Hypotyreos under graviditeten

Basfakta

Definition

• Hypotyreos är ett tillstånd med nedsatt utsöndring av tyroxin (T4) och trijodtyronin (T3).
• Hypotyreos kan vara primär (sjukdom/rubbning i sköldkörteln) eller sekundär/tertiär, vanligen kallad central (hypofysär eller hypotalamisk orsak):
  • Primär hypotyreos leder till ökad TSH-produktion medan central beror på bristande TSH-produktion¹
  • Detta dokument berör framför allt primär hypotyreos, som utgör cirka 95 % av hypotyreosfallen
• De flesta fall av hypotyreos under graviditeten är kvinnor som behandlas för hypotyreos före graviditeten, men hypotyreos kan också uppstå/diagnostiseras under graviditeten.

Förekomst

• Enligt Socialstyrelsens statistikdatabas för läkemedel skrevs tyroideahormoner ut till 79 400 kvinnor i åldrarna 20–44 år under 2017, vilket motsvarar 15 % i gruppen. Det är nästan en fördubbling jämfört med 2006.²

Fysiologi under graviditet

• Sköldkörteln ökar normalt cirka 10 % i storlek under graviditeten.³
• Lågt jodintag kan leda till ytterligare tillväxt av sköldkörteln (struma) och ökad risk för hypotyreos:
  • Jodbehovet ökar under graviditeten – dels på grund av ökad produktion av tyreoideahormoner (fostret behöver jod för egen tyreoideahormonbildning), dels på grund av ökad utsöndring via njurarna:
    • Jodfattig kost kan ge struma och hypotyreos hos fostret
    • Även vid lätt jodbrist kan barnets intellektuella utveckling påverkas
    • Svår jodbrist kan leda till svår utvecklingsstörning, kretinism, hos barnet, vilket inte ses i Sverige längre efter det att vi började jodera bordssalt 1936
    • Även vid lätt jodbrist kan barnets intellektuella utveckling påverkas
    • Om lätt jodbrist ger några konsekvenser för barnet är okänt
    • Användning av joderat salt rekommenderas idag till alla gravida
• Produktionen av T4 och T3 ökar med cirka 50 % under graviditeten – delvis på grund av ökade östrogennivåer och därmed ökad mängd tyroxinbindande globulin (TBG) och delvis på grund av att T4 och T3 bryts ner i placenta:
  • Det är T4 som passerar placenta
  • Barnet är beroende av moderns T4 fram till graviditetsmånad 5, då fostrets sköldkörtel är fullt utvecklad
• HCG har en stimulerande effekt på TSH-receptorn, vilket leder till att FT4 stiger och TSH kompensatoriskt sjunker i den första trimestern, mest uttalat i graviditetsvecka 8–16.
• Under andra trimestern normaliseras TSH medan FT4 sjunker och kan i andra respektive tredje trimestern ibland understiga referensområdets nedre gräns.¹
• Graviditet är en stress- och belastningsperiod för sköldkörteln och ämnesomsättningen, och kan orsaka funktionssvikt hos predisponerade kvinnor.

ICD-10

• O99.2 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar hos modern som komplicerar graviditet, förlossning och barnsängstid
• E03.9 Annan specificerad hypotyreos

ICD-10 Primärvård

• E03- Hypotyreos med eller utan struma
• O99-P Annan komplikation till graviditet, förlossning och barnsängstid

Diagnos

Diagnoskriterier

• Primär hypotyreos:
  • Kliniska symtom
  • TSH förhöjt
  • FT4 lågt
• Subklinisk hypotyreos:
  • Vanligen inga kliniska symtom
  • TSH över laboratoriets övre referensområde
  • FT4 normalt

Differentialdiagnoser

• Fysiologiska graviditetsbesvär
• Andra graviditetsrelaterade sjukdomar
• Depression
• Anemi
• Vitamin B12-brist
• D-vitaminbrist

