Typ 1-diabetes

Basfakta

Definition

• Diabetes mellitus är en kronisk metabol sjukdom med olika bakomliggande orsaker. Sjukdomen karakteriseras av kronisk hyperglykemi med rubbningar i kolhydrat-, fett- och proteinmetabolismen. Diabetes beror på defekt insulinutsöndring, nedsatt insulineffekt eller en kombination av båda dessa faktorer.
• Typ 1-diabetes kännetecknas vanligen av en autoimmun destruktion av betacellerna i pankreas med utveckling av absolut insulinbrist:
  • I vanliga fall föreligger serologiska markörer som tyder på en autoimmun process (diabetes typ 1a)
  • Ofta akut klinisk presentation vid debut
• Andra typer av diabetes:
  • Typ 2-diabetes: 
    • Ofta senare debut med långsammare kliniska symtom. Ingen autoimmun process kan påvisas. Absolut insulinbrist föreligger inte. Stark ärftlighet 
    • Utgör 90 % av alla diabetesfall i världen
  • Graviditetsdiabetes (graviditetsutlöst diabetes):
    • Kan betraktas som ett prediabetiskt tillstånd och tidig manifestation av diabetes, främst typ 2-diabetes
  • LADA (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult) har beskrivits som en sjukdom som har vissa likheter med både typ 1- som typ 2-diabetes:¹
    • Hos en del vuxna med autoimmun diabetes utvecklas sjukdomen långsamt och kan till en början yttra sig som typ 2-diabetes, där livsstilsråd och perorala antidiabetika har god effekt. Insulinproduktionen avtar dock betydligt efter hand och de flesta behöver insulinbehandling inom några år 
  • Icke-autoimmuna former förekommer (diabetes typ 1b eller idiopatisk diabetes):²
    • Fulminant typ 1-diabetes utgör en typ av diabetes typ 1b/idiopatisk diabetes och kännetecknas av mycket abrupt insjuknande med total insulinbrist med hög risk för ketoacidos
    • Diagnoskriterier:
      • Ketos/ketoacidos (<1 vecka från symtomdebut)
      • P-glukos > 16 mmol/L
      • HbA1c <  69 mmol/mol 
      • S-C-peptid, fastande < 0,1 nmol/L
      • S-C-peptid stimulerad av måltid/glukagon < 0,165 nmol/L
  • Exempel på andra typer:³
    • Monogen diabetes (tidigare kallad MODY samt neonatal diabetes)
    • Sjukdomar i den exokrina pankreasfunktionen (till exempel cystisk fibros)
    • Läkemedelsinducerad diabetes (till exempel efter användning av glukokortikoider, HIV-läkemedel eller läkemedel vid organtransplantation)

Förekomst 

• Typ 1-diabetes kan debutera i alla åldrar. Det är vanligast i åldersgruppen under 20 år, men bara 50–60 % är yngre än 16–18 år:⁴
  • Diagnosen bör övervägas även hos patienter över 50 år med typiskt insjuknande
• Prevalens:
  • Det finns cirka 50 000 patienter med typ 1-diabetes i Sverige, varav cirka 7 000 av dessa är barn
• Incidens:
  • I Sverige:
    • Uppskattningsvis 40–49 barn per 100 000 per år i åldersgruppen 0–14 år^5-6
    • Sverige har, näst efter Finland, världens högsta frekvens av diabetes hos barn⁵
• Trender:
  • För barn 0–14 år har incidensen i Sverige ökat från 22/100 000 år 1978 till 49/100 000 år 2015:⁵ 
    • De senaste åren har incidensen för barn upp till 9 år minskat något men ökat i gruppen 10–17 år och även totalt⁵ 
  • I Europa har prevalensen fördubblats mellan åren 1960 till 1980 och man räknar med ytterligare en fördubbling av antalet nya fall hos barn <5 år i Europa mellan 2005 och 2020⁷
  • Utgör 5–10 % av alla fall med diabetes⁴

