Hyponatremi

Definition

Hyponatremi definieras som plasma-natrium (p-Na) under 135 mmol/L.

Indelning

Hyponatremi kan vara akut eller kronisk, mild, moderat eller svår, isoton, hyperton eller hypoton.

Akut hyponatremi definieras som hyponatremi som uppstådd inom 48 timmar, kronisk hyponatremi som hyponatremi uppstått efter mera än 48 timmar.

Mild hyponatremi defineras som p-Na 130-135 mmol/L, moderat hyponatremi som p-Na 125-130 mmol/L och svår hyponatremi som p-Na under 125 mmol/L. 

Slutligen klassificeras hyponatremin utifrån volymstatus som normovolem, hypovolem eller hypervolem.

Bakgrund

Hyponatremi är den vanligast förekommande elektrolytrubbning. Flera studier har visat, att det vid hyponatremi oberoende av eventuell underliggande sjukdom finns en ökat morbiditet och mortalitet, även gällande tillsynes asymptomatiska patienter med mild hyponatremi. Etiologin och behandlingen av hyponatremi kan vara komplex och en effektiv och korrekt behandling är viktig för att undvika komplikationer.

Prevalens
Bland sjukhusvårdade patienter har 15–30 procent rapporterats ha hyponatremi och cirka 3 procent p-Na under 125 mmol/L.

Incidens
Oklar.

Mortalitet
En mortalitet på upp till 50 procent vid akut hyponatremi och <5 procent vid kronisk hyponatremi har rapporterats.

Etiologi och patogenes

Etiologin till hyponatremi är multifaktoriell och en kombination av flera orsaker är vanlig.
Akut hyponatremi kan ses efter mycket stort vattenintag, mera sällan efter infusion av hypoton vätska i samband med operationer och hos sportsutövare som haft ett stort vattenintag i kombination med ADH-påslag. De vanligaste bakomliggande orsakerna till kronisk hyponatremi är Syndrome of Inappropiate ADH secretion (SIADH), diuretikabehandling, och alkoholism.

Vätskebalansen kontrolleras av törst, ADH och av njurarna, och är relaterat till s-osmolaliteten och p-Na. Frisättningen av ADH styrs av såväl osmotiska stimuli som icke-osmotiska stimuli. Osmoreceptorer i hypotalamus är känsliga för mycket små förändringar i s-osmolalitet, och ADH frisätts när s-osmolaliteten ökar. När s-osmolaliteten når en viss tröskelnivå stimuleras även törsten och vätskeintaget ökar. ADH binder till V2-receptorer i njurarnas samlingsrör varvid särskilda vattenkanalbildande proteiner (Aquaporin-2) gör cellmembranet vattenpermeabelt, så vatten kan reabsorberas. ADH-frisättningen ökar även vid nedsatt intravaskulär volym (hypovolemi), vid hypotoni via stimulering av baroreceptorer samt vid illamående och smärta. Elektrolyterna resorberas i det distala nefronet och renin-aldosteronsystemet är den främsta styrmekanismen för utsöndringen av natriumkloridhaltig urin.

Orsaker till hypoton normovolem hyponatremi (totalt kroppsvatten förhöjt, totalt kroppsnatrium normalt, extracellulär vätskevolym normal eller nära normal):

• SIADH orsakat av farmaka (till exempel neuroleptika, vasopressinanaloger,  SSRI, opiater, tricykliska antidepressiva medel, karbamazepin, vissa cytostatika, ecstacy), maligniteter, sjukdomar i centrala nervsystemet, lungsjukdomar, akut intermittent porfyri.

• Smärta

• Illamående

• Primär polydipsi

• Alkoholmissbruk (blandad genes)

• Glukokortikoidbrist

• Hypotyeros

Orsaker till hypoton hypovolem hyponatremi:

• Diuretika

• Kräkning

• Diarré

• Cerebral salt wasting syndrome (CSW) (till exempel efter operation i CNS, subaraknoidalblödning)

• Mineralkortikoidbrist

• Salt-losing nephropathies

• Svåra brännskador

• Pankreatit

Orsaker till hypoton hypervolem hyponatremi:

• Hjärtsvikt

• Njursvikt

• Leversvikt

• Nefrotisk syndrom

Klinisk bild

Symtomen är framför allt neurologiska och relaterade till hur fort natrium har sjunkit, samt hur låg natriumkoncentrationen är.

