Diabetesretinopati

Basfakta

Definition

• Diabetesretinopati är en progressiv mikroangiopati vars prevalens ökar ju längre en person har haft diabetes mellitus.¹
• Retinopatier:²
  • Simplex retinopati:
    • Mikroaneurysm, retinala ounktblödningar, hårda exsudat
  • Proliferativ retinopati:
    • Tillkomst av allvarligare förändringar – exempalvis större blödningar och mjuka exsudat 
  • Makulopati:
    • En icke-proliferativ retinopati med mikroaneurysm, exsudat och ödem i makulaområdet

Förekomst

• En global metaanalys (2012) visade att 35 % av personer med diabetes hade diabetesretinopati och att 10 % hade så allvarlig diabetesretinopati att den hotade synen.³
• Förekomsten var lika mellan män och kvinnor, men retinopati var vanligare bland personer med typ 1-diabetes jämfört med typ 2-diabetes.³

Etiologi och patogenes

• Retinopati som hotar synen beror vanligtvis på neovaskularisering, glaskroppsblödning och näthinneavlossning till följd av traktion vid typ 1-diabetes och makulopati med ödem och permanent skada på makula vid typ 2-diabetes. Dock kan båda varianterna förekomma vid både typ 1- och typ 2-diabetes.
• Högre blodtryck har ett samband med tidig utveckling av retinopati oberoende av diabetesregleringen. Det går inte att definiera några tröskelvärdesgränser.⁴

Retinopati

• Orsaken till retinaförändringarna är ischemi i näthinnans vävnad på grund av mikroangiopati i de retinala prekapillära arteriolerna, kapillärerna och venolerna:¹
• Diabetesretinopati börjar med ökad vaskulär permeabilitet och efterhand vaskulära ocklusioner och ischemi
• Proliferativ retinopati: ischemi leder till frisättning av neovaskulära polypeptider som Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) som stimulerar till lokal proliferation av blodkärl från näthinnan, men även i exempelvis iris
• Makulaödem: makulopati eller makulaödem beror på försämrad kapillärfunktion och ökad permeabilitet, som leder till läckage och ödem i makula
• Mikroaneurysm:
  • Små utvidgningar av kapillärerna beroende på lokal distension av kapillärväggarna
  • Ofta det första tecknet på retinopati som kan påvisas kliniskt och kan ses som små röda fläckar som vanligtvis finns temporalt om makula
• Blödningar:
  • Kan förekomma inne i det kompakta mellanskiktet i näthinnan och yttrar sig som "prickar". Mikroaneurysm och småblödningar kan vara svåra att skilja åt och kallas ofta kollektivt "red spots"
  • Mer sällan förekommer blödningar i det ytliga lagret med nervfibrer där blödningarna är flamformiga – förändringarna har oftare ett samband med mer uttalad retinopati
• Hårda exsudat:
  • Gula vaxartade avlagringar med förhållandevis skarpa avgränsningar
  • De förekommer vanligtvis i kanten av områden med ödem och bildar ofta ett cirkulärt mönster runt ett kärl som läcker
  • De kan flyta ihop och bilda större områden med exsudat
  • Synen drabbas när de hårda exsudaten påverkar makula
  • Reversibelt – försvinner om läckaget behandlas
• Retinalt ödem:
  • Beror på mikrovaskulärt läckage
  • Syns som gråaktiga områden av förtjockning av näthinnan
  • Förtjockningen kan se ut som en bladformad cysta på makula, och det kan leda till betydande synpåverkan, som initialt är reversibel, men som så småningom leder till irreversibel synnedsättning
• Kliniskt signifikant makulaödem:
  • Retinalt ödem närmare fovea än 500 µm (1/3 av en papilldiameter) eller
  • Hårda exsudat närmare än 500 µm från fovea om det har medfört angränsande förtjockning av näthinnan eller
  • Retinalt ödem som är en diskdiameter (1500 µm) eller bredare, och där delar av detta är närmare fovea än en papilldiameter

Preproliferativ retinopati

• Vid icke-proliferativ retinopati ses blödning och mikroaneurysm i näthinnan i ett tidigt skede.
• Retinal ischemi till följd av mikrovaskulär ocklusion kan leda till neovaskulär proliferation. Kärlen är patologiska och läcker vätska och protein, vilket innebär att blod-retinabarriären är skadad
• Tecken på ischemi är bomullsexsudat (mjuka exsudat), större blödningar, venförändringar och intraretinala mikrovaskulära förändringar.
• Mjuka exsudat ses som vita fläckar med lite oskarp avgränsning och representerar mikroinfarkter i nervfiberlagret.
• Om retinopatin inte påverkar makula orsakar den i sig inte synpåverkan.