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Typ 1-diabetes är en ren insulinbristsjukdom som i regel beror på en autoimmun destruktion av betacellerna i pankreas som producerar insulin:⁸
  • Patogenesen är enbart delvis klarlagd och ny kunskap bidrar fortfarande med insikter om patogenesen
  • Den historiska modellen utgår från att individer som kommer att utveckla typ 1-diabetes börjar med en normal mängd av betaceller. En utlösande faktor, sannolikt yttre faktor, utlöser en immunreaktion:
    • Upp till 90 % av alla med nyupptäckt typ 1-diabetes har autoantikroppar⁹
  • Tillsammans med en defekt i självtoleransen (kroppens förmåga att bedöma om antigener är kroppsegna eller inte) skapas en process där det sker en destruktion av kroppsegna betacellerna
• Det finns andra variabler som påverkar den tidigare modellen:⁸
  • Olika individer kan ha olika nivåer av betaceller från början
  • Man tror att det finns en utlösande faktor, såsom virusinfektion, inflammation i pankreas, påverkan av B- eller T-celler eller exokrin inflammation som kan ge en total men även delvis förlust av betaceller i pankreas
  • Till följd av detta kan en klinisk bild av diabetes uppstå beroende på hur många betaceller det fanns från början
• Utgångspunkten för sjukdomen är en samverkan mellan genetisk disposition och miljömässiga faktorer:
  • Gener kan inte förklara den snabba ökningen av incidensen¹⁰
• Vissa individer har en idiopatisk typ 1-diabetes:
  • Permanent insulinopeni utan tecken på autoimmuna reaktioner mot betaceller
  • Afrikansk eller asiatrisk härkomst är förknippad med denna sällsynta form av typ 1-diabetes och formen är starkt genetiskt betingad
• LADA:
  • Förekomst av GAD-antikroppar >30 års ålder
  • Tidig behandling med insulin eller peroral behandling har ingen effekt på betacellernas insulinproduktion. Höga nivåer av GAD-antikroppar är kopplade till snabb minskning av insulinproduktionen¹¹

Patogenes

• Den autoimmuna reaktionen ger en så kallad insulit med delvis/total destruktion av betacellerna:
  • Man har påvisat olika autoantikroppar mot de insulinproducerande cellöarna (betacellerna) i pankreas
  • Undersökningar av pankreasvävnad från patienter med nyupptäckt diabetes bekräftar förekomsten av insulit och CD4 och CD8 T-lymfocyter, B-lymfocyter och makrofager – och visar att dessa celler spelar en viktig roll i destruktionen av betacellerna
  • Många har en viss produktion av insulin kvar även efter diagnos¹²
• Symtom och tecken uppstår när kroppens insulinproduktion inte räcker till:
  • I denna fas har 80–90 % av alla betaceller dött

Predisponerande faktorer

• Ålder:
  • Över 90 % av alla barn och ungdomar med diabetes har typ 1-diabetes
• Genetisk predisposition:
  • Enbart 2–4 % av individer med typ 1-diabetes har en förälder med diabetes
  • Bland enäggstvillingar är konkordansen av typ 1-diabetes cirka 50 % och risken för att en förstagradssläkting har sjukdomen är 5 %^13-14
  • HLA-DQ och -DR är gener som ger ökad risk:¹⁴
    • Personer med HLA-DR3/4 och -DQ8 har högst risk att utveckla autoimmunitet mot betaceller
    • HLA-DQ2 predisponerar för celiaki och typ 1-diabetes¹⁵
  • Den kumulativa risken för att syskon till en person med typ 1-diabetes som debuterar i barndomen också får diabetes är enligt en finsk undersökning:¹⁶
    • 10 års ålder – 1,5 %
    • 20 års ålder – 4,1 %
    • 30 års ålder – 5,5 %
    • 40 års ålder – 6,4 %
    • 50 års ålder – 6,9 %
    • Den starkaste prediktorn för att syskon ska få diabetes är om diabetes uppstod i ung ålder hos indexpersonen
    • Risken ökar också med mammans och pappans stigande ålder och manligt kön
• Yttre faktorer:
  • En systematisk översikt (2021) talar för att kosten, särskilt under första levnadsåret, kan påverka risken för typ 1-diabetes:¹⁷
    • Starkaste evidens fanns för en skyddande effekt av en längre periods amning (RR 0,39), senare introduktion av gluten (RR 0,36), komjölk (RR 0,69) och frukt (RR 0,47)
    • Högre intag av mjölk, nitrit och kolhydrater under barndomen var associerade med ökad risk 
    • Kunskapsunderlaget var dock begränsat, och det behövs fler högkvalitativa studier
  • En infektion med enterovirus eller coxackievirus under graviditeten eller i barndomen anförs av andra som en predisposition för typ 1-diabetes, och som en möjlig medverkande orsak till den ökade förekomsten¹⁸
  • Medfödd rubellainfektion har visat sig öka risken för diabetes
  • Behandling med alfainterferon har visat sig ha ett samband med ökad förekomst av typ 1-diabetes¹⁹
  • Alltför god hygien som leder till att immunsystemet understimuleras och att skyddet mot autoimmuna processer reduceras har också lanserats som en möjlig förklaring^20-21

