Infertilitet (Ofrivillig barnlöshet)

Definition

Infertilitet innebär att ett par som trots att de har regelbunden sex och vill uppnå graviditet inte lyckas med det under ett års tid (svensk definition) eller 2 år (WHOs definition). 

Under ett års försök att bli gravid uppnår cirka 85 procent av alla par med regelbundet sexliv graviditet efter ett års försök och efter två år har 92 procent lyckats.  

Infertilitet klassificeras som ett sjukdomstillstånd enligt ICD-10.

Sterilitet innebär total oförmåga att uppnå graviditet.

Indelning 

Infertilitet kan delas in i

• primär infertilitet (en graviditet har aldrig inträffat)
• sekundär infertilitet (infertilitet efter att tidigare ha varit gravid och fött barn).

Bakgrund och epidemiologi

Bland dem som drabbas av infertilitet kan man hitta en orsak till detta i cirka 90 procent av fallen. Omkring en tredjedel beror på orsaker hos kvinnan, en tredjedel hos mannen och i cirka en tredjedel finns orsaken till infertiliteten hos både kvinnan och mannen. I ungefär 10 procent av fallen hittar man ingen känd förklaring vid utredning av paret och man talar då om oförklarad infertilitet.

Etiologi och patogenes

Det finns flera kända riskfaktorer för infertilitet. Dessa inkluderar;

• Ålder. Fertilitet sjunker med åldern beroende på att antalet äggceller minskar för att till sist ta slut. Kvaliteten på äggcellerna försämras också med ökad ålder (framförallt efter 35 års ålder). 
• Utebliven ägglossning dvs. anovulation beror oftast på en störd hypofys utsöndring av LH och FSH. Vid polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) tidigare eller aktuell ätstörning, övervikt eller undervikt eller överdriven fysisk träning/för lågt energiintag ses en minskad pulsatilitet av GnRH utsändring från hypothalamus. Detta leder till störd frisättning av FSH och LH från hypofysen. Vid hyperprolaktinemi (höga prolaktinnivåer) påverkas både LH/FSH utsöndringen och dessutom sker en direkt påverkas på ovarierna (äggstockarna) och endometriet (livmoderslemhinnan).
• Tubarskada – Sexuellt överförda infektioner (oftast klamydia) leder till inflammation och sammanväxningar inuti i äggledarna. Inflammation i lilla bäckenet som vid blindtarmsinflammation (appendicit ) eller kirurgi kan leda till sammanväxningar som resulterar i minskad  rörlighet och att äggledarna blir oförmögna att fånga upp ägget vid ägglossningen.
• Endometrios – kan påverka fertiliteten genom inflammation som leder till sammanväxningar inuti äggledarna, eller mellan äggledarna och andra organ, cystor på äggstockarna, eller påverkan på endometriet och på livmoderns kontraktilitet.
• Myom – kan beroende på storlek och läge påverka livmoderslemhinnan och livmoderns kontraktilitet.
• Testikelinflammation – ses som följd av påssjuka efter puberteten (kan ge atrofi och avsaknad av spermier (azospermi) (25 procent)) eller nedsatt antal spermier (oligospermi, i 50 procent).
• Bitestikelinflammation epididymit – sexuellt överförda infektioner kan ge ärrbildning och blockering av sädesgångarna. 
• Strålning, cellgifter, lösningsmedel och miljögifter kan också påverka fertiliteten och orsaka infertilitet.

Diagnos och undersökning

I utredning av infertilitet ingår en noggrann anamnes som inkluderar tidigare fertilitet, sexualanamnes, tidigare och aktuella sjukdomar och medicinering, inkluderande behandlingar, strålning, operationer, infektioner, träning, ätstörningar, alkohol och andra droger inklusive anabola steroider, tobak, kaffe, arbetsmiljö eller annan möjlig miljöpåverkan/påverkan av lösningsmedel.

För kvinnan ska anamnesen inkludera tidpunkt för menarche och detaljerat menstruationsmönster (normalt intervall är 21 till 35 dagar medan längre eller kortare intervall kan indikera anovulation), rikliga blödningar kan vara associerade med myom och svår mensvärk eller samlagssmärtor kan tyda på endometrios).

Undersökning av kvinnan inkluderar vikt och längd (BMI), gynekologisk undersökning med ultraljud (bedömning av livmodern; endometrium och äggstockarnas storlek/antal så kallade antrala folliklar) och prov för klamydia och gonorré. Blodprov tas för Rubella immunitet, hepatit B och C, HIV, HTLV I+II, syfilisprover och hormonell utredning (LH, FSH, AMH, östradiol, prolaktin, progesteron (i lutealfas), TSH, T4. Passagen genom äggledarna undersöks vid en ultraljudsundersökning (hysterosalpingosonografi). Vid misstanke om polyp, myom eller skiljevägg i livmoderkaviteten görs hysteroskopi.

