Hypoglykemi vid diabetes

Basfakta

Definition

• Hypoglykemi definieras som ett blodglukosvärde ≤3,9 mmol/L av Europeiska läkemedelsmyndigheten/American Diabetes Assocation:¹
  • Det används dock olika gränsvärden i olika studier, varierande från <3,1 mmol/L till ≤4,0 mmol/L

Förekomst

• Typ 1-diabetes (T1D):
  • Vanligt förekommande vid insulinbehandling, med en allvarlig hypoglykemi vart tredje år till 3 gånger per år³
• Typ 2-diabetes (T2D):
  • Mycket ovanligare än vid T1D, men ungefär lika vanligt 
  • Ungefär en fjärdedel med T2D som behandlas med insulin uppger hypoglykemiska episoder. Med hjälp av kontinuerliga glukosmätningen är prevalensen betydligt högre (P-glukos ≤3,3–3,9 mmol/L) i upp till 57–75 %¹

Etiologi och patogenes

Normal reglering av P-glukos

• Hos personer utan diabetes är hypoglykemi sällsynt:
  • Sjunkande glukosvärden minskar insöndring av insulin och minskar därmed upptaget från glukos från blod till celler
  • Vid låga glukosvärden frisätts glukagon från pankreas alfaceller. Glukagon ökar P-glukosvärdet genom att glukos frisätts från levern genom glykogenolys
  • Vid låga glukosvärden bildas glukos i njurarna genom glukoneogenes
  • Adrenalin ökar P-glukos och aktivering av det sympatiska nervsystemet vid låga glukosvärden förhindrar därmed hypoglykemi

Patogenes⁴

• Hypoglykemi uppstår om den normala styrmekanismen av P-glukos är störd:
  • Den vanligaste orsaken till hypoglykemi är överdosering av exogent insulin i förhållande till behovet, beroende på glukosintag och förbränning av glukos
  • SU-preparat kan också leda till hypoglykemi genom att endogent insulin frisätts oberoende av det aktuella plasmaglukosvärdet
• Dysfunktion av alfacellerna som uppstår vid progredierande diabetes gör att den skyddande effekten av glukagoninsöndringen minskar. 
• Upprepade hypoglykemier kan minska tröskeln för adrenalininsöndring vilket gör att den skyddande effekten av sympatikusaktivering försvinner och/eller kommer för sent vilket kan leda till celllskador:
  • Detta kan delvis reverseras genom att förebygga ytterligare hypoglykemier 
• Andra orsaker till hypoglykemi:
  • Hyperinsulinism/insulinom
  • Glykogenlagringssjukdomar
  • Brist på tillväxthormon eller kortisol

Predisponerande faktorer

• Behandling med läkemedel behövs i regel för att kunna utveckla hypoglykemi:
  • Insulin:
    • Risken för hypoglykemi är högre vid mixinsulin om patienten inte äter regelbundet⁵
  • SU-preparat
  • Repaglinid
• Faktorer som ökar risken för att få hypoglykemi vid diabetesbehandling:
  • Intensivbehandling för att uppnå metabol kontroll (lägre HbA1c-målvärden)²
  • Fasta
  • Överhoppade måltider eller sena måltider, lågt intag av kolhydrater
  • Felaktiga tider eller dosering för insulin
  • I samband med eller efter fysisk ansträngning
  • Alkohol:⁵
    • Kan påverka patientens omdöme och förmåga att uttrycka symtom vid hypoglykemi och hantera den korrekt
    • Minskar glukoneogenesen i njurarna 
    • Kan frisätta insulin⁶
  • Nedsatt njurfunktion:
    • Kan påverka förmågan till glukoneogenes
    • Kan påverka läkemedelskoncentrationer
  • Mycket låg eller hög ålder
  • Långvarig duration av typ 2-diabetes
  • Kraftig viktnedgång:
    • Kan minska behovet av insulin och därmed öka risken för överdosering
  • Tidigare hypoglykemier:
    • Kan leda till hypoglycemia/hypoglykemisk unawareness
  • Graviditet
  • Intag av betareceptorblockerare:⁷
    • Kan maskera symtomen vid hypoglykemi

ICD-10

• E10.0 Diabetes mellitus typ 1 med hypoglykemiskt koma
• E11.0 Diabetes mellitus typ 2 med hypoglykemiskt koma
• E12.0 Näringsbristrelaterad diabetes med hypoglykemiskt koma
• E13.0 Annan specificerad diabetes med hypoglykemiskt koma
• E14.0 Icke specificerad diabetes med hypoglykemiskt koma
• E16.0 Läkemedelsutlöst hypoglykemi utan koma:
  • E16.1 Annan hypoglykemi
  • E16.2 Hypoglykemi, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• E16-P Annan rubbning i glukosreglering och bukspottkörtelns inre sekretion

Diagnos

Diagnoskriterier

• Det finns ingen konsensus angående de diagnostiska kriterierna (se under Definition).