ICD-10

• E10 Diabetes mellitus typ 1
  • E10.0 Med koma
  • E10.1 Med ketoacidos
  • E10.2 Med njurkomplikation
  • E10.3 Med ögonkomplikation
  • E10.4 Med neurologisk komplikation
  • E10.5 Med perifer kärlkomplikation
  • E10.6 Med annan specificerad komplikation
  • E10.7 Med flera komplikationer
  • E10.8 Med komplikation UNS
  • E10.9 Utan komplikation

ICD-10 Primärvård

• E108P Diabetes mellitus typ 1, med komplikationer
• E109 Diabetes mellitus typ 1, utan komplikationer

Diagnos

Diagnoskriterier²²

• Vid misstanke om typ 1-diabetes rekommenderas akut remittering till akutsjukhus för att förhindra övergång till diabetisk ketoacidos (DKA).
• Höga glukosnivåer med typiska symtom räcker för diabetesdiagnos (se nedan).
• Typ 1-diabetes debuterar oftast men inte alltid akut, även om sjukdomsutvecklingen kan ha tagit lång tid:
  • Patienterna är ofta unga (vuxna), har ofta nedsatt allmäntillstånd, polyuri, törst och snabb viktnedgång
  • Glukosnivån kan bli så hög att patienten blir omtöcknad och utvecklar koma, se komplikationer (ketoacidos)
  • I högre åldersgrupper är debuten ofta långsam (LADA) och tillståndet blir ofta feldiagnostiserat som typ 2-diabetes

Anamnes

• Anamnesen utgör en mindre viktig del i diagnostiken av typ 1-diabetes men är en viktig del vid planering av behandlingen:
  • Kartlägg tidigare sjukdomar (särskilt hjärt-kärlsjukdom), tidigare operationer, läkemedel, ärftlighet
  • Kartlägg sociala faktorer, såsom utbildning/arbete, boende, sociala kontakter och relationer, fritidsaktiviteter, religion
  • Kartlägg nutrition och fysisk aktivitet
  • Kartlägg eventuellt bruk av alkohol, tobak och andra droger 
  • Kartlägg psykiskt välbefinnande
• Även om de flesta patienter är unga bör typ 1-diabetes som diagnos övervägas vid snabbt insjuknande och behov av insulin, även hos patienter över 50 år.²³
• Om det finns andra autoimmunsjukdomar i den egna sjukhistorien eller i släkten ökar risken för att typ 1-diabetes föreligger.

Typiska symtom

• Typiska symtom är polydipsi (intag av mycket vätska på grund av törst), polyuri (ökad diures), viktnedgång, enures. Andra icke-akuta symtom som kan förekomma:
  • Enures hos barn som tidigare varit torr kan vara ett tecken på typ 1-diabetes
  • Candidainfektion i underlivet
  • Tillväxtrubbning
  • Irritabilitet och försämrade skolprestationer
  • Upprepade hudinfektioner

Kliniska fynd

Allmänt

• Ofta har patienter ett BMI under 25 kg/m² men diagnosen bör även övervägas hos individ med typiskt insjuknande och BMI över 25 kg/m².
• Patologiska kliniska fynd kan saknas hos patienter vars insjuknande skett långsamt.
• Undersökning av hjärta, lungor och blodtryck för allmän riskbedömning.
• Fynd av glukosuri bör alltid leda till mätning av plasmaglukos. 