Anamnes

• Kvinnor i fertil ålder som behandlas för hypotyreos bör informeras om att det är extra viktigt att behandla och regelbundet kontrollera hypotyreos under en eventuell graviditet för att förhindra komplikationer och fosterskador:
  • Om kvinnan planerar graviditet är det bra att redan innan konception kontrollera att inställningen av levotyroxin är bra
  • Vid konstaterad graviditet skall levotyroxindosen ökas se under Läkemedelsbehandling
  • Vid en väl reglerad/behandlad hypotyreos finns ingen ökad risk för graviditetskomplikationer
• Nydebuterad hypotyreos under graviditet är ofta lindrig och därför symtomfattig, men ger annars samma symtom som hos icke-gravida kvinnor:
  • Känsla av utmattning och trötthet, tyngdkänsla i kroppen, viktökning, förstoppning, köldintolerans, tanketröghet och ökat behov av sömn

Kliniska fynd

• Vid en väl kontrollerad hypotyreos före och under graviditeten finns inga specifika kliniska fynd.
• En nyupptäckt eller obehandlad hypotyreos under graviditet är ofta lindrig men det kan förekomma:
  • Struma
  • Torr, kall och blek hud, torrt hår
  • Ödem
  • Bradykardi
  • Långsamma reflexer och psykomotorisk tröghet

Tilläggsundersökningar i mödrahälsovården/primärvården

• I Sverige tas numera TSH och FT4 på alla gravida som basprogramsprov vid första kontakt med barnmorskemottagning/mödravårdscentral.
• Nydiagnostiserad hypotyreos under graviditet handläggs vanligen av mödrahälsovårdsläkare eller allmänläkare.⁴
• Om patienten har hypotyreos efter behandling av giftstruma är det viktigt att upplysa mödrahälsovården om det då TRAk måste kontrolleras.
• Om TSH ligger inom referensintervallet, men FT4 ligger utanför referensintervallet bör förnyad provtagning ske och vid kvarstående avvikelse konsulteras endokrinolog.⁴
• Remiss till endokrinolog och specialistmödravården vid:
• Svårreglerad hypotyreos
• Uttalad hypotyreos (TSH ≥20 mIE/L) i början av graviditeten⁴
• Hypotyreos efter behandling av hypertyreos med kvarvarande förhöjda TSH receptor antikroppar (TRAk)
• Central hypotyreos

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Målvärden för TSH under graviditet:⁴
  • Första trimestern: 0,1–4,0 mlE/L
  • Andra trimestern: 0,2–4,0 mlE/L
  • Tredje trimestern: 0,3–4,0 mlE/L

Behandlingen i korthet

• Kvinnor med känd hypotyreos bör planera graviditeten:
  • Det är en fördel om TSH är välreglerat inför graviditet
• Vid graviditet rekommenderas konventionell behandling med tyroxin:
  • Det finns ingen vetenskaplig dokumentation om T3-behandling (liotyronin eller tyreoideaextrakt från gris) vid graviditet. Om en patient står på detta bör hon genom sin läkare genast byta till tyroxinbehandling.
• Känd eller nyupptäckt hypotyreos under graviditet är en absolut indikation för behandling:
  • Snabbt uppnådda målvärden för TSH rekommenderas
• Kvinnor med stabil tyroxinbehandlad hypotyreos före graviditeten ska öka veckodosen från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser när graviditet bekräftats.⁴