Vanligtvis är symtomen relativt diskreta när p-Na är mellan 130 och 135 mmol/L, och patienten kan uppfattas som asymptomatisk. När p-Na sjunker till 125 till 130 mmol/L kan mera tydliga neuropsykiatriska symtom förekomma, och  när natrium sjunker under 125 mmol/L kan huvudvärk, illamående, kräkningar, muskelkramper, oro, förvirring och koordinationsproblem förekomma. Vid allvarlig hyponatremi finns det risk för kramper, koma, andningsuppehåll och permanent hjärnskada. Detta gäller särskilt om hyponatremin utvecklats snabbt.

Vid kronisk hyponatremi kan patienten vara relativt opåverkad trots ett mycket lågt p-Na. Lätta till måttliga successivt uppkomna symtom som trötthet, illamående, rörelsesrubbningar, talsvårigheter och förvirring kan ses, men mera uttalade symtom kan uppstå om hyponatriemin plötsligt försämras.

Diagnostik

Diagnosen ställs genom att mäta p-Na.

Utifrån anamnes och eventuellt tidigare mätningar av p-Na värderas om hyponatremin är akut (48 timmar). Om det inte går att fastställa huruvida hyponatremin är akut eller kronisk , kan patientens symtom vara vägledande. Allvarliga symtom som stupor, koma, kramper och andningsstillestånd associeras till akut svår hyponatremi, medan symtom som huvudvärk, irritabilitet, illamående, konfusion, desorientering, gånginstabilitet/fall och nedsatt kognitiv funktion associeras till kronisk hyponatremi. Undersök och bedöm om patienten är normovolem, hypovolem eller hypervolem. Anamnes och noggrant status kan i många fall avslöja den bakomliggande orsaken till hyponatremin.

SIADH är en uteslutnings diagnos och föreligger om s-osmolalitet 100mOsm/kg, u-Na >30-40 mmol/l vid normalt intag av salt och vatten, normovolemi, normal tyreoidea och binjurefunktion samt ingen pågående/nyligen avslutad diuretikabehandling.

Provtagning
Blodstatus, p-CRP, p-Na, p-kalium, p-kreatinin, p-urea, p-urat, p-ALAT, s-osmolalitet, p-glukos, s-kortisol, p-etanol,  u-osmolalitet, u-natrium och u-kalium (spot urin), s-TSH, s-T4. Övrig provtagning beroende på anamnes och klinisk status.

Serumosmolalitet kan grovt beräknas enligt följande formel: 2 x (natrium mmol/L +kalium mmol/L)+ urea mmol/L + glukos mmol/l.

Differentialdiagnoser

Pseudohyponatremi (isoton hyponatremi) kan ses vid hypertriglyceridemi och hög proteinkoncentration (till exempel hög M-komponent).
Normalt utgör plasmavatten 92–94 procent av plasmavolymen. Plasmavattenfraktionen minskar när innehållet av fett och proteiner är mycket hög. Detta fenomen kan uppstå vid mätning med flamfotometri och kan undvikas med direkt jon-selektiv elektrodmätning av natriumkoncentrationen.

Hyperton hyponatremi kan ses vid uttalad hyperglykemi och vid mannitolbehandling. Vid hyperton hyponatremi har patienten en utspädningsorsakad hyponatremi på grund av närvaron av osmotiskt aktiva ämnen som får vatten att flyttas extracellulärt.

Behandling

Allvarlig symptomgivande hyponatremi kan bero på en akut hyponatremi eller en försämring av en kronisk hyponatremi. En patient med allvarliga  symtom skall vårdas på intensivvårdsavdelning då patienten riskerar hjärnstamsinklämning och död på grund av cerebralt ödem.

Akut hyponatremi
Snabb ökning av p-Na med hyperton (3 procent) NaCl infusion. Vid akut hyponatremi är den rekommenderade ökningen av p-Na 4-6 mmol/L . När allmäntillståndet förbättrats ges NaCl 3 procent med en långsamare ökningstakt under kontinuerlig tät kontroll av p-Na En liten ökning i p-Na är oftast tillräcklig för att minska det intrakraniella trycket.

Kronisk hyponatremi
Vid kronisk hyponatremi (>48 timmar) har hjärnan  adapterats till hyponatremin. Därför eftersträvas en långsammare korrektion av p-Na, då risken för osmotiskt demyeliniseringssyndrom (ODS) vid för snabb korrektion är stor, se även under avsnittet om komplikationer.

Till patienter med låg risk för ODS (p-Na <120 mmol/L) ges hyperton (3 procent) NaCl infusion och den rekommenderade ökningen av p-Na är 4-8 mmol/L, maximalt 12 mmol/L det första dygnet.

Till patienter med hög risk för ODS (p-Na<105 mmol/L) rekommenderas en ökning i p-Na på 4-6 mmol/L, maximalt 8 mmol/L det första dygnet.

