Hypertriglyceridemi

Basfakta

Definition

• Hypertriglyceridemi är ett tillstånd med förhöjda triglyceridvärden och en indikator på ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom:
  • Mild-måttlig hypertriglyceridemi: ≥1,7 mmol/L till 10 mmol/L
    • Värden ≥1,7 mmol/L innebär sannolikt en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom¹
  • Svår hypertriglyceridemi: >10 mmol/L
    • Chylomikronemi föreligger när triglyceridvärdena är ≥11,3 mmol/L
• Hypertriglyceridemi i kombination med låga HDL-kolesterolvärden är viktiga tecken på metabolt syndrom och familjär kombinerad hyperlipidemi.
• Primär hypertriglyceridemi:
  • Är ett genetisk betingat tillstånd
• Sekundär hypertriglyceridemi:
  • Är ett förvärvat tillstånd och betydligt vanligare än primär hypertriglyceridemi
• Kombinerad hyperlipidemi:
  • Är ett tillstånd där både kolesterolnivån och triglyceridnivån är förhöjd
  • Både genetiska och miljöfaktorer har betydelse för hypertriglyceridemi

Förekomst

• Ungefär en tredjedel av vuxna har triglycerider >1,7 mmol/L.²
• Triglycerider ökar gradvis med åldern hos män upp till omkring 50-års ålder, därefter avtar de något. Hos kvinnor fortsätter triglyceriderna att öka med åldern.³
• Kombinerad hyperlipidemi:
  • Typ 3-hyperlipidemi
    • Uppskattad prevalens på 0,02–0,1 %
  • Familjär kombinerad hyperlipidemi:
    • Prevalensen uppskattas till 1 %⁴
• Prevalensen väntas öka eftersom tillståndet är associerat till övervikt/fetma och insulinresistens.⁵

Etiologi och patogenes

• Hypertriglyceridemi uppträder som regel tillsammans med andra lipidrubbningar och är ofta sekundär till annan sjukdom.
• Höga blodsockervärden tenderar att ge höga triglyceridvärden, men inte hos alla.
• Primära hypertriglyceridemier (ovanligt):
  • Familjär hypertriglyceridemi 
  • Familjär kombinerad hyperlipidemi 
  • Polygen hyperkolesterolemi
  • Familjär dysbetalipoproteinemi
  • Familjär hyperchylomikronemi
• Sekundära orsaker till hypertriglyceridemi:
  • Se predisponerande faktorer
• Metabolt syndrom:
  • Lipidprofilen karakteriseras av förhöjda triglycerider (>2,3 mmol/L) och lågt HDL-kolesterol <1,0 mmol/L)
  • Den här lipidprofilen kallas också för aterogen dyslipidemi fenotyp
• Livsstil och typ av hypertriglyceridemi:
  • Skillnaden mellan primär och sekundär hypertriglyceridemi kan vara oklar då även den primära formen kan påverkas med hjälp av kostvanor och livsstil⁶
  • Om man är predisponerad för hypertriglyceridemi utvecklar sig detta ofta sekundärt till diabetes eller övervikt
• Familjär kombinerad hyperlipidemi:
  • Har också ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom men det debuterar som regel först i vuxen ålder
  • Arv och miljö verkar också ha lika stor betydelse för tillstånden
• Autoantikroppar:
  • Autoantikroppar mot proteinet GPIHBP1 är hos vissa associerade med hypertriglyceridemi⁷

Riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdom

• Man tror att ökade triglyceridernivåer medför högre risk för hjärt- och kärlsjukdom genom att det är en bidragande orsak till ateroskleros:⁴ 
  • Man har dock inte kunnat se att behandling av höga TG leder till minskad risk på hjärtkärlhändelser⁸
• Det finns ökande stöd för att hypertriglyceridemi, liksom hyperkolesterolemi, är en kausal riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom och total dödlighet:
  • Hos premenopausala kvinnor är hypertriglyceridemi en klar riskfaktor
  • Det saknas dock tillräckligt stöd för att behandling som avser att sänka triglyceridnivån (främst statinbehandling) också leder till minskad risk att insjukna⁹
• Aterogen dyslipidemi:
  • Analyser av undergrupper i studier med lipidsänkande behandling visar att patienter med aterogen dyslipidemi – de med höga triglycerider och apolipoprotein B, lågt HDL och små täta LDL-partiklar – uppnår störst minskning av koronahändelser^10-11
• Tidig koronarsjukdom:
  • Ärftlig hypertriglyceridemi (kombinerad familjär, familjär hyperalfalipoproteinemi, typ 2-diabetes med hypertriglyceridemi) verkar vara orsaken till hälften av alla fall av tidig koronarsjukdom¹²
• Genetisk faktor:
  • En möjlig association mellan mutationer i en lipoproteinlipasgen (LPL-gen), ökade triglycerider och ökad risk för koronar hjärtsjukdom har påvisats¹³