Läkemedelsbehandling

Känd tyroxinsubstituerad hypotyreos

• Levotyroxindosen ökas ned 10–30 % vid bekräftad graviditet och doseras senare efter TSH.
• Öka veckodosen från 7 till 9 ordinarie dygnsdoser:⁴
• Det är inte ovanligt att dosen totalt måste ökas med 50–80 % under graviditeten. Under den första halvan av graviditeten är behovet av dosökning  som störst
• Första provtagning TSH och FT4 sker 3–4 veckor efter doshöjning, se ovan Tilläggsundersökningar i mödravården/primärvården.⁴
• Om TSH ligger inom målvärden för graviditet tas TSH och FT4 med 4–6 veckors mellanrum till graviditetsvecka 25:⁴
  • Dosjustering vid behov
  • Efter graviditetsvecka 25 behövs vanligen ingen ytterligare provtagning om TSH är normalt
• Handläggning om TSH ligger utanför målvärden för graviditet:⁴
  • TSH 4,0-9,9 mIE/L:
    • Tyroxindosen höjs med 50 µg dagligen
    • Dosjustering vid behov
    • TSH och FT4 tas med 4–6 veckors mellanrum till graviditetsvecka 25
    • Efter graviditetsvecka 25 behövs vanligen ingen ytterligare provtagning om TSH ligger inom målvärden för graviditet
  • TSH 10-19,9 mIE/L:
    • Tyroxindosen höjs med 75 µg dagligen
    • Dosjustering vid behov
    • TSH och FT4 tas med 4–6 veckors mellanrum till graviditetsvecka 25
    • Efter graviditetsvecka 25 behövs vanligen ingen ytterligare provtagning om TSH ligger inom målvärden för graviditet
  • TSH ≥20 mIE/L:
    • Konsultera endokrinolog eller specialist-MVC som sedan ansvarar för vidare handläggning och uppföljning
  • TSH under referensgränsen:
    • Om FT4 samtidigt ligger inom normalområdet för sitt trimesterspecifika referensområde kan man avvakta med dossänkning i första trimestern eftersom levotyroxinbehovet kommer att öka
    • Om FT4 är förhöjt enlig det trimesterspecifika referensintervallet – sänk tyroxindosen med 25 µg dagligen och ta nytt prov om 4 veckor
    • Dosjustering vid behov
    • TSH och FT4 tas var med 4–6 veckors mellanrum till graviditetsvecka 25
    • Efter graviditetsvecka 25 behövs vanligen ingen ytterligare provtagning om TSH ligger inom målvärden för graviditet
• Efter förlossning:
  • Patienten återgår till den dos som hon hade före graviditeten, med uppföljning hos sin ordinarie läkare.
• Enbart levotyroxinpreparat bör användas under graviditet. Om kvinnan använder läkemedel med T3 (liotyronin eller tyreoideaextrakt från gris) bör byte ske till levotyroxin före/under graviditet:
  • Detta för att tillförsäkra fostret en adekvat nivå av T4, som är nödvändigt för fosterhjärnans utveckling^5-7
  • Om det inte är möjligt att sätta ut läkemedel med T3 måste man tillse att T4-nivåerna är tillräckligt höga, det vill säga inom referensområdet för gravida

Nydebuterad hypotyreos under graviditet⁴

• TSH 4,0–9,9 mIE/L:
• • Sätt omgående in 50 µg tyroxin dagligen
• TSH 10,0-19,9 mIE/L
  • Sätt omgående in 75 µg tyroxin dagligen
• Uppföljning:
  • TSH och FT4 kontrolleras med 4–6 veckors mellanrum till graviditetsvecka 25, se ovan, målvärden för TSH under graviditet
  • Dosjustering vid behov 
  • Undvik FT4-nivåer över referensgränsen
  • Efter vecka 25 behövs vanligen ingen provtagning om TSH ligger inom målvärden för graviditet
• TSH ≥20 mIE/L:
  • Sätt omgående in 125 µg tyroxin dagligen
  • Konsultera endokrinolog för vidare handläggning och uppföljning, inklusive post partum – kontakt också med specialistmödravård
• Efter förlossning:
  • Levotyroxin sätts ut om dosen är maximalt 50 µg dagligen:
    • Om dosen är högre sänks den med 50 µg dagligen
  • Provtagning TSH, FT4 utförs 8–12 veckor efter förlossningen, antingen på vårdcentral eller barnmorskemottagningen/mödravårdscentralen, beroende på lokal organisation
  • TPOAk tas om det inte tagits tidigare
  • Kvinnor med TPOAk och/eller fortsatt tyroxinbehandling handläggs sedan av allmänläkare

Subklinisk hypotyreos vid graviditet⁴

• Två stora RCTer har visat att tyroxinbehandling vid subklinisk hypotyreos i början av graviditeten inte har någon påvisbar positiv inverkan på barnets neurokognitiva utveckling:^8-9
  • I den ena studien fann man inte heller effekt av tyroxinbehandling på graviditetskomplikationer⁹
• Amerikanska riktlinjer anger att gravida kvinnor med subklinisk hypotyreos trots avsaknad av säkerställd behandlingsvinst i vissa situationer bör behandlas med tyroxin. Det gäller särskilt kvinnor med påvisbara tyreoperoxidasantikroppar (TPOAk)¹⁰
  
