjukdom misstänks.
• Eventuellt CT hjärna.
• Vid pankreatit är mängden amylas och/eller lipas förhöjd, och det kan vara önskvärt att göra kontrastförstärkt CT.

När remittera?

• Kräver omedelbar inläggning på sjukhus.

Behandling

Behandlingsmål

• Målsättningen med behandlingen är inte att uppnå snabb normoglykemi, men genom tillförsel av insulin och vätska korrigerar man långsamt ketoacidosen, dehydreringen och elektrolytrubbningarna. På detta sätt kan hjärnödem förebyggas.
• Minst två av följande kriterier ska vara uppfyllda för att en ketoacidos ska anses vara hävd:
  • Bikarbonat >15 mEq/L
  • pH >7,3
  • Normaliserade B-ketoner/normaliserat basöverskott (BE)
    

Allmänt om behandlingen

• Rehydrering, insulin och kalium är tre hörnstenar i behandlingen.
• Monitorera patienten noggrant och ofta.
• Behandla underliggande orsaker till diabetesketoacidos, och ge eventuellt antibiotika vid misstänkt eller bekräftad infektion.
• Svår ketoacidos behandlas på intensivvårdsavdelning. 

Prehospital behandling

• Före avresa till sjukhus sätts en grovkalibrig venflonkateter in och infusion med fysiologisk koksaltlösning (NaCl 0,9 %) påbörjas.
• Snabb transport.
• Infusion:
  • En liter ges snabbt, därefter 0,5 liter varannan timme
  • Undantagsvis (vid lång transportväg och säker diagnos) kan insulin ges (8 IE snabbverkande djupt intramuskulärt)
  • Om man är tveksam till om högt eller lågt blodsocker orsakar koman ges glukos intravenöst, inte insulin

Monitorering^1,20

• Alla mätningar registreras.
• P-glukos mäts varje timme tills patienten är stabil:
  • Blod för analys av plasmaglukosnivå tas kapillärt eller intravenöst från en separat kanyl i en annan extremitet än där insulininfusion pågår
• Blodgas, elektrolyter och B-ketoner mäts minst varannan timme tills patienten är stabil:
  • P-Natrium mäts varannan timme (varje timme om uppmätt värde ej ökar):
    • När blodsockernivåerna stiger, förskjuts vätska extracellulärt genom osmos. P-Natrium sjunker därför genom utspädning och speglar dåligt kroppens totala natriumförråd, se nedan Uträkning av korrigerat natrium
  • P-Kalium mäts varannan timme (varje timme om <3 mmol/L eller >6 mmol/L):
    • Oavsett uppmätt P-kalium har patienter med diabetesketoacidos alltid kaliumbrist vid diagnos
    • Vid acidos omfördelas kalium från intra- till extracellulära rummet, vilket ger förhöjda plasmanivåer och ökad utsöndring i njurtubuli
    • När acidosen korrigeras genom insulintillförsel kan allvarlig hypokalemi utlösas genom att kalium återgår intracellulärt. Detta motiverar täta kontroller av P-kalium, arytmiövervakning och tidigt insatt kaliumsubstitution
  • B-ketoner:
    • Bör sjunka långsamt; 0,5–1,0 mmol/L per timme, och indikerar då en adekvat insulineffekt
• Puls och blodtryck mäts minst en gång per timme under det första dygnet för att upptäcka tecken på hjärnödem
• Hjärtövervakning:
• Kontinuerlig övervakning med EKG på grund av risk för allvarlig arytmi vid P-kalium <3 mmol/L eller >6 mmol/L
• • Heparinisering och mätning av centralt ventryck kan vara nödvändigt vid kraftig dehydrering hos patienter med hjärt-kärlsjukdom.
• Vätskebalans:
  • Vätsketillförsel inklusive peroral vätska och urinmängder dokumenteras varje timme
  • Urinförluster ska inte tas med i beräkningen av rehydreringsvolym:
    • Urinmängderna är stora på grund av osmotisk diures så länge blodsockret är förhöjt. En rehydrerad patient med normalt blodsocker kissar >1,5 ml/kg/timme
  • Mätning av timdiures med blåskateter:
    • Underlättar ofta snabb diagnos av prerenalt eller renalt betingad oliguri
• Orienterande neurologisk utvärdering:
  • Bör genomföras varje timme med hänsyn till risksignaler vid hjärnödem
    
• Ventrikelaspiration och sug:
  • Rekommenderas till komatösa patienter då det ofta föreligger ventrikeldilatation och -pares med stor risk för kräkning och aspiration

Akutbehandling på sjukhus

Se även tabell behandlingsalgoritm i ABC om Ketoacidos vid diabetes hos vuxna, Läkartidningen (2013)

