Hypotyreos

Indelning

Hypotyreos kan delas upp i sex grupper beroende på orsak:

• Hypotyreos på basen av kronisk autoimmun tyreoidit
• Hypotyreos på basen av jodbrist
• Kongenital hypotyreos
• Hypotyreos orsakad av läkemedel eller andra exogena substanser
• Hypotyreos till följd av kirurgi, radioaktiv jod eller strålning 
• Sekundär hypotyreos

Denna översikt kommer att behandla de primära formerna av hypotyreos.

Bakgrund och epidemiologi

Jod behövs för bildningen av tyreoideahormon och tillgången på jod varierar i olika delar av världen; främst beroende på olika nivåer av jod i grundvattnet, olika jordmån och växtlighet, varierande tillgång på föda i form av fisk och skaldjur samt skiftande bruk av mjölkprodukter. I många områden med urlakade jordar och långa avstånd till havet är jodbrist fortfarande ett stort hälsoproblem. Jodbrist som genes till hypotyreos är fortfarande den vanligaste orsaken i världen till mental utvecklingsrubbning och klassas av WHO som den fjärde mest kostnadseffektiva variabeln att bekämpa för att främja folkhälsan.

I Europa föreligger fortfarande jodbrist i många länder (1). I Sverige förelåg fram till början av 1900-talet endemisk jodbrist som orsak till utvecklingsstörning med kretinism och struma. 1929 gjorde Dr Höjer en landsomfattande undersökning av 30 000 personer där han konstaterade struma hos över 15 procent av befolkningen i det inre av Norrland, i Dalarna, Gästrikland och i vissa delar av Östergötland och Småland. Antalet kretiner var också stort (2). Sverige inledde 1936 ett joderingsprogram av bordssalt och nu tillsätts 50 mg kaliumjodid per kilo bordsalt. Sverige betecknas idag som jodsufficient (3), men kampen mot jodbrist är ständigt pågående och bör uppmärksammas framledes, särskilt mot bakgrund av att Livsmedelsverket rekommenderar ett halverat saltintag. Många halvfabrikatproducenter och storkök använder idag också icke joderat salt, då icke joderat salt kan köpas i större förpackningar till följd av lägre kristallerbarhet. Även om Sverige ligger inom de av WHO uppsatta gränsvärdena på urinjod (100–200 μg/L) så är det uppmätta värdet (125 μg/L) inom nedre halvan. Grupper med ökat jodbehov, såsom gravida och ammande kvinnor, kan mycket väl löpa en risk för jodbrist. Studier på ammande och gravida kvinnors jodnivå pågår i Sverige.

Kongenital hypotyreos är den vanligaste medfödda endokrina åkomman med en incidens på 1/3500 födda. I Sverige ingår TSH i det neonatala screeningprogrammet tillsammans med kontroll för phenylketonuri, galaktosemi, kongenital binjurebarkshyperplasi och biotinidasbrist. I november 2010 utökades screeningprogrammet till att omfatta 24 allvarliga sjukdomar.

Hos vuxna är hypotyreos ett vanligt tillstånd. Risken att insjukna i hypotyreos är fem till tio gånger vanligare hos kvinnor. Prevalensen är 2–3 procent, ökar med stigande ålder och är särskilt hög i postpartumperioden och i klimakteriet.

Incidensen vid hypotyreos är inte känd. Mortaliteten var förr ökad vid obehandlad hypotyreos men idag, med adekvat ersättningsbehandling, är livslängden jämförbar med normalbefolkningen.

Den första framgångsrika behandlingen mot hypotyreos genomfördes 1891 av engelsmannen George Murray, då han behandlade en kvinna med extrakt av fårtyreoidea. Resultaten publicerades i British Medical Journal: ”Notes on the Treatment of Myxoedema by Hypodermic Injection of an Extract of the Thyroid Gland of a Sheep.” Följande år kunde också tyreoideaextrakt ges per os. Detta innebar en revolution för en sjukdom som tidigare gett mental rubbning, nedsatta kroppsfunktioner och i det långa loppet döden. Resan var lång fram till att syntetisk tyroxin (Levaxin®) registrerades i Sverige 1956. Cirka 450 000 människor behandlas idag (2018) med tyroxin; 375 000 kvinnor och 75 000 män.