Proliferativ retinopati

• Nybildning av kärl kan förekomma vid papillen eller andra ställen på näthinnan.
• Nya kärl på papillen utgör ett särskilt hot mot synen, och om de får utvecklas leder det ofta till blödning inne i glaskroppen.

Framskriden ögonsjukdom

• Vid långt framskriden diabetesretinopati leder progressiv fibrovaskulär proliferation till blödningar i glaskroppen och näthinneavlossning till följd av traktion.
• Rubeosis iridis och neovaskulärt glaukom förekommer när nya kärl bildas i iris och i kammarvinkeln i den främre kammaren.
• Resultatet kan bli ett smärtsamt blint öga som i vissa fall kräver enukleation.

Blindhet

• Blödning i corpus vitreum:
  • Inträder plötsligt och utan smärta
  • Blodet löser vanligtvis upp sig under de närmaste veckorna, men den underliggande proliferativa retinopatin orsakar upprepade blödningar och gradvis ökande synpåverkan om den inte behandlas
  • Näthinneavlossning inträder till följd av bindväv som drar i näthinnan
• Makulopati:
  • Kan bero på exsudation med retinalt ödem eller ischemi
  • Synförlusten utvecklas smygande
  • Tillståndet kan behandlas med intravitreala injektioner av anti-VEGF och andra läkemedel, eller i vissa fall laserbehandling. Behandlingarna kan ge tillfällig eller varaktig förbättring av synen, men resultatet är avhängigt regleringen av grundsjukdomen
• Katarakt:
  • Linsförändringar utvecklas tidigare och progredierar snabbare hos personer med diabetes
• Primärt öppenvinkelglaukom:
  • Personer med diabetes löper ökad risk att utveckla öppenvinkelglaukom. Bakomliggande orsaker är ofullständigt kända⁵

Predisponerande faktorer

• Typ 1-diabetes mellitus
• Typ 2-Diabetes mellitus

ICD-10

• H36 Förändringar i näthinnan vid sjukdomar som klassificeras annorstädes
  • H36.0 Diabetisk retinopati

Diagnos

Diagnoskriterier

• Påvisning av specifika förändringar som mikroaneurysm, exsudat och blödningar i näthinnan.

Differentialdiagnoser

• Andra kärlförändringar i näthinnan vid generell ateroskleros
• Exsudativ (våt) senil makuladegeneration
• Katarakt
• Hypertoni
• Central ventrombos

Anamnes

• Tillståndet är länge asymtomatiskt.
• Senare förekommer synpåverkan i varierande grad.

Kliniska fynd

• Oftalmoskopi bör utföras med dilaterade pupiller i mörkt rum.

Oftalmoskopifynd

• Retinopati:
  • Tidiga tecken – mikroaneurysm, småblödningar
  • Senare – hårda och mjuka exsudat
  • Allvarligt tecken – nybildning av blodkärl (kärlproliferation) förekommer på papillen och i centrum av näthinnan, fibros
• Katarakt:
  • I sällsynta fall hos barn och ungdomar med diabetes
  • Diabetes mellitus kan påskynda utveckling av katarakt

Refraktionsproblem

• Särskilt under perioder med dåligt reglerat blodsocker kan en hypermetropi eller myopi påverkas med upp till 3–4 dioptrier och synen blir otydlig.

Ögonmuskelpares

• Kan ge plötslig diplopi.
• Beror på infarkt i nerven, vanligen n. abducens.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Undersökningar som ingår i den vanliga kontrollen av typ 1- eller typ 2-diabetes mellitus.

Andra undersökningar

• Digital fundusfotografering.
• Optisk koherenstomografi (OCT) för detaljerad avbildning av näthinnan, framför allt för detektion av makulaödem.

När remittera?

• Efter diabetesdiagnos rekommenderas regelbunden fotografering och bedömning av ögonbottnarna via specialiserad vård. Ofta görs detta med 1–2 års intervall, men vid tecken på begynnande retinopati bör ögonen kontrolleras tätare:^6-7
  • Ögonkliniken beslutar om kontrollintervall utifrån gällande nationella riktlinjer. Faktorer som vägs in är exempelvis diabetesduration och -reglering och förekomst av andra riskfaktorer

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Förebygga diabetesretinopati.
• Behandla och begränsa de retinala förändringarna som har uppstått.