• I Sverige har vi valt i rådande riktlinjer att behandla vid TSH ≥4.0 oavsett förekomst av TPOak – då vi måste ha riktlinjer som är enkla och går att genomföra inom hela mödravårdsorganisationen.⁴

Egenbehandling

• Jodbehovet ökar under graviditet och amning:
  • För gravida och ammande rekommenderar WHO ett dagligt jodintag av 250 mikrogram per dag¹¹ (jämfört med 150 mikrogram per dag hos icke-gravida)
• Huvudsakliga jodkällan i svensk kost är joderat salt. Andra dietära jodkällor är mjölkprodukter, saltvattenfisk och skaldjur. Livsmedelsverket rekommenderar gravida att använda jodberikat salt:
  • De flesta flingsalt och salt som används i hel- och halvfabrikat är inte är joderade. 
• I Sverige anses det genomsnittliga jodintaget vara tillräckligt för en gravid kvinna, men ett extra tillägg kan vara motiverat om kvinnan intar en jodfattig kost (exempelvis veganer som utesluter både mjölkprodukter och fisk), inte använder joderat salt eller har benägenhet för struma:
  • Undvik stora doser, mer än 500 mikrogram jod per dag kan vara skadligt och kan orsaka hypotyreos hos fostret
• Järn och kalcium hämmar absorptionen av levotyroxin:
  • Levotyroxin och tillskott med järn eller kalcium bör tas med några timmars mellanrum för att undvika interaktion

Förebyggande behandling

• Man bör ligga på stabil levotyroxindos och TSH inom referensområde före graviditeten.
• Kvinnor med graviditetsillamående som inte kan behålla mat eller läkemedel bör läggas in på sjukhus för att säkra adekvat tillförsel av tyroxin.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Vid normal graviditet hos tyreoideafrisk kvinna ökar basalmetabolismen, vilket ställer krav på sköldkörteln att öka sin hormonproduktion.
• Detta kompenseras hos patienter med känd hypotyreos med ökad dos levotyroxin.

Komplikationer

• Obehandlad hypotyreos är negativt för både graviditetsförloppet och barnet.
• Effekter av låg ämnesomsättning på graviditeten:
  • Ökad risk för missfall, högt blodtryck och preeklampsi
• Effekter av låg ämnesomsättning för barnet:
  • Ökad risk för prematur födsel, låg födelsevikt och perinatal dödlighet
  • Kan också orsaka fördröjd neurologisk utveckling och lägre IQ hos barnet¹²

Prognos

• Om hypotyreos behandlas och TSH hålls inom det rekommenderade området, är prognosen god.

Uppföljning

Plan

• Behovet av ökad levotyroxindos minskar snabbt efter förlossning och patienten kan direkt återgå till samma levotyroxindos som patienten var välreglerad på före graviditeten:
  • Levotyroxin går över i bröstmjölk men anses ofarligt i terapeutiska doser och kan användas säkert vid amning
• Kontroll av TSH och FT4 6–8 veckor efter förlossningen samt efter sex månader.
• Vid förhöjt TRAk i den sista trimestern bör nyfödda utvärderas kliniskt och med mätning av TSH, FT4 och TRAk innan de lämnar BB (hanteras av BB och barnläkare).

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Graviditet bör planeras och patienten bör ligga på en stabil levotyroxindos med TSH inom referensvärden.
• Vid graviditet ska bara levotyroxin användas, inte T3-preparat, eftersom fostret behöver tyroxin (T4). Brist på tyroxin kan orsaka fosterskador och graviditetskomplikationer.
• Det är kontraindicerat att avbryta pågående levotyroxinbehandling av hypotyreos under graviditet.
• Det är ingen ökad risk för graviditetskomplikationer hos gravida kvinnor med optimalt behandlad hypotyreos.
• TSH kontrolleras med 4–6 veckors mellanrum fram till graviditetsvecka 25. Därefter behövs vanligen inga kontroller av TSH, om det har legat stabilt.
• Efter förlossningen återgår patienten till den dos som hon hade före graviditeten, med uppföljning hos sin ordinarie läkare med kontroll av TSH och FT4 efter 6–8 veckor.