Fynd vid diabetisk ketoacidos

• Typiska fynd vid diabetisk ketoacidos är:
  • Allvarlig dehydrering
  • Frekventa kräkningar
  • Polyuri trots dehydrering
  • Viktnedgång på grund av vätskeförluster och förlust av muskler/fettvävnad
  • Kräkningar och buksmärtor (som kan misstas för gastroenterit)
  • Acetonlukt
  • Hyperventilation (typisk takypné med djupa andetag) utan hosta/andningssvårigheter
  • Nedsatt medvetandegrad
  • Försämrad perifer cirkulation med snabb hjärtfrekvens
  • Hypotension med perifer cyanos (allvarligt tecken)

Kompletterande undersökningar i primärvård 

Riskbedömning för kardiovaskulär sjukdom

• Sker i ett icke-akut skede:
  • Kartläggning av vikt, längd och BMI.
  • Tecken på bakomliggande hypertoni: blodtryck.
  • Tecken på bakomliggande hjärtsjukdom: undersökning av hjärta (arytmi?)
  • Tecken på försämrad perifer cirkulation: tecken på perifer arteriell insufficiens, ankel/armindex?
  • Tecken på hudskador: sår, tryckpunkter, deformiteter
  • Tecken på perifer neuropati: nedsatt känsel med monofilament?
    • Se: Nationellt vårdprogram för prevention av fotkomplikationer vid diabetes (SKL; 2018)

Andra undersökningar 

Akutfas (misstanke om ketoacidos)

• Plasmaglukos.
• Ketoner i blod. Eventuellt blodgasanalys med pH-mätning.
• Elektrolyter, framför allt kalium.

Kompletterande blodprover

• HbA1c.
• Totalkolesterol, HDL-, LDL-kolesterol och triglycerider.
• eGFR (baserad på kreatinin, cystatin C).
• Albumin-kreatininkvot (ACR):
  • Screening genomförs av ACR i ett tillfälligt urinprov
  • Gränsvärden 3–30 mg/mmol står för mikroalbuminuri, värden över detta klassificeras som (makro-)albuminuri. Konfirmerande prov krävs för diagnos
• Anti-TG och TSH:
  • Anti-TG (transglutaminas) på grund av komorbiditet mellan typ 1-diabetes och celiaki
  • TSH på grund av komorbiditet mellan typ 1-diabetes och autoimmuna tyreoideasjukdomar

Antikroppsserologi

Användning

• Exempel på autoantikroppar är anti-GAD (GAD), antikroppar mot ö-celler (ICA), tyrosinfosfatas IA-2 och IA-2-beta (IA-2), och anti-ZnT8 (ZnT8):¹⁴
  • Vid typ 1-diabetes föreligger i regel en eller fler av dessa autoimmuna markörer:²⁴
    • 98 % av patienter med nydebuterad typ 1-diabetes har åtminstone 1 typ av autoantikroppar
    • Över 75 % hade två eller fler typer av autoantikroppar
    • I kontrollgruppen (friska individer) hittades inga autoantikroppar men i andra studier hittas autoantikroppar i upp till 2,5 % av friska individer
  • Antalet olika typer av autoantikroppar verkar framför allt vara relaterad till risken att utveckla typ 1-diabetes
  • Förekomst av 2 eller fler typer av autoantikroppar kan med hög säkerhet förutsäga klinisk relevant hyperglykemi och diabetes²⁵
• Screening för autoantikroppar rekommenderas inte rutinmässigt för friska individer och behövs inte för diagnos. 

Anti-GAD

• Påvisning av anti-GAD (antikroppar mot glutaminsyradekarboxylas) visar att det finns antikroppar mot öcellerna i pankreas.
• En positiv titer indikerar att patienten har typ 1-diabetes (klassisk typ 1-diabetes eller LADA).
• Provet bör då tas på smala personer med förmodad typ 2-diabetes vid tidpunkten för diagnos:
  • Anti-GAD >0,08 bedöms som positivt oberoende av ålder
• Nivå av anti-GAD kan bidra till att skilja LADA-patienter som kommer att behöva insulin snart och patienter som kan klara sig på perorala antidiabetika längre tid¹¹

IA-2

• Antikroppar mot tyrosinfosfatas indikerar typ 1-diabetes:
  • Testet är positivt hos cirka 55 % vid debuten av typ 1-diabetes
  • Positivt anti-GAD eller IA-2 hos 90 % vid debuten av typ 1-diabetes

När remittera?

Inläggning

• Patienter (vuxna) med DKA eller de som är allmänpåverkade ska läggas in på vårdavdelning.