Etiologi och patogenes

Den vanligaste orsaken till hypotyreos hos vuxna i västvärlden är kronisk autoimmun tyreoidit. Som vid många andra autoimmuna sjukdomar är den patofysiologiska mekanismen vid autoimmun tyreoideasjukdom inte klarlagd. Vid kronisk autoimmun tyreoidit aktiveras cellskadande mekanismer vilket leder till att follikelcellerna förstörs. Av okänd anledning tycks antigena strukturer i tyreoidea exponeras för immunsystemet. Det finns en viss ärftlig komponent då autoimmuna tyroideasjukdomar är vanligare i vissa släkter. Vid kronisk autoimmun tyreoidit är det vanligt med förekomst av antikroppar mot TPO (TPOAk) och mot Thyreoglobulin (Tg) (TgAk).

Adekvat intag av jod är nödvändigt för bildandet av tyreoideahormoner och försämrad produktion av tyreoideahormoner under graviditeten påverkar barnets tillväxt och utveckling av hjärnan. Allvarlig jodbrist resulterar i mental retardation hos den nyfödde. Jodbrist hos barn i skolåldern försämrar tillväxt och påverkar också kognitiv förmåga och motorisk funktion. Dessutom resulterar jodbrist i hypotyreos och struma. Också moderat och mild jodbrist har hälsokonsekvenser i form av en ökad frekvens av hypertyreos, struma och påverkan på kognitiv funktion (4). Den ökade förekomsten av hypertyreos kan tyckas förvirrande, men också andelen sköldkörtlar med knölstruma ökar vid jodbrist och sekundärt till detta kan toxisk multinodös struma uppkomma.

Det embryonala tyreoidea-anlaget bildas i pharynx och sjunker sedan ner längs medellinjen till att omsluta trachea strax nedanför larynx. Denna process kan gå fel så att tyreoidea inte anläggs alls eller anläggs defekt. Medfödd hypotyreos uppkommer också vid en defekt tyreoideahormonsyntes till följd av mutationer i något av de metabola stegen för tyreoideahormonproduktionen, till exempel NIS (natrium/jod-symporten), tyreoperoxidas (TPO) eller tyreoglobulin (Tg) (5). Övergående medfödd hypotyreos kan också ses vid TSH-receptordefekter, överföring av maternella antikroppar eller till följd av tyreostatika eller jodkontaminering. En brist på hormon leder inom några veckor till psykiatrisk utvecklingsstörning och dvärgväxt.

Flera läkemedel, utöver tyreostatika som används för att behandlas hypertyreos, kan orsaka hypotyreos. Litium hämmar sköldkörteln via flera mekanismer. En ökning av jodinnehållet i körteln har föreslagits liksom att litium kan hämma den TSH-medierade hormonfrisättningen. Upp till hälften av litiumpatienterna kan utveckla struma och så många som var femte patient utvecklar hypotyreos av varierande grad. Patienter med positiva TPOAk löper större risk att utveckla hypotyreos. Ett annat läkemedel är amiodarone, som medför tyreoideasjukdom till följd av läkemedlets höga jodinnehåll. Cirka 15 procent av patienter med amiodarone drabbas av symtomgivande funktionsrubbning i tyreoidea. Tyreotoxikos är tre gånger vanligare än hypotyreos. Hypotyreosen kommer oftast inom de första 6–12 månaderna av behandlingen, dock utgör detta ingen kontraindikation mot fortsatt behandling med amiodarone. På marknaden har på senare år tillkommit läkemedel (tyrokinashämmare vid cancer och olika monoklonala antikroppar som används vid tex multipel scleros och PD-1 hämmare tex vid cancer såsom njurcancer och malignt melanom) som i hög utsträckning ger tyroideabiverkningar både hyperthyreos, thyroiditer och hypothyreos.

En annan vanlig orsak till hypotyreos är att patienten tidigare har genomgått operation av tyreoidea till följd av struma, hypertyreos, tumör eller genomgått radioaktiv jod där kvarvarande funktion av sköldkörteln inte är tillräcklig. Också annan strålning, där tyreoidea ligger inom ramen av fältet, kan orsaka skada på tyreoidea så att hypotyreos uppkommer.