Differentialdiagnoser

• Hypoglykemi kan även bero på andra tillstånd än diabetes där det finns ett missförhållande mellan glukos, insulin, glukagon, adrenalin, kortisol och tillväxthormon. Detta bör misstänkas hos personer som inte tar läkemedel som kan orsaka hypoglykemi:
• Glykogenlagringssjukdomar
• Brist på tillväxthormon
• Hyperinsulinemi/insulinom
• Multipel endokrin neoplasi
• Hypertyreos
• Hypofyssvikt
• Allvarlig undernäring
• Etanolöverdos
• Salicylatöverdos
• Sepsis
• Diverse orsaker till kramper

Anamnes

• Cerebrala symtom (neuroglykopena symtom):
  • Hungerkänsla 
  • Svaghet, trötthet
  • Nedsatt medvetandegrad, konfusion
  • Medvetslöshet
  • Kramper
  • Förlamningar
• Autonoma symtom:
  • Blekhet
  • Ångest, oro
  • Hjärtklappning
  • Stickningar/domningar
  • Skakningar, tremor
  • Svettningar
• Frånvaro av symtom:
  • Symtomen vid hypoglykemi kan försvinna när patienten har haft många hypoglykemiska episoder – hypoglykemisk unawareness
  • Förmågan att känna av hypoglykemin kommer ofta tillbaka om man under en period på 2–3 veckor lyckas undvika hypoglykemi, det kallas för awareness⁵
  • Betareceptorblockerare kan maskera symtomen vid hypoglykemi och därmed leda till att patienten presenterar sig i ett senare skede med allvarligare symtom⁷
• Nattlig hypoglykemi:
• Detta är förhållandevis vanligt och väcker inte alltid patienten med diabetes men kan bidra till hypoglykemisk unawareness och refraktorisk hyperglykemi på morgonen⁵
• Nattsvettningar och huvudvärk på morgonen kan tala för nattlig hypoglykemi⁸
• Symtom vid högre glukosvärden:
  • Personer med långvarigt högt P-glukos kan uppleva hypoglykemisymtom vid värden >3,9 mmol/L⁷
• Utlösande faktorer?
  • Se Predisponerande faktorer
• Konsekvenser:
  • Hypoglykemi kan leda till bland annat fall, frakturer, kognitiv svikt och olyckor

Kliniska fynd

• Se Anamnes. 

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Bedömning av P-glukos:
  • Snabbtest av glukos rekommenderas hos alla personer med diabetes som har ett förändrat beteende eller där det finns en risk för hypoglykemi 

Andra undersökningar

• Behövs inte i akutskedet. 

När remittera?

• Hypoglykemi som inte svarar på den initiala behandlingen – tillkalla ambulans.
• Hypoglykemi orsakad av SU-preparat.
• Om man inte har tillgång till utrustning för att behandla hypoglykemi.
• Vid osäkerhet när det gäller differentialdiagnoser.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Att tidigt upptäcka och behandla hypoglykemi för att minska symtom och förebygga skador till följd av hypoglykemin.
• Att förebygga nya episoder med hypoglykemi. 

Behandlingen i korthet

Vaken patient

• Behandlingen innebär vanligtvis att patienten upptäcker symtomen och korrigerar blodsockernivån genom intag av snabbt absorberbara kolhydrater i fast form eller som vätska:
  • Vid känningar av lågt blodsocker bör, om patienten är vaken, i första hand ges tabletter med glukos/druvsocker som verkar inom 15 minuter⁹
  • Samtidigt intag av fetter kan fördröja upptaget av kolhydrater⁷
• Om hypoglykemin inte förbättras inom 10–15 minuter måste patienten få glukagon eller parenteral glukos, se nedan:
  • Tillkalla ambulans för att säkerställa att patienten kan övervakas
  • I väntan på ambulansen kan man krossa en sockerbit och lägga under tungan, honung/sirap på läpparna och i munnen (inga bitar på grund av risk för aspiration)

Medvetslös patient/Oförmåga till peroral behandling

• Om peroral behandling inte är möjligt kan en person i patientens närhet administrera glukagon intramuskulärt i doser om 1–2 mg:^4-5,7
  • Så snart personen är tillräckligt vaken föredras peroralt intag, se ovan
• Vårdpersonal kan administrera glukos intravenöst hos medvetslösa patienter, detta är förstahandsval om patienten har möjlighet till intravenös tillförsel.⁵

Egenbehandling

• Egenbehandling med perorala kolhydrater är i regel tillräckligt vid mild hypoglykemi:
  • Snabbt absorberbara kolhydrater i fast form eller som vätska föredras, helst glukos/druvsocker⁹
  • Det är viktigt att patienten också får i sig långsammare kolhydrater eftersom risken finns att det uppstår en ny hypoglykemi