Remittering

• Samtliga patienter med nyupptäckt typ 1-diabetes (eller misstanke om detta) ska remitteras akut till sjukhus.
• Patienter med typ 1-diabetes ska som huvudregel remitteras till en specialist vid diagnostidpunkten.
• Remitteras senare i förloppet om man trots adekvat behandling inte når behandlingsmålen.
• I akuta fall av betydande hyperglykemi.

Checklista vid remittering

Undersökning hos ögonläkare

• Patienter med typ 1-diabetes ögonbottenundersöks vid diagnos.
• Barn remitteras första gången vid tio års ålder.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

Allmänt

• Symtomfrihet, hög livskvalitet och normal livslängd.
• Förhindra akuta komplikationer som allvarlig hypoglykemi eller hyperglykemi med ketoacidos.
• Minska förekomsten av hjärt-kärlsjukdom och sena komplikationer av diabetes.^26-28

Behandlingen i korthet

• Patienter med typ 1-diabetes har bristande egenproduktion av insulin och måste behandlas med insulininjektioner eller insulinpumpbehandling.
• Insulinbehandling:
  • Insulinbehandling vid typ 1-diabetes är en substitutionsbehandling och den syftar till att återupprätta en normal fysiologisk funktion som har förlorats
  • En studie visade att intensiv insulinbehandling med mål-HbA1c <42,6 mmol/mol resulterade i en signifikant minskning av antalet fotsår³¹
  • Behandlingen ska ersätta bristen på produktion av basalt insulin och bortfallet av de normala utsöndringstopparna vid måltid. Normalt stiger insulinnivån i plasma mycket snabbt efter en måltid, för att sedan sjunka tillbaka igen till den basala nivån
• Behandlingens effekt:
  • Det finns dokumentation för att god metabol kontroll minskar förekomsten av specifika sena diabeteskomplikationer som neuropati, retinopati och nefropati³²
  • En god metabol kontroll på hjärt- och kärlsjukdomar visade i en studie ge en relativ riskminskning på över 50 % medan den absoluta riskminskningen var 0,42 % per patientår³³

Egenbehandling

Allmänt

• Egenbehandling och egenvård är helt avgörande för att uppnå en framgångsrik behandling av diabetes.³⁴
• Egenbehandling är helt avgörande för att uppnå en framgångsrik behandling av diabetes.
• Kartlägg patientens motivation att genomföra levnadsvaneförändringar vid osunda levnadsvanor:
  • Intensiva kombinerade interventioner syftande till livsstilsförändringar rekommenderas hos alla patienter med diabetes och högt blodtryck (utan mikroalbuminuri)
• Patienten bör förstå sin sjukdom och bör delta aktivt i de terapeutiska besluten för att säkerställa bästa möjliga genomförande av behandlingen.
• Det är viktigt med en bra dialog om mål och måluppfyllelse:
  • Interventioner syftade till att stärka patientens empowerment rekommenderas vid bristande delaktighet i den egna vården:
    • Empowerment definieras som att hjälpa patienten upptäcka och utveckla sin egen kapacitet att ta ansvar för sitt liv
  • Läs mer om sjukdomsförebyggande metoder vid livsstilsändringar (tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor)
  • Avvägning mellan behandlingsfördelarna och den belastning som det medför bör göras