Mannen lämnar spermaprov för analys. Ytterligare undersökning av mannen görs bara om upprepade spermaprov är onormala (× 2 med 1−2 månaders intervall) och inkluderar palpation av testiklarna (eventuell biopsi(vävnadsprov), kromosomanalys och hormonell utredning (LH, FSH, androgener, prolaktin).

Behandling

In vitro-fertilisering (IVF) är den dominerande behandlingen vid kvinnlig infertilitet och vid de flesta typer av manlig infertilitet då IVF används för att kunna utföra spermieinjektion (intra cytoplasmatic sperm injection, ICSI). 

Vid IVF ges höga doser av FSH (subcutana injektioner) för att stimulera till utmognad av flera folliklar så att ägg kan uthämtas och befruktas in vitro (vid naturlig ägglossning mognar oftast ett ägg per cykel). Samtidigt som exogent FSH tillförs hämmas den endogena utsöndringen av FSH och LH. Detta görs antingen genom att GnRH antagonist ges parallellt med FSH eller genom att GnRH agonist har getts under några veckor innan FSH stimuleringen, för att nedreglera hypofysens GnRH receptorer och göra den okänslig för de naturliga GnRH pulsarna. Efter cirka 7-10 dagars FSH stimulering har ofta cirka 10 folliklar vuxit till. Innan folliklarna töms på oocyter ges en injektion med hög dos av hCG (LH-liknande effekt) som leder till den slutliga mognaden av äggen (oocyterna) (meios slutförs, cytoplasmatisk mognad). Äggcellerna uthämtas genom ultraljudsledd vaginal punktion och aspiration och befruktas in vitro genom att en stor mängd spermier tillsätts (IVF) eller genom ICSI. Efter befruktning odlas de befruktade äggen i 2–5 dygn. I Sverige återförs ett embryo i taget (embryo transfer (ET)) och eventuella övriga embryon fryses (kryopreservation) och förvaras i flytande kväve. Dessa frysta embryon kan senare tinas upp för upprepade ET försök. Vid bristande tillgång till oocyter med god kvalitet kan äggdonation bli aktuell.

Vid hyperprolaktinemi eller thyroidea rubbning behandlas hormonrubbningarna. Vid undervikt/ätstörtningar eller överdriven träning rekommenderas i första hand livstilsförändringar och i andra hand gonadotropinstimulering.

Vid PCOS rekommenderas i första hand viktminskning och i andra hand klomifenbehandling (ges under follikelfas och höjer endogen produktion av FSH). Vid utebliven effekt övergår man till gonadotropinstimulering och i sista hand IVF.

Kirurgi (fr.a hysteroskopiska ingrepp) kan bli aktuellt vid intrauterina förändringar (polyper/myom/ sptum/sammanväxtningar).  Beroende på läget (om livmoderkaviteten påverkas) och storleken (> 4-5cm) kan myomenukleation bli aktuellt. 

Vid avsaknad av livmoder har ett ny behandling i form av livmodertransplantation och IVF nyligen beskrivits av svenska forskare och utförs i forskningsstudier. 

 Vid manlig infertilitet utförs ICSI (ibland efter aspiration från testikel (testicular sperm aspiration (TESA) eller epididymis (percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) med IVF eller insemination med donatorsperma (artificial insemination by donor; AID).

Prognos 

Totalt sett uppnår ungefär 90 procent av par som behandlas för infertilitet en graviditet med ett levande fött barn. Antal födda barn (per embryo transfer) vid varje enskild IVF-behandling ligger på cirka 30 procent, men varierar beroende på infertilitetsorsak och kvinnans ålder. Många genomgår olika typer av behandlingar eller upprepade behandlingar. 

Komplikationer 

Vid överstimulering kan ett livshotande tillstånd uppstå. Därför sker hormonstimuleringen vid IVF under noggrann kontroll av hormonnnivåer.

Behandling av infertilitet är inte associerat med ökad risk för bröstcancer.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Både undervikt och övervikt ökar risken för infertilitet liksom exposition för miljögifter och överdrivet intag av kaffe, alkohol och tobaksanvändning liksom användning av andra droger (inklusive anabola steroider).

Vidare information

SFOG ARG rapport om infertilitet

ICD-10. Diagnoskoder

Kvinnlig infertilitet

• Anovulation N97.0
• Cervixfaktor N97.3
• I samband med endometrios N97.8D
• Immunologiska orsaker N97.8A
• Oförklarad infertilitet(efter utredning) N97.8C
• Tubarfaktor N97.1
• Uterusannomalier N97.2
• Ospecificerad N97.9

Manlig faktor som orsak till kvinnlig infertilitet N97.4

Infertilitet hos man UNS N46.9

Referenser

Gynekologi. Studentlitteratur Red PO Jansson, B-M Landgren, 2010

Homburg R Ovulation induction and controlled ovarian stimulation. A practical guide, London. Informa Healthcare;2015

Fritz MA & Speroff L, Clinical gynecological endocrinology and infertility, 8 uppl Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams and Wilkins 2011