Klinisk bild

Vid kongenital hypotyreos kan symtom som gulsot, slöhet och undertemperatur ses hos nyfödda och leda till diagnos. Även hos större barn och vuxna är symtomatologin vid hypotyreos mångfacetterad och diffus och kan variera från fall till fall med följd att patienten kan söka hos många olika specialister. Ofta utvecklas symtomen successivt och det finns patienter som söker med mer utvecklade symtom, då förändringen gått så långsamt att de själva inte noterat den. Vid de fullt utvecklade fallen är symtomatologin klassisk:

• Bradykardi, low voltage på EKG
• Parestesi
• Försämrad koordination, ataxi
• Yrsel
• Långsamma senreflexer
• Frusenhet
• Trötthet
• Svullnad över händer och i ansikte, särskilt periorbitalt
• Torr, blek hy
• Torrt hår
• Håravfall också lateralt på ögonbrynen
• Heshet
• Förstoppning
• Malabsorption
• Förlångsammad tarmpassage
• Depression
• Håglöshet, ångest, oro, irritabilitet
• Försämrad minnesförmåga, koncentrationssvårigheter
• Desorientering, demensliknande eller paranoida symtom
• Hypoventilation med risk för hyperkapni
• Hyperkolesterolemi
• Nedsatt glomerulär filtration, blåsatoni
• Hyponatermi
• Hypoglykemi
• Stegring av prolaktin

Vid subtilare funktionsrubbningar/subklinisk hypotyreos är symtomen mer ospecifika och prover får kontrolleras på vid indikation.

Myxödemkoma

Myxödemkoma är ett ovanligt tillstånd med hög mortalitet. Detta drabbar idag oftast patienter med känd hypotyreos, som av någon anledning slutat ta sin tyroxinmedicinering. Oftast finns en utlösande orsak; infektion, nedkylning, stroke, kirurgi eller behandling med sedativa läkemedel. Myxödemkoma behöver inte innebära att patienten är medvetslös men motregulatoriska mekanismer för att kompensera för uttalad hypotyreos har satts ur spel, varvid cirkulationsproblem uppstår. Klassiskt för diagnosen är också ändrat mentalt status (konfusion, psykos, desorientering) och defekt termoreglering (hypotermi).

Diagnostik

Vid all diagnostik av funktionsrubbningar i tyreoidea bör fritt T4 och TSH kontrolleras. TSH är det första som stiger och därför den känsligaste parametern på begynnande hypotyreos. FT3-nivån upprätthålls längre än FT4 på grund av en ökad perifer konvertering av T4 till T3 – därför är det oftast FT4 som sjunker först.

Att ställa diagnosen primär hypotyreos innebär att andra orsaker till avvikande TSH-värden utesluts, såsom NTI (non thyroidal illness). Provet bör därför upprepas och vid lättare avvikelser bör det förflyta en till tre månader mellan provtagningarna. Den vanligaste orsaken till hypotyreos är autoimmun tyreoidit med förhöjda TPOAk. Ibland förekommer också antikroppar mot Tg, men denna analys är mindre specifik än kontroll av TPOAk. Det förekommer TPO-negativa kroniska tyreoiditer och i dessa fall kan diagnosen ställas med hjälp av finnålspunktion som då visar en lymfocytär infiltration.

Vid kronisk autoimmun tyreoidit kan antingen struma utvecklas, så kallad Hashimoto tyreoidit, eller så sker en långsam atrofiering och sköldkörteln går ej att palpera.

Subklinisk hypotyreos föreligger vid ett FT4 som fortfarande ligger inom normalgränsen men där TSH är förhöjt (för individen).

Lätt TSH-stegring kan också förekomma som delfenomen vid binjurebarkssvikt. Kontrollera därför vid behov S-kortisol klockan åtta på morgonen för att utesluta detta. Det är kontraindicerat att ge en patient med binjurebarkssvikt tyroxin innan kortisonet är substituerat, då en patient som saknar stresshormonet kortisol inte kan öka sin ämnesomsättning utan symtom från binjurebarkssvikten. Att sätta in tyroxin på en Addisonpatient kan driva patienten till en overt binjurebarkskris.