En ökning i p-Na som överstiger 18 mmol/L de första 48 timmar rekommenderas inte till någon patient med kronisk hyponatremi.

Till patient med kronisk hyponatremi utan allvarliga symptom är förstahandsbehandling vätskekarens 800–1000 ml/dygn (dryck och infusion). Vätskerestriktion har ingen effekt om u-osmolalitet>500 mOsm/kg och u-Na+u-Kalium>p-Na.

Om vätskekarensen är ineffektiv (ökning i p-Na<2 mmol/L de första 24-48 timmar) eller inte kan genomföras kan behandling med Tolvaptan (Samsca) övervägas. Tolvaptan är en oral V2-receptorantagonist, som ger en elektrolytsparande utsöndring av fritt vatten via njurarna, det vill säga en aquares. Hyponatremin korrigeras snabbare och effektivare med Tolvaptan än med vätskekarens. Behandling med Tolvaptan skall startas vid klinisk inrättning, där det finns möjlighet för övervakning och provtagning. Patienten skall inte ha väskekarens under behandling med Tolvaptan. Behandling med Tolvaptan rekommenderas inte i mera än 30 dagar på grund av risk för leverpåverkan. 

Behandling med NaCl kapslar har inte visats ha någon effekt vid behandling av kronisk hyponatremi.

Vid kronisk hyponatremi med akuta, allvarliga  symtom kan det ges en/flera intravenösa bolusdoser med hyperton NaCl (3 procent) som snabbt ökar p-Na 4-6 mmol/L.
Hos patienter med hyponatremi orsakat av endokrina sjukdomar skall hormonbristen substitueras. Misstänkt akut binjurebarkssvikt behandlas med hydrokortison (Solu-Cortef) intravenöst, utan att invänta svar på serumkortisol. Vidare utredning kan genomföras när patientens status stabiliserats.

Patienter med hypovolem hyponatremi behandlas för dehydreringen med isoton natriumkloridinfusion och patienter med hypervolem hyponatremi ödem med diuretika.

Prognos

Prognosen är avhängig av orsaken till hyponatremin. Korrektion av kronisk hyponatremi har visats kunna förbättra den kognitiva förmågan, normalisera gånginstabiltet och uppmärksamhetsförmågan.

Komplikationer

Vid akut hyponatremi finns på grund av cerebralt ödem risk för hjärnstamsinklämning och död om natrium korrigeras alltför långsamt.

Vid kronisk hyponatremi finns risk för ODS om p-Na korrigeras alltför fort. Risken är ökad om p-Na normaliseras på kortare tid än 48 timmar.

Vid överkorrektion avbryts alla åtgärder för att öka p-Na. Vattenförluster ersätts och eventuellt kan desmopressin 2-4 µg subkutant var 8.e timme ges.  

Risken för ODS är ökad hos undernärda, hos alkoholister och vid samtidig hypokalemi. ODS kan manifestera sig flera dagar efter att p-Na har normaliserats, och beror på att vatten diffunderar ut ur hjärncellerna när intravaskulärt natrium snabbt ökat. Hjärncellerna, som adapterats till ett lägre intravaskulärt natrium, förlorar vätska och kan dö. Kliniskt ses ofta tilltagande dysfagi, dysartri, ögonmotorikstörning, ataxi, para-/tetraplegi och medvetandesänkning. ODS är potentiellt reversibelt, men kan bli bestående och i vissa fall kan patienten avlida. Vid extrapontin myelinolys ses psykiska och kognitiva förändringar.

Övrigt

Allvarlighetsgraden av patientens symtom bestämmer behandlingsintensitet och vårdnivå. Tänk alltid på om hyponatremin är akut eller kronisk, normovolem, hypovolem eller hypervolem.

Vidare information

Hyponatremia Treatment Guidelines 2007, American Journal of Medicine

Hyponatremia på eMedicine

ICD-10

E87.1 - Hyposmolalitet och hyponatremi
E87.1B - Hyponatremi
E22.2 - Abnorm sekretion av antidiuretiskt hormon (SIADH)

Referenser 

G.Johannsson and S.Werner, kapitel Hyponatremi, Endokrinologi lärobok, Liber sida 80-83
Reynolds R, Secki JR. Hyponatraemia for the clinical endocrinologist. Clinical endocrinology (Oxford) 2005; 63: 366-374

Hyponatremia Guidelines. Am J Med 2007:120; S1-S21

Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. Apr 2014;29 Suppl 2:i1-i39

Aylwin S, Burst V, Peri A, Runkle I, Thatcher N. Dos and don’tsin the management of hyponatremia. Current medical Research & opinion. 2015; 31: 1755-1761