Behandlingen i korthet

• Primära åtgärder:
• Intensiv kontroll av plasmaglukos och blodtryck kan minska incidensen av diabetesretinopati^6,8
• Sekundära åtgärder:
  • Laserfotokoagulation kan förhindra ytterligare progression och synförlust med minst 60 %⁹
  • Intravitreal injektion av anti-VEGF kan minska makulaödem och förbättra synen vid diabetesmakulopati

Egenbehandling

• Se typ 1-diabetes mellitus
• Se typ 2-diabetes mellitus

Primära åtgärder

Glykemisk kontroll

• Det finns ett tydligt samband mellan HbA1c-värden och incidensen av diabetesretinopati.^10-11
• Behandlingsstudier har bekräftat att noggrann glykemisk kontroll minskar både incidens och progression vid typ 1-diabetes^12-14 och vid typ 2-diabetes:^15-16
• Strikt glykemisk kontroll vid typ 1-diabetes är förenad med en signifikant lägre risk för ögonkirurgi¹⁷
• Tidig insättning av intensiv glykemisk kontroll ger bättre resultat än senare åtstramning av behandlingen.^13,15-16
• Nackdelarna med en strikt glykemisk kontroll är att cirka 10 % upplever en initial försämring av diabetesretinopatin, men detta förbättras normalt. Det finns även en ökad risk för hypoglykemiska episoder.¹⁸

Blodtryckskontroll

• Det finns vetenskapligt stöd för att blodtrycksbehandling minskar förekomsten av retinopati, åtminstone under en period av 4–5 år.¹⁹
• Det saknas bra vetenskapligt stöd för att blodtrycksbehandling reducerar progressionen av diabetesretinopati.¹⁹

Angiotensin II-antagonister

• En studie visar att behandling med angiotensin II-antagonister (kandesartan) kan minska incidensen av retinopati hos patienter med typ 1-diabetes utan hypertoni.²⁰
  • Behandlingen bidrog inte till att reducera progressionen för befintlig retinopati
• Vissa studier har visat försenad progression av retinopati med användning av ACE-hämmare, andra studier har inte kunnat bekräfta detta.¹⁹

Lipidsänkande behandling?

• Epidemiologiska studier tyder på att dyslipidemi ökar risken för diabetesretinopati.²¹
• Hittills finns det dock inga övertygande uppgifter från RCTer när det gäller de lipidsänkande läkemedlens effekt.²¹

Sekundära åtgärder

Förebyggande åtgärder

• Bästa möjliga metabola kontroll.
• Regelbundna kontroller hos ögonläkare.
• Optimal blodtryckskontroll.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Smygande, länge asymtomatisk.
• Förekommer inte sällan redan vid tidpunkten för diagnos vid typ 2-diabetes.

Komplikationer

• Obehandlad retinopati leder i värsta fall till blindhet:
  • I en dansk kohort förlorade 10 % av patienterna med typ 1-diabetes synen inom 25 år²⁴
• Globalt sett är det en av de vanligaste orsakerna till nedsatt syn och blindhet bland människor i arbetsför ålder.^25-26

Prognos

• Bättre prognos vid strikt reglerad diabetes
  • Bland patienter som hade haft typ 1-diabetes i 30 år var den kumulativa incidensen av retinopati 21 % bland dem som hade blivit intensivt behandlade, jämfört med 50 % bland dem som behandlades konventionellt²⁷
• Anti-VEGF, specifik laserbehandling av näthinnan och vitrektomi har förbättrat behandlingsmöjligheterna och kan minska diabetesrelaterad blindhet väsentligen.⁹

Uppföljning

Plan

• Allmänläkaren ska inte ansvara för uppföljning och behandling vid diabetesretinopati.
• Alla personer med diabetes bör – i enlighet med gällande nationella riktlinjer – få genomgå grundliga undersökningar hos ögonläkare eller personal vid ögonklinik med dokumenterade kvalifikationer inom digital näthinnefotografering och OCT-mätning.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vikten av god diabeteskontroll så att skador på ögonen undviks.
• Att det är viktigt med regelbundna kontroller hos ögonläkare

Skriftlig patientinformation

• Diabetes och ögonkomplikationer

Animationer

• Diabetes

Patientförening

• Svenska Diabetesförbundet