Diagnosen hypotyreos kan vara svår att ställa i mildare fall och särskilt skall hypotyreos letas efter vid förekomst av annan autoimmun sjukdom, till exempel vid polyglandulärt syndrom typ 2 (APS2). Tyreoideaprover är också bra att kontrollera vid förhöjt kolesterol.

Vid central hypotyreos har patienten lågt FT4 och ett lågt, normalt eller lätt förhöjt TSH. Man måste därför sätta värdena i samband med förekomsten av andra hormonbrister från hypofysen eller symtom med huvudvärk eller synpåverkan som vid hypofystumör. Vanligen är TSH normalt och detta skall väcka misstanke och föranleda utredning mot central hypotyreos.

Jodbrist kan inte påvisas med något enkelt prov idag. I populationsundersökningar används urinjodkoncentration (UIC), men detta är starkt kopplat till vad individen ätit just dessförinnan och kan därför inte sortera ut jodbrist på individuell basis. Tolv stycken UIC-prov bör analyseras på en individ innan det går att uttala sig om patienten har jodbrist eller inte. Behandling sker därför på misstanke, särskilt till personer med lågt intag av jod (personer som använder icke joderat salt eller de som undviker mjölkprodukter, exempelvis veganer) eller ett har ett ökat behov.

Screening för kongenital hypotyreos reagerar på ett stegrat TSH, och missar därmed de centrala formerna av hypotyreos. Därefter bekräftas provet med ett högt TSH och ett lågt FT4. Vidare utredning bör företas avseende etiologi utan att behandling fördröjs. Ultraljud är nu accepterat som förstahandsmetod för att evaluera tyreoideadysgenesier och defekter i hormonernas biosyntes med en abnormt utvecklad eller förstorad körtel. Genom mätning av Tg kan dessutom tyreoidea-agenesi särskiljas från tyreoidea-ektopi. Ultraljudet och Tg-bestämningen skall upprepas vid två till tre års ålder för att värdera om hypotyreosen är av permanent art.

Differentialdiagnoser

• NTI (Non thyroidal illness = icke tyreoidea sjukdom). All allvarlig sjukdom medför rubbningar av tyreoideahormonivåer på grund av en fysiologisk omställning med en sänkning av TSH, en minskad konvertering av T4 till T3 samt en ökning av reverse T3. I återhämtningsfasen sker en reboundeffekt av TSH och lätt stegrade TSH-nivåer ses ofta. Tyreoideahormonprover ska därför alltid upprepas för att påvisa detta tillstånd. NTI skall inte behandlas.
• En påvisad hypotyreos kan också utgöra hypotyreosfasen av en tyreoidit. Efterhör därför tidigare tyreotoxiska symptom, anamnestiska uppgifter om graviditet (också missfall, abort) och kliniska uppgifter kring ett subakut tyreoiditinsjuknande (se översikt om tyreoiditer/tyreotoxikos).
• Addisons sjukdom kan, utan att tyreoideasjukdom föreligger, uppvisa lätt TSH-stegring. Kortisolbristen måste diagnostiseras och behandlas före eventuell tyroxinsubstitution då sådan annars kan utlösa en livshotande binjurebarkskris.
• TSH-receptor mutationer går med förhöjt TSH på grund av minskad känslighet i receptorn.

Behandling

Till skillnad från subklinisk hypertyreos där behandlingsevidens är klara, är inte riktlinjerna kring behandling av subklinisk hypotyreos lika konforma. Vid TSH-värden under 10 inleds behandling om patienten har misstänkta symtom kopplade till hypotyreos eller positiva TPO-antikroppar. Vid asymtomatiska patienter med lättare TSH-stegring (10) är det bättre visat hos postmenopausala kvinnor att både morbiditet och mortalitet reduceras (7). I fall av subklinisk hypotyreos bör en individuell behandlingsdiskussion alltid förekomma och det går även att prova att behandla under ett halvår och se om patienten blir klar över att de faktiskt haft symtom, i efterhand. Gravida med subklinisk hypotyreos (TSH>4,0) skall alltid behandlas liksom patienter med infertilitetsproblematik.