Läkemedelsbehandling

Annan behandling

• Långverkande SU-preparat:
  • Kan leda till allvarliga och långvariga hypoglykemier, särskilt hos personer med eGFR <60 mL/min/1,73 m²
  • Kontinuerlig övervakning på sjukhus rekommenderas

Förebyggande åtgärder

• Risken för hypoglykemi kan reduceras genom grundlig patientutbildning, uppföljning och individanpassad insulinbehandling:^5,7,10
  • Interaktion mellan fysisk aktivitet, dosering av läkemedel och intag av kolhydrater samt självkontroller av plasmaglukos 
  • Hur hanterades tidigare hypoglykemier?
  • Identifiera riskfaktorer för hypoglykemi
  • Informationsbricka eller information i telefonen om att patienten kan utveckla hypoglykemi
• Kontinuerlig subkutan glukosmätning:
  
  • Rekommenderas hos alla med återkommande hypoglykemier¹¹
  • CGM, kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning, kan göra att en patient kan agera proaktivt och kan lära sig mer om sambandet mellan faktorer som kan påverka P-glukos¹²
  • Mätare kan ha ett larm vid höga eller låga P-glukosvärden

Trafikmedicin

• Hypoglykemi och bilkörning:¹³
  • Följande krav ställs på patienter med diabetes som behandlas med läkemedel som kan ge hypoglykemi:
    • Ha kontroll på risk för hypoglykemi som behandlingen kan medföra, vilket innebär att behandlingen är välinställd och att patienten har kontroll över diabetessjukdomen sett till helheten (följsamhet till ordinerad behandling, kunna hantera blodsockermätare, inga allvarliga hypoglykemier i trafiken)
    • Genomföra kontroller på blodsockervärden:
      • Vid behörigheterna C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation: åtminstone två gånger om dagen och i innan körning påbörjas, vid längre resor eller upprepad körning ska blodsockervärdet kontrolleras med 2–3 timmars mellanrum (under pauser)
    • Ha förmåga att känna igen varningstecken för hypoglykemi (awareness) och veta hur man ska hantera dessa:
      • Kontrollera blodsockernivåer vid symtom som kan tala för hypoglykemi
      • Äta eller dricka så att blodsockernivån stiger
      • Stanna fordonet vid hypoglykemi och invänta normalisering innan man börjar köra igen
  • Innehav av behörigheterna AM, A1, A2, A, B, BE eller traktorkort kan medges vid återkommande allvarlig hypoglykemi om en läkare har bedömt att det inte föreligger någon trafiksäkerhetsrisk och sjukdomstillståndet regelbundet kontrolleras:
    
    • Om återkommande allvarlig hypoglykemi inträffat i vaket tillstånd, måste det gå tre månader efter den senaste episoden utan ytterligare allvarlig hypoglykemi
  • Allvarlig hypoglykemi utgör hinder för innehav av behörigheterna C1,
    C1E, C, CE, D1, D1E, D, DE eller taxiförarlegitimation till dess att det gått
    minst 12 månader från att den allvarliga hypoglykemin inträffade
  • Läkarintyg behöver skrivas vart tredje år vid medicinering som medför risk för hypoglykemi

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Utan behandling är hypoglykemi ett allvarligt tillstånd som kan leda till bestående morbiditet eller döden. 

Komplikationer

• Påverkan på arbetsförmåga och livskvalitet:
  • Patienter kan utveckla en ständig oro för att få hypoglykemi 
• Kardiell påverkan:
• Ökad belastning på hjärtat
• QT-förlängning med risk för livshotande arytmier
• Utveckling av koronarartärsjukdom¹⁴
• Olyckor, fallskador.
• Krampanfall.
• Anfall med långvarig och allvarlig hypoglykemi kan leda till hjärnskada och dödsfall.
• Allvarlig hypoglykemi är associerat med ökad risk för kardiovaskulära händelser (hjärtinfarkt och stroke):¹⁵
  • En kohortstudie har funnit betydligt ökad risk för kardiovaskulära händelser och död den första månaden efter en hypoglykemisk episod
  • Den ökade risken avtar gradvis över följande 1–2 år
• Hos personer med typ 2-diabetes är risken för demens ökad hos personer med allvarliga hypoglykemier. ¹⁴

Prognos

• Prognosen är i regel god.
• Mortalitet:
  • Personer med hypoglykemier har en ökad mortalitet⁷
  • Hos personer med T1D utgör hypoglykemi 4–10 % av dödsorsaken⁵

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Alla patienter med diabetes som använder insulin, sulfonylureapreparat eller repaglinid måste informeras om risken för hypoglykemi och hur hypoglykemi kan förhindras och behandlas.

Skriftlig patientinformation

• Hypoglykemi

Patientföreningar

• Svenska diabetesförbundet