Predisponerande faktorer

• Fetma, anorexia nervosa, bulimi kan leda till avsevärd hypertriglyceridemi hos predisponerade individer.
• Även insulinresistens och typ 2-diabetes kan leda till allvarlig hypertriglyceridemi.
• Överkonsumtion av alkohol är en vanlig orsak.
• Högt intag av snabba kolhydrater.
• Graviditet (fysiologisk).
• Hypotyreos – med lämplig behandling kan man som regel normalisera triglyceriderna och kolesterol.
• Kolestas, lever- och njursjukdom.
• Läkemedel:
  • Till exempel östrogen, isotretinoin, kortison, proteasinhibitorer vid HIV
  • Betablockerare och tiaziddiuretika ger i genomsnitt en triglyceridökning på några få procent. Detsamma gäller fenytoin och griseofulvin. I kombination kan sådana läkemedel utlösa allvarlig hypertriglyceridemi hos särskilt predisponerade personer
• SLE, sarkoidos. 

ICD-10

• E78 Rubbning i omsättningen av lipoprotein och andra lipidemier
  • E78.1 Isolerad hypertriglyceridemi
  • E78.2 Blandad hyperlipidemi
  • E78.3 Hyperkylomikronemi
  • E78.4 Andra specificerade hyperlipidemier
  • E78.5 Hyperlipidemi, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• E78- Lipidrubbning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Se: Definition.

Differentialdiagnoser

• Andra lipidrubbningar.

Anamnes

• Hypertriglyceridemi är vanligtvis asymtomatiskt.
• Vid värden >10 mmol/L kan tillståndet utlösa akut pankreatit.
• Allvarlig hypertriglyceridemi kan också ge eruptiva xantom.
• Misstanke om tillståndet:
  • Vid familjär förekomst, övervikt/fetma, koronarsjukdom, diabetes eller akut pankreatit
  • Levnadsvanor med mycket fettrik kost och/eller alkoholmissbruk
• Läkemedel som kan leda till tillståndet?

Kliniska fynd

• Patienten måste bedömas med tanke på övervikt, alkoholintag, ätstörningar och graviditet.
• Eventuellt xantom eller xanthelasmata, se: Dyslipidemi (illustrationer).

Kompletterande undersökningar

• Triglycerider:
  • För screening kan även ett icke-fasteprov användas¹⁴
• Totalkolesterol, HDL-kolesterol och LDL-kolesterol:
  • Dessa beräknas med hjälp av Friedewalds formel, om inte triglyceridvärdena är >4,5 mmol/L eller genom en direkt metod
• Sekundära orsaker:
  • Fastande glukos, HbA_1c, TSH, kreatinin, ALAT, ASAT, gamma-GT, ALP och urinsticka
• Lipidelektrofores och bestämning av apolipoprotein A–I och B kan ibland vara bra, men ger egentligen liknande information som HDL- och LDL-kolesterol.

När remittera?

• Utredning av mycket höga triglycerider (>10 mmol/L).⁸
• Om behandlingsmålen inte uppnås.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Inget specifikt behandlingsmål men nivåer <1,7 mmol/L är önskvärt:¹⁴
  • Läkemedelsbehandling bör övervägas vid högriskpatienter med triglycerider >2,3 mmol/L trots levnadsvaneförändringar
• Reducera triglyceridnivå och behandla andra riskfaktorer (till exempel metabolt syndrom), och därmed också risken för hjärt- och kärlsjukdom.

Behandlingen i korthet

• Kost- och levnadsvaneförändringar:
  • Är det viktigaste i behandlingen av förhöjda triglycerider och god blodglukoskontroll är av stor betydelse
  • Innefattar viktreduktion, fettfattig kost och fysisk aktivitet
  • Finns läkemedel som kan ge hypertriglyceridemi? 
• Totala risken är avgörande för behandlingsval:
  • Isolerade förhöjda triglycerider är bara undantagsvis en indikation för läkemedelsbehandling
  • I regel bedöms risken utifrån andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom (riskskattning)
• Läkemedelsbehandling med statiner och fibrater kan övervägas. 

Behandlingsstrategi

• Den primära sjukdomen ska behandlas först:
  • Vid diabetes kan metformin vara indicerat vid hypertriglyceridemi även vid normala HbA1c-värden
• Kostförändringar och ökad fysisk aktivitet måste alltid initieras vid dyslipidemier innan eventuell lipidsänkande läkemedelsbehandling övervägs:
  • Vid låg till måttlig risk rekommenderas i första hand 3 till 6 månader med förändrade levnadsvanor⁵
• Tröskelvärde för läkemedelsbehandling?
  • De europeiska riktlinjer för behandling av dyslipidemi ger inget gränsvärde för när det är nödvändigt att behandla hypertriglyceridemi¹⁴
  • Amerikanska riktlinjer (2011) rekommenderar att behandling av enbart förhöjda triglycerider inte bör övervägas förrän nivån är >5,6 mmol/L¹⁵