Målet med behandling av hypotyreos är att reversera symtomatologin och normalisera hormonnivåerna. Då T4 omvandlas till T3 perifert uppnås detta genom att ge T4 (tyroxin). I Sverige behandlas cirka 450 000 människor med tyroxin (Levaxin®, Euthyrox ®), 73 procent av kvinnorna och 1,5 procent av männen. Friska människor kan starta med 25–50 mikrogram tyroxin och höja dosen i 25 mikrogramssteg var fjärde till sjätte vecka då steady state på tyreoideahormoner inträtt.

Sikta på ett TSH kring 1 (mellan 0,4–2,0) vid substitution. Det bör gå minst fyra veckor innan FT4 och TSH kontrolleras efter dosändring. Det kan dröja upp mot ett år innan patienten mår bra. För känslig patient, som lätt upplever symtom, kan startdosen vara 12,5 mikrogram med höjning 12,5 mikrogram var sjätte till åttonde vecka. Ännu lägre dossteg och längre dostitreringsintervall kan behövas hos patienter med hjärtsjukdom eller hos äldre. Detta avgörs utifrån anamnes, kardiellt status samt ålder och ibland kan kontakt krävas med kardiolog.

En vanligt förekommande fråga är att patienten inte mår bra trots adekvat inställning av tyroxin under lång tid.

• Kan patienten ha en annan autoimmun sjukdom?

Kontrollera S-kortisol kl 8. Ett värde på en ostressad individ >400 nmol/L utesluter brist och ett värde <100 gör misstanken om brist hög.

• Kan patienten ha nytta av T3-behandling?

Syntetisk T3-behandling (Liothyronin®) används i liten utsträckning. Det beror på att T3 är mer svårdoserat på grund av sin kortare halveringstid på två till tre dagar (att jämföra med tyroxin som har en halveringstid på närmare en vecka) och medför svängande plasmakoncentrationer. Evidensen kring ytterligare fördel med kombination av T3 och T4, som kan tyckas tilltalande med tanke på att sköldkörteln bildar både T4 och T3 i en relation 10:1–14:1, har inte infunnit sig efter den uppmärksammade studien av Bunevicius 1999 (8), trots upprepade försök att replikera behandlingsresultatet. Snarare gav T3-tillägg mer hjärtklappning. Under 2009 kom dock två studier som fått pendeln att svänga tillbaka något. Dels påvisade en dansk studie en behandlingseffekt och dels verkar det finnas en subpopulation med en polymorfism i ett dejodinas som omvandlar T4 till T3, som kan få livskvalitetsförbättring på T3-tillägg (9). Sannolikt har en liten subpopulation nytta av T3-tillägg.

• Kan det bero på någonting annat än ämnesomsättningen?

Trots utredning förekommer det en liten grupp patienter som fortfarande inte mår bra.

En annan vanlig fråga är att tyreoideahormonvärdena svänger. Tänk då på:

• Compliance?
• Läkemedel som interagerar med upptaget av tyroxin såsom, järn, kalcium, gallsaltsbindare, antacida.
• Malabsorption? Glutenenteropati? Det har också visat sig att patienter med atrofisk gastrit har högre tyroxindoser än de utan.
• Mängden fibrer och sojaproteiner kan påverka upptaget av tyroxin.

Majoriteten av fall med primär hypotyreos handläggs utmärkt inom primärvården, men det förekommer situationer då specialist bör kopplas in: samtidig Addisons sjukdom, samtidig primär hypoparatyreodism, kongenital hypotyreos, missfalls- eller infertilitetsproblematik, hypotyreos beroende på blockerande TSH-receptor antikroppar (TRAK). Specialist bör också konsulteras avseende de patienter med hjärtsjukdom där det uppkommit problem med hypotyreosbehandlingen liksom en del gravida patienter. Grav hypotyreos kan kräva att behandlingen startas på sjukhus och naturligtvis är myxödemkoma ett specialistfall.

