Respiratorisk acidos

Basfakta

Definition

• Vid minskad alveolär ventilation retineras koldioxid (CO₂₎. Därmed ökar PCO₂ (hyperkapni), som leder till sänkt pH, varvid respiratorisk acidos uppstår.
• Ökningen av PCO₂ är omvänt proportionell mot minskningen av den alveolära ventilationen (om koldioxiproduktionen är konstant).
• Respiratorisk acidos:^1-2
  • Primär ökning av PCO₂
  • Lågt pH
  • Kan vara ett akut eller kroniskt tillstånd

Förekomst

• Vanligt hos KOL-patienter med exacerbation.

Etiologi och patogenes

• Orsakas av alveolär hypoventilation:
  • Luftvägssjukdomar:
    • KOL, allvarlig pneumoni, lungödem, svår astma, pneumotorax
    • Obstruktion av larynx eller trakea
  • Hämning av andningscentrum:
    • Läkemedel, anestesi, neurologisk sjukdom, nedsatt sensitivitet för CO₂
  • Försämring av bröstkorgens bälgfunktion:
    • Muskelsvaghet:
      • Myasthenia gravis, muskeldystrofi
    • Nervskador:
      • Polio, Guillain-Barrés syndrom, ALS
    • Mekaniska begränsningar:
      • Revbensskador, kyfoskolios, pleuravätska
• Den vanligaste orsaken till alveolär hypoventilation är ökat luftvägsmotstånd vid obstruktiv lungsjukdom.
• Neurologiska komplikationer kan uppstå om det utvecklas likvor-acidos eller intracellulär acidos i hjärnan.
• Sedativa, lunginfektioner eller O₂-behandling kan utlösa CO₂-narkos hos personer med allvarlig respirationssvikt.
• Vid hyperkapni och luftandning föreligger i regel hypoxi.

Kompensatoriska mekanismer

• Inom 6–12 timmar utlöser den primära ökningen av PCO₂ en renal kompensation för öka bikarbonatinnehållet och därmed pH-värdet.
• Denna process tar flera dagar.
• Beroende på om denna kompensation har inträffat eller ej talar man om akut respektive kronisk respiratorisk acidos. I det senare fallet är pH i regel normalt.

Predisponerande faktorer

• Tillståndet är vanligast hos patienter med kroniska lungsjukdomar.

ICD-10

• E87 Andra rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syrabasbalans
  • E87.2 Acidos
  • E87.4 Blandad syra-basbalansrubbning

Diagnos

Diagnoskriterier

• pH <7,35
• PCO₂ >6,0 kPa

Differentialdiagnoser

• Metabol acidos
• Blandade syra-basbalansrubbningar

Anamnes

• Kronisk respiratorisk acidos:
  • Trötthet, sömnrubbningar, minnesrubbningar, irritabilitet
• Akut respiratorisk acidos:
  • Ångest, dyspné, förvirring, medvetandesänkning, eventuellt koma
• Huvudvärk.
• Symtom som är knutna till grundsjukdomen.

Kliniska fynd

• Motorisk oro.
• Myoklonier.
• Hyperkapni:
  • Ökar den cerebrala blodgenomströmningen och trycket i cerebrospinalvätskan
  • Metabol encefalopati som kännetecknas av huvudvärk och trötthet och som kan utvecklas till medvetslöshet och koma (CO₂-narkos)
  • I svåra fall dilatation av retinala venoler och papillödem som tecken på ökat intrakraniellt tryck

Kompletterande undersökningar

Syra-basbalansstatus

• Artärblod tillsatt heparin i tät spruta alternativt kapillärblod i hepariniserat rör förs till laboratoriet omedelbart.
• Referensintervall:
  • pH: 7,35–7,45
  • PCO₂: 4,50–6,00 kPa
  • PO₂: 11,00–14,00 kPa
  • O₂-mätnad: 95–98 %
  • Basöverskott: +/-3
  • Aktuell bikarbonat: 21–27 mmol/L

Fynd vid respiratorisk acidos

• Lågt pH, högt PCO₂.
• Basöverskottet är normalt vid akuta tillstånd och upp till 15(–25) mmol/L när njurarna har hunnit kompensera maximalt efter fem till sex dygn.
• HCO3^- ökar parallellt med basöverskottet
• Obs! PO₂ är ofta något lågt på grund av lungsjukdomen och hypoventilation, lägre vid ventilations- eller perfusionsrubbningar.
• Hypokloremi vid kroniskt tillstånd:
  • Beror på urinutsöndring av syror vid kronisk respiratorisk acidos

Andra undersökningar

• Lungfunktionsundersökningar.

När remittera?

• PCO2 >6–8 beroende på klinik. Lägre gräns vid akut andningsinsufficiens.
• Tecken på metabol acidos.
• PO₂ <8 kPa.

Behandling

Behandlingsmål

• Behandla grundsjukdomen
• Förbättra ventilationen
• Förbättra syresättningen

Allmänt om behandlingen

• CO₂-narkos är ett potentiellt livshotande tillstånd och det är viktigt med snabb behandling vid förändring i medvetandet.
• Försiktighet ska iakttas vid syrgasbehandling till personer med kronisk CO₂-retention eftersom deras andningsdrive ofta styrs av lågt PO_2.
• OBS!
  • Snabb korrigering av hög PCO₂ ger allvarlig metabol alkalos hos patienter med långvarig CO₂-retention (och kompensatoriskt ökad HCO₃^-)
  • Den medföljande vänsterförskjutningen av oxyhemoglobinets dissociationskurva samt cerebral vasokonstriktion kan utlösa kramper och plötslig död

Egenbehandling

• Rök inte.
• Reducera övervikt.

Läkemedelsbehandling

• Optimera behandling av grundsjukdom.
• Läkemedel som direkt stimulerar andningen används ej.
• Naloxon ges vid opiatöverdosering eller misstanke om detta.

Annan behandling

Akut respiratorisk acidos:

• Före transport:
  • 1 liter syre per minut via näskateter eller öppen mask. Kontrollera saturationen om möjligt. Allvarlig syrebrist, saturation <80% kräver högre syreflöden
  • Vid sjunkande medvetandegrad avbryts behandlingen
• På sjukhus:
  • O₂ via mask
  • Assisterad ventilation, eftersträva långsam sänkning av PCO₂
  • Övervakning av PCO₂ med frekventa blodgasmätningar

Förebyggande åtgärder

• Beror på grundsjukdomen.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Akut respiratorisk acidos är ett livshotande tillstånd. Obehandlat kan det progrediera till koma och död.
• Vid försämring av kronisk respiratorisk acidos är målet att komma tillbaka till habituella mätvärden.

Komplikationer

• Kronisk respiratorisk acidos.

Prognos

• Beror på grundsjukdomen.
• Kronisk respiratorisk acidos är en relativt vanlig syra-basbalansrubbning och orsakas oftast av kronisk obstruktiv lungsjukdom.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Respiratorisk acidos.