Utbildning

• Patienten bör få information om hur man mäter glukosnivåer, vilka nivåer eftersträvs och hur man gör vid hypo- och hyperglykemier:
  • Mätning av glukos görs vanligtvis 4–7 gånger per dag, genom subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (FGM) eller genom kontinuerlig glukosmonitorering (realtids-CGM)
  • Socialstyrelsen rekommenderar att man kan erbjuda FGM till typ 1-diabetespatienter utan återkommande hypo- eller hyperglykemier medan det enbart i undantagfall kan erbjuda realtids-CGM:
    • Realtids-CGM: En sensor, som användaren själv placerar genom huden, mäter kontinuerligt glukosvärdet i underhudsfettet. Användaren läser av glukosvärdet i en monitor, en mobiltelefon
      eller en insulinpump. Produkten har larmfunktioner som visar när glukosvärdet är lågt och som kan aktiveras när värdet sjunker samt när det stiger eller är högt 
    • FGM: En sensor som placeras genom huden på överarmen visar vid avläsning det aktuella glukosvärdet i underhudsfettet. Den visar dessutom en trendpil för glukosvärdets riktning samt glukosvärden för de senaste 8 timmarna. Den saknar dock larmfunktion
    • Realtids-CGM har visat sig kunna förbättra HbA1c och minska hypoglykemier, oavsett metod för insulintillförsel (penna eller pump)³⁵
• Gruppbaserade utbildningsprogram kan erbjudas till patienter:
  • Gruppbaserade utbildningsprogram (diabetesskola), givna av personer med pedagogisk kompetens, kan förbättra HbA1c-värden mot en låg kostnad
  • Socialstyrelsen avråder från motiverande samtal enligt MI-metoderna i syfte att förbättra glukoskontrollen
  • Kulturellt anpassad grupputbildning och individuell planering (enligt case management) rekommenderas:
    • Case management-modellen påminner mycket om den traditionella svenska diabetesvården och innebär att det runt patienten finns ett team som sätts samman av olika yrkeskategorier med utbildning inom diabetes. En Case Manager (oftast diabetessjuksköterskan) har huvudansvaret för att insatserna genomförs enligt en uppgjord vårdplan

Kosthållning och viktminskning

• Se för mer information Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården utgiven av Socialstyrelsen samt Diabetesförbundets hemsida.
• Vid HbA1c över 70 mmol/L kan man överväga att remittera för utbildning i avancerad kolhydraträkning.

Motion³⁹

• Personer med typ 1-diabetes bör rekommenderas aerob fysisk aktivitet för att förbättra
  den metabola kontrollen.
• För optimal glukoskontroll bör det vara maximalt två dygn mellan träningspassen.
• Fysisk aktivitet kan innebära en ökad risk för hypoglykemi. För att förhindra
  hypoglykemi vid fysisk träning behöver insulindoserna reduceras och kolhydrater
  tillföras både före, under och efter ett träningspass:
  • Vid långvarig fysisk aktivitet rekommenderas tillförsel av kolhydrater var 20–30:e minut med 0,3–0,9 gram kolhydrat per kg kroppsvikt och timme, beroende på grad av fysisk aktivitet³⁹
• Kontinuerlig glukosmonitorering kan vara ett värdefullt hjälpmedel för att bättre kunna
  anpassa insulindoserna och kolhydratintag framför allt vid långa träningspass eller
  tävlingssituationer.
• Personer med typ 1-diabetes bör även rekommenderas muskelstärkande fysisk aktivitet
  enligt de allmänna rekommendationerna om fysisk aktivitet.
• Hypoglykemi och fysisk aktivitet:
  • Fysisk aktivitet kan sänka plasmaglukos akut
  • Glykogensyntesen kan öka efter träning. Den här effekten kan hålla i sig i flera dagar
  • Insulinsensitiviteten kan höjas efter träning och kan hålla i sig i 24 timmar
  • För att förebygga hypoglykemi under eller efter träning måste man prova sig fram med täta mätningar
  • På grund av ihållande förhöjd insulinkänslighet efter träning bör man ha med sig snabba kolhydrater till den stunden
• Insulindosering, praktiska råd:
• Vid pennbehandling:
  • Minska dosen med snabbverkande insulin inför måltid före träning med 30 % vid måttlig aktivitet och med 50 % vid hög aktivitet
  • Minska insulindosen inför måltid efter träning med 20–30 %
  • Minska dosen basinsulin med 10–20 % på kvällen efter träning
• Vid insulinpump:
  • Minska basdosen med 20–50 %, från två timmar innan träningen fram till träningens slut
  • Efter träningen kan basdosen för vissa behöva reduceras medan det för andra kan gå till ordinarie basdos
  • Hos individer med ökad tendens till låga glukosvärden efter träning kan man överväga att minska basdosen upp till 1–3 timmar efter träningen
  • Vid kraftig eller upprepad fysisk aktivitet kan basdosen behöva justering även under nästföljande natt
• Doseringsjusteringen beror på träningens intensitet och på måltidens sammansättning och storlek. Patienten kan lära sig mer om det här genom att mäta före och efter träning

Kontraindikationer för högintensiv fysisk aktivitet

• Förhöjda värden av ketoner i blodet med risk för diabetisk ketoacidos.
• Kraftigt förhöjda glukosvärden (>15 mmol/L). 
• Ögonbottenförändringar kan utgöra kontraindikation på grund av ökad risk för glaskroppsblödning eller näthinneavlossning.
• Låga glukosvärden (<5 mmol/L) kan ge ökad risk för hypoglykemi. Intag av kolhydrater rekommenderas.