Myxödemkoma

Vid myxödemkoma skall tyroxinbehandling inledas utan dröjsmål. Under första dygnet ges 200 μg tyroxin intravenöst med tolv timmars intervall. Eventuellt kan 400 μg ges i ventrikelsond om inte intravenösberedning kan fås fram, men intravenös beredning är säkrare då tarmmotiliteten ofta är nedsatt med sämre upptag som följd. De följande dygnen ges 25–75 μg/dag iv beroende på tillståndet. Hög ålder och latent hjärtsvikt talar för den lägre dosen. Efter en vecka kan ofta tyroxin ges per os, 25–50 μg/dygn. Tyreoideahormoner följs dagligen liksom övervakning av cirkulation, andning, vätske- och elektrolytbalans och temperaturreglering. Vid myxödemkoma behandlas alltid med antibiotika för eventuell infektion och behandling med hydrokortison ges då binjurarnas förmåga att bilda steroidhormon är nedsatt vid hypotyreos. Efter provtagning av S-kortisol ges hydrokortison 100 mg iv, därefter 50–100 mg 3–4 ggr första dygnet, samt 50 mg 3–4 ggr/dygn i upp till en vecka. Beakta förlångsammad läkemedelsmetabolism samt att nedsatt trombocytfunktion kan ses vid hypotyreos (10).

Jodbrist

Vid jodbrist skall ett tillskott om 150 μg jod ges och vid graviditet och amning rekommenderas internationellt likaledes ett tillskott, även om svenska riktlinjer kring detta ännu inte utarbetats. Studier på ammande och gravida kvinnor pågår dock.

Kongenital hypotyreos

Vid kongenital hypotyreos bör behandling med tyroxin ges snarast och den skall inte fördröjas av bilddiagnostiska procedurer.

Prognos

Tyroxinbehandling normaliserar den ökade kardiovaskulära risken som ses vid hypotyreos och med substitutionsbehandling har patienterna normal livslängd.

Små ändringar av intag av jod i en befolkning resulterar i förändringar i panoramat av tyreoideasjukdomar (6). Ett jodsufficient land har mera autoimmun hypotyreos än ett jodbristigt land. Även på individuell nivå har jodsupplementering effekt. Jod till skolbarn i Albanien förbättrar kognitiv förmåga. Det har också visats effekter på tillväxten hos barn efter att jodtillskott givits. Varför adekvat jodering ger en ökning av autoimmun tyreoideasjukdom vet man inte, men jod har en mycket komplex metabolism i tyreoidea. Jodering minskar frekvensen av toxisk knölstruma men leder till fler patienter med Graves sjukdom och framför allt fler med primär hypotyreos. Detta ser man då man jämfört Island, som har höga jodnivåer och hög hypotyreosfrekvens med Danmark, som var jodbristigt fram till år 2000 och hade betydligt fler hypertyreoser. När joderingsprogrammet i Danmark startade ökade antalet hypotyreoser och Graves sjukdom.

Vid kongenital hypotyreos normaliseras vanligen den fysiska och mentala utvecklingen vid tidig adekvat tyroxinbehandling.

Komplikationer

Autoimmun tyreoideasjukdom förekommer som delfenomen vid autoimmunt polyglandulärt syndrom (APS) typ 1 och 2. Den typiska bilden vid APS1 är mucocutan candidiasis, hypoparathyroidism och Addisons sjukdom. Vid APS2 är tyreoideasjukdom vanligare och ses ofta i kombinationen med diabetes typ 1 och/eller Addisons sjukdom. Håll utkik efter annan autoimmun sjukdom hos den autoimmuna tyreoideapatienten!

Steroidkänslig encefalopati kopplad till autoimmun tyreoidit förekommer i mycket sällsynta fall. Pat uppvisar positiva TPOAk men behöver inte ha någon känd hypotyreos eller TSH-förhöjning. Det är inte klarlagt om tillståndet är kopplat till Hashimotos sjukdom eller om det har annan etiologi.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Det är viktigt med ett adekvat jodintag och även om joderingsprogrammet i Sverige inte är obligatoriskt förekommer mycket få tillfällen då icke joderat salt bör väljas.

Vid litiumbehandling skall tyreoideahormoner (FT4 och TSH) och TPOAk bestämmas vid start och tyreoideafunktionen skall följas var sjätte månad. Likaledes bedöms risken för tyreoideafunktionsrubbning innan amiodaronebehandling startas och tyreoideaprover följs var tredje månad. Detsamma gäller de nya monoklonala antikroppsbehandlingarna och thyrokinashämmare, PD1 hämmare och CDL4 hämmare som kan gå med en hög andel tyroideabiverkningar.