Egenbehandling

• Koständringar, viktreduktion och ökad fysisk aktivitet:^14,16
  • Det beräknas att 5–10 % minskning av kroppsvikten kan reducera triglyceriderna med 20–30 %^14-15
  • Snabba kolhydrater har en större påverkan på triglyceridnivåerna. Minskat intag av socker och fruktos och motsvarande ökning av omättade fettsyror kan ytterligare reducera triglyceriderna med 30–40 %
  • Diet som innehåller mycket enkelomättat fett
• Minskat intag av alkohol:
  • Hos vissa har litet intag av alkohol stor effekt på triglyceridnivåerna, men i allmänhet är det framför allt överkonsumtion av alkohol om har effekt på triglycerider.
• Sluta röka.¹⁶
• Svenska myndigheter rekommenderar minst 30 minuters fysisk aktivitet om dagen.
• Se också Enkla råd för bra matvanor (7 steg) – En snabbguide om hur hälso- och sjukvårdens personal kan stödja patienter att få mer hälsosamma matvanor, från Socialstyrelsen (2014).

Läkemedelsbehandling

• Metformin:
  • Är aktuellt vid insulinresistens och diabetes typ 2 – särskilt om patienten samtidigt är överviktig
• Statiner är förstahandsval vid påverkade kolesterolvärden:
  • Är en väl etablerad behandling vid dyslipidemi med god evidens för minskad dödlighet och minskad hjärt-kärlsjukdom
  • Statiner sänker triglyceridnivån med 15–20 %¹⁷
  • Kan ge en lätt ökning av HDL-kolesterolnivån med 5–10 %
  • Se också: Dyslipidemi (behandling, läkemedelsgrupper)
• Fibrater:
  • Kan övervägas vid svår hypertriglyceridemi^8,17
  • Preparat: bezafibrat, gemfibrozil, fenofibrat
  • Fibraterna tolereras väl, även om en stegring av transaminaserna inte är ovanligt:
  • Leverenzymerna ska kontrolleras före och fyra till sex veckor efter behandlingsstart och därefter 4–6 månaders intervall
  • Se också: Dyslipidemi (behandling, läkemedelsgrupper)
• Kombinationsbehandling:
  • Kombination av statiner och fibrater kan användas vid allvarliga kombinerade hyperlipidemier om patienten har hög risk för hjärt- och kärlsjukdom
  • Man måste vara speciellt uppmärksam på interaktionen mellan gemfibrozil och statiner
  • En sådan kombinationsbehandling är en specialistuppgift på grund av den ökade risken för biverkningar (bland annat rabdomyolys)

Annan behandling

Nikotinsyra (vitamin B3)

• En dos om 2 gram/dag kan minska triglyceriderna med 20–40 %, sänkning av LDL med 15–18 % och ökning av HDL med 15–35 %⁴
• Man har även sett effekt på angiografiska fynd, men effekt på hjärt-kärlsjuklighet eller dödlighet sågs inte och man såg en ökad förekomst av stroke i interventionsgruppen.
• Har tidigare marknadsförts som läkemedel men är nu enbart tillgängligt som kosttillskott

Omega-3-fettsyror

• Kan ha effekt på triglycerider vid doser om 2–4 gram EPA/DHA per dag.
• Behandling/läkemedel:
  • Ikosapentetyl är den aktiva delen av EPA och kan förskrivas till personer med hjärt-kärlsjukdom som behandlas med statiner men som ändå har höga nivåer av triglycerider (TG >1,7 mmol/L)¹⁸
  • Dokumentation:
    • En metaanalys (2018) med 77 000 individer ger inget stöd för att behandling med omega-3 under i snitt 4,4 år minskar kardiovaskulära händelser hos högriskpatienter¹⁹
    • En annan studie hittade en lägre risk för nya hjärt-kärlhändelser hos personer med hjärt-kärlsjukdom som behandlas med statiner men som har höga triglyceridnivåer²⁰
    • Fler studier behövs för att säkerställa den gynnsamma effekten²¹

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Akut pankreatit:
  • Risken ökar från cirka 5 mmol/L, fastande triglyceridvärde >10 mmol/L innebär hög risk för pankreatit
  • Allvarlig hypertriglyceridemi har rapporterats hos 12–38 % av de patienter som vårdats för akut pankreatit²²
  • Ofta återgår de höga triglyceridvärdena till det normala inom några dygn under akutfasen eftersom kaloriintaget då är lågt
  • Dessa patienter bör få vätska intravenöst och kalorirestriktioner tills triglyceridvärdena är <10 mmol/L
• Myopati:
  • Vid kombinationsbehandling av statiner och gemfibrozil
  • Förhöjda värden av CK kan påvisa detta
• Stegring av leverprover:
  • Förekommer något oftare

Prognos

• Risken för hjärt- och kärlsjukdom ökar med ökande triglyceridvärden:
  • Man har hittat sådana uppgifter för stroke²³
• Det finns inga exakta uppgifter om hur stark kopplingen är mellan förhöjda triglycerider och hjärt-kärlsjukdom.

Patientinformation

• Hypertriglyceridemi