Rehydrering

• Vätskebehandling startas omedelbart och är i sig blodsockersänkande:
  • Rehydreringen står för upp till 80 % av sänkningen av P-glukos under de första timmarna²⁶
• Vätskeunderskott uppgår ofta till 3–6 L, men varierar med bland annat symtomduration.
• Vuxna:
  • NaCl 0,9 % en liter första timmen, ofta 5 liter balanserad saltlösning (Ringer Acetat) eller mer första dygnet
• Barn:
  • NaCl 0,9 % 10–20 ml/kg/timme under de första en till två timmarna
  • Beräkna vätskebehovet och korrigera sedan med NaCl 0,45–0,9 %. Kaliumtillskott
• Patienter som kan dricka ges en del eller allt vätsketillskott peroralt.
• Försiktighet:
  • Snabba förändringar i natriumnivån och osmolaliteten under behandlingen verkar ha stor betydelse för utveckling av hjärnödem
  • Barn löper högre risk för att utveckla potentiellt fatalt hjärnödem under behandlingen:
    • Av denna anledning bör återställningen av serumtoniciteten ske något långsammare än hos vuxna
  • Mannitol ska alltid finnas i beredskap vid sängen med färdig ordination

Korrigering av acidos, elektrolytrubbningar och hyperglykemi

Insulin och glukos

• Snabbverkande insulin i små doser antingen kontinuerligt intravenöst eller intramuskulärt en gång i timmen:
  • Insulinbehandling påbörjas först när P-kalium är >3,5 mmol/L, se nedan Kaliumtillförsel²⁰
  • Bolusdos 0.15 IE/kg ges initialt därefter 5–7 E/tim (0,1 E/kg och tim, för barn <5 år 0,05 IE/kg och tim) tills P-glukos når 15 mmol/L
  • Därefter byter man vätsketillförsel från natriumklorid till glukos 5 %:
    
    • Om glukos inte ges kan ketosen hålla i sig 
  • Vid normoglykemisk ketoacidos behövs oftast 10–20 % glukos i infusion, i vissa fall krävs upprepad injektion av 10–30 ml 30 % glukos
  • Infusionshastigheten regleras med ledning av blodsockret:
    • Optimalt glukossänkning är 4–5mmol/tim
• Övergång till subkutant insulin:¹
  • Den intravenösa insulinbehandlingen kan avslutas när acidosen är hävd, det vill säga när pH är >7,30, bikarbonat >15 mEq/L och basöverskott (BE)/B-ketoner är normaliserade, och när patienten är i skick att äta
  • Fortsatt intravenös insulinbehandling kan bidra till hypokalemi då det har en aldosteronliknande effekt.
  • Den först subkutana insulindosen bör ges cirka 1,5–2 timmar innan den intravenösa insulinbehandlingen avslutas:
    • Intravenöst givet insulin har en mycket kort halveringstid på cirka 5 minuter
    • För att undvika att patienten åter börjar producera ketoner rekommenderas en överlappande period om cirka 1,5–2 timmar 
  • Alternativt kan basinsulin ges och intravenöst insulin fasas ut långsamt under natten enligt blodsockersvar
  • Vätskebalansen bör följas noggrant, se Monitorering ovan, under 48 timmar (72 timmar om kraftigt förhöjd s-osmolaritet vid inkomsten):
    • Reducera infusionen med en mängd motsvarande det som patienten dricker själv
  • Dosen insulin reduceras när P-glukos är <13,9 mmol/L, och man försöker hålla patienten på ett plasmaglukos mellan 8,0 och 11,0 tills metabol kontroll har uppnåtts

Kaliumtillförsel

• Kaliumbrist föreligger alltid vid ketoacidos även om kalium initialt är högt:
  • Kaliumtillskott bör sättas in så snart man konstaterar att det föreligger adekvat urinproduktion och P-kalium är <5 mmol/L:^1,20
    • Vuxna: tillsätt 40 mmol K/L av Addex-Kalium (ej kaliumklorid på grund av risk för hyperkloremisk acidos)
    • Barn: tillsätt 20 mmol K/L vid P-kalium <5 mmol/L och 40 mmol/L vid P-kalium <4 mmol/L
    • Acidoskorrektion:
• Vid allvarlig acidos (pH <6,9) kan korrigering med natriumvätekarbonat intravenöst övervägas, men bara cirka en tredjedel av full korrigering:
  • Ges på vitalindikation (inkluderande livshotande hyperkalemi)
  • Kan framförallt bli aktuellt för små barn (<6 månader gamla)
• Användning av natriumvätekarbonat vid högre pH-värden kan vara ogynnsamt.²⁷
• Observera att natriumvätekarbonat sänker kaliumnivån – övervakning av P-kalium är därför viktigt.

Antibiotika

• Utlösande infektioner (OBS! infektioner utan feber) eller andra sjukdomar behandlas.

Fosfattillförsel

• Risken för svår hypofosfatemi ökar när strikt intravenös vätsketerapi ges utan samtidigt matintag under en tidsperiod >24 timmar. 
• Fosfatbehandling övervägs vid P-fosfat <0,3 mmol/L och symtom på grav muskelsvaghet, hjärtpåverkan och andningsdepression.¹
• Trots att fosfatnivån ofta är låg verkar det inte som att rutinmässigt tillskott av fosfat förbättrar behandlingen, och överdriven behandling kan leda till hypokalcemi.²⁸
• Genom att använd Addex.Kalium ges även ett tillskott av fosfat (0,4 mmol/L) då denna tillsats innehåller dikaliumfosfat.²⁹

Magnesium?