TPOAk förekommer hos i genomsnitt cirka 15 procent av den kvinnliga befolkningen (frekvensen stiger med ökad ålder). Långt ifrån alla kommer att utveckla hypotyreos varför positiva antikroppar i kombination med helt normala prover enbart föranleder regelbunden kontroll. Det är rimligt att reagera på ett TSH >4 hos en patient med symtom och hos en gravid patient på ett TSH >4,0. Vid hypotyreos under graviditet bör specialist konsulteras för snabb adekvat behandling. Det föreligger nu ett nationellt PM för tyroidea och graviditet.

Övriga tips

En tidigare tyreoideasjuk patient löper ökad risk att återinsjukna. Vid planerad graviditet bör patienterna upplysas om att tyreoideaprover bör kontrolleras innan så att optimalt läge föreligger. Detta gäller också tyroxinbehandlade patienter vid planerad graviditet. Dessutom brukar tyroxindosen behöva ökas 25–50 mikrogram under graviditet, ibland mer. Ett specialfall utgör patienter som genomgått radikal behandling med kirurgi eller radioaktiv jod för Graves sjukdom, då TSH-receptor antikroppar kan kvarstå och påverka en eventuell graviditet. Konsultera i dessa fall specialist.

Östrogen givet peroralt ökar bindarproteiner för tyreoideahormon med ökat behov av hormon som följd och förhöjda nivåer av totala T4 och T3. Denna effekt ses inte vid transdermal behandling. Av samma skäl kan tyroxindosen behöva minskas i klimakteriet då estrogennivåerna går ner.

Levotyroxinnatrium 500 μg är ett licenspreparat för tyroxin intravenöst. Preparatet kan fås bland annat från jourapoteket Scheele, Stockholm, eller Kronans Droghandel, Göteborg.

Beakta alltid förlångsammad läkemedelsmetabolism vid uttalad hypotyreos, särskilt sedativa och anxiolytika som i kombination med den underventilation som föreligger kan leda till hyperkapné.

Vidare information

Utförlig information om alla tyreoideasjukdomar står att finna i boken ”Tyreoideasjukdomar hos vuxna” av Berg et al (10).

Tyreoideasjukdomar, Läkemedelsboken 2009–2010

Guidelines, AACE, 2006

Hypotyreos på eMedicine

ICD-10

E02.9 - Subklinisk jodbristhypotyreos
E03.0 - Medfödd hypotyreos med diffus struma
E03.1 - Medfödd hypotyreos utan struma
E03.2 - Hypotyreos orsakad av läkemedel och andra exogena substanser
E03.8 - Annan specificerad hypotyreos
E03.9 - Hypotyreos, ospecificerad
E23.0D - Central hypotyreos/bristande produktion av TSH

Referenser

1. Vitti P, Delange F, Pinchera A, Zimmermann M, Dunn JT 2003 Europe is iodine deficient. Lancet 361:1226
2. Höjer J 1931 Kropfstudien Die Verbreitung des endemischen Kropfes in Schweden. Svenska Läkarsällskapets handlingar 57:1-104
3. Andersson M, Berg G, Eggertsen R, Filipsson H, Gramatkovski E, Hansson M, Hulthen L, Milakovic M, Nystrom E 2009 Adequate iodine nutrition in Sweden: a cross-sectional national study of urinary iodine concentration in school-age children. Eur J Clin Nutr 63:828-834
4. Zimmermann MB 2009 Iodine deficiency. Endocr Rev 30:376-408
5. Gruters A, Krude H 2007 Update on the management of congenital hypothyroidism. Horm Res 68 Suppl 5:107-111
6. Bulow Pedersen I, Knudsen N, Jorgensen T, Perrild H, Ovesen L, Laurberg P 2002 Large differences in incidences of overt hyper- and hypothyroidism associated with a small difference in iodine intake: a prospective comparative register-based population survey. J Clin Endocrinol Metab 87:4462-4469
7. Biondi B, Cooper DS 2008 The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 29:76-131
8. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ, Jr. 1999 Effects of tyroxine as compared with tyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med 340:424-429
9. Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, Evans J, Hattersley AT, Frayling TM, Dayan CM 2009 Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination tyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab 94:1623-1629
10. Berg G JS, Nyström E, Törring O, Valdemarsson S, Warin B Ch 2007 Tyreoideasjukdomar hos vuxna: Nycomed AB, Sweden