• I regel föreligger ett underskott av serummagnesium på 0,5–1,0 mmol/L.
• Överväg tillskott om serumnivån är <0,74 mmol/L och det föreligger symtom som parestesier, tremor, spasmer, agitation, kramper eller hjärtarytmi.³⁰

Användbara formler vid behandling av hyperosmolära tillstånd

• Beräkning av ytareal (BSA) hos barn > 10 kg:
  • BSA (m2) = ((höjd (cm) x vikt (kg))/3 600)½
• Uträkning av korrigerat natrium:
  • Korrigerat natrium = uppmätt P-Na + 2,4 x [(P-glukos - 5,6)/5,6)]
• Uträkning av serumosmolaritet:
  • Osmolaritet (mOsmol/L) = 2 x P-Na + P-glukos + S-bikarbonat
  • Effektiv osmolalitet (mosmol/kg) = 2 x P-Na + P-glukos

Hjärnödem

• Hjärnödem är en sällsynt men allvarlig komplikation som typiskt uppträder 4–12 timmar efter igångsatt behandling³¹, men som även kan förekomma före behandlingsstart.³²
• Barn löper högre risk för att utveckla potentiellt fatalt hjärnödem under behandlingen^20,33
• Symtom:
  • Huvudvärk, gradvis nedsatt medvetandegrad, låg pulsfrekvens och ökat blodtryck³⁴
  • I regel förbättras det mentala tillståndet under den tidiga behandlingen, men blir sedan snabbt sämre
  • Avsmalnande ventriklar kan ses vid CT eller MRT³⁵
• Behandling barn:
• Mannitolbehandling har påvisats kunna reversera livshotande herniering³⁶
• Vid klinisk misstanke om hjärnödem rekommenderas vätskerestriktion (halvera infusionsvolymen) och ögonblicklig behandling med mannitol
• Mannitol 1,0 g/kg under 20 minuter (5 ml/kg, 20 % lösning):
  • Behandlingen kan upprepas efter två timmar vid avsaknad av respons
• Hyperton vätska (3 %) 5–10 ml/kg under 30 minuter kan vara ett alternativ
• Vid utebliven respons eller förvärrat tillstånd bör man överväga respiratorbehandling och överflyttning till intensivavdelning
• Behandling vuxna:
  • Mannitol 1,5-2,0 g/kg kroppsvikt (10–13 ml/kg kroppsvikt) infunderat under 30–60 minuter.

Förebyggande åtgärder

• Information och utbildning angående egenbehandling.^37-38

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

Diabetesketoacidos

• Tillståndet kan utvecklas snabbt under några timmar om patienten inte får insulintillförsel. 

Hyperosmolär hyperglykemi

• Utvecklas ofta inom ett par dagar till ett par veckor.

Komplikationer

• Komplikationer till behandlingen:
  • Hypoglykemi, hypokalemi och recidiverande hyperglykemi.
  • Hjärnödem, se ovan
• Komplikationer till följd av inadekvat behandling:³⁹
  • Vaskulära ocklusioner (mesenteriell artärocklusion och hjärtinfarkt)
  • Disseminerad intravaskulär koagulation
    
  • Rabdomyolys
    

Prognos

Diabetesketoacidos

• Är vanligtvis god under ett akut anfall, men recidiv kan uppkomma senare om patienten inte inser betydelsen av strikt diabeteskontroll.^37-38
• Hjärnödem vid tillståndet medför en mortalitet på omkring 25 %, och av dem som överlever får cirka en fjärdedel betydande neurologiska sekvele.⁴⁰

Hyperosmolär hyperglykemi

• Dödligheten vid hyperosmolär hyperglykemi varierar från 10 till 50 %, vilket är betydligt högre än för diabetesketoacidos (1–9 %).^3,17,39
• Det är dock svårt att tolka dessa mortalitetsuppgifter eftersom det finns en hög förekomst av komorbiditet.
• Ålder, grad av dehydrering, hemodynamisk instabilitet, underliggande utlösande orsaker och grad av medvetslöshet är alla prediktorer för en fatal utgång.^3,41-42

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vikten av att följa läkemedelsordinationer och kontrollera blodsockret.
• Insulindosen måste ökas vid infektioner:
  • Detta bör särskilt understrykas för yngre personer som bor ensamma. Det kan börja med en vanlig gastroenterit som i sig ger högre blodsocker. Eftersom patienterna inte äter som de ska när de är sjuka minskar de ofta insulindoserna, eller struntar i att öka dem. Ketoacidossymtomen blir efter hand mycket lika den ursprungliga gastroenteriten

Skriftlig patientinformation

• Diabetesketoacidos
• Hyperosmolär hyperglykemi