Rökning

• Cigarrettrökning verkar öka insulinresistensen.
• Rökning är en signifikant extra riskfaktor för att få hjärt-kärlsjukdom:
  • Rökstopp är den viktigaste åtgärden för att minska riskfaktorn vid diabetes^29,40
• Enkla råd, rådgivande samtal eller kvalificerat rådgivande samtal kan vara aktuellt:
  • Enkel intervention består av råd om att sluta röka samt två frågor: "Röker du för närvarande" och om ja: "Vill du sluta röka?". Om ja får patienten en broschyr om att sluta röka. Se även Enkel intervention
  • Se för övrigt rökavvänjningsmotivation
• Behandling med läkemedel kan vara aktuellt, se separat artikel om Rökning. 

Psykisk ohälsa

• Vid psykisk ohälsa i form av stress, relaterad till att leva med sjukdomen, kan kontakt med terapeut med kompetens i stresshantering övervägas; detta kan ge bättre livskvalitet och förbättrade HbA1c-värden.
• Psykosocialt stöd till familjer med barn som har diabetes typ 1

Läkemedelsbehandling

Allmänt

• Insulinbehandling är standard vid typ 1-diabetes och kan behöva användas vid graviditetsutlöst diabetes och LADA:
  • Vid osäkerhet om det rör sig om typ 1- eller typ 2-diabetes ska behandlingsupplägget för typ 2-diabetes följas initialt
• Förutsättningen för insulinbehandling är att patienten eller vårdgivare kan mäta glukosvärden.
• Patienter med samtidig hypertoni och dyslipidemi kräver en intensivare behandling och uppföljning, det krävs ofta behandling med antihypertensiva och statiner.

Peroral behandling

• Behandling med perorala läkemedel såsom metformin eller sitagliptin kan övervägas hos enstaka personer med LADA och låga nivåer av anti-GAD.¹¹

Insulinbehandling

Börja med insulinbehandling 

• Systematisk egenmätning av plasmaglukos ska säkerställas.
• Standard är behandling med multipla insulininjektioner.
• Det är vanligast med en eller två doser basinsulin (morgon och kväll) och måltidsinsulin i samband med varje huvudmåltid (frukost/lunch/middag).
• Det glukosvärde som uppmäts vid den tidpunkt som är bäst lämpad för att justera den aktuella insulindosen:
  • Kvällsdos med basinsulin justeras efter fastande morgonblodsocker (förutsatt ett bra plasmaglukos vid sänggåendet)
  • Måltidsinsulin justeras efter glukosvärdet två timmar efter måltid och vid nästa måltid
  • Om man tar basinsulin på morgonen är målglukos det värde som mäts före lunch och middag
• Preparat:
  • Ultrasnabbverkande insuliner: insulin aspart (lösligt)
  • Exempel på snabbverkande insulinanaloger med direkt insättande effekt: insulin aspart, insulin lispro, insulin glulisin
  • Humaninsulin: olika preparat
  • Medellångverkande basinsulin med NPH-insulin (Neutral-Protamin-Hagedorn): olika preparat
  • Långverkande insulinanaloger (basinsulin): insulin detemir, glargin eller degludec:
    • Socialstyrelsen rekommenderar detemir eller glargin i första hand
• Dosering:
  • Vanlig dygnsdos är 0,5–0,7 E per kg kroppsvikt, men startdosen är ofta 0,2–0,4 E per kg
  • Den normala fördelningen är:
    • Cirka 50 % av dygnsdosen som kvällsdos med basinsulin
    • Resterande mängd (ungefär 50 %) fördelas till huvudmåltiderna beroende på måltidernas storlek
  • Måltidsinsulinet kan fördelas på tre till fem måltider beroende på patientens önskemål och livsstil:
    • Måltidsinsulin tas 15 minuter innan måltiden börjar
    • Ultrasnabbverkande insulin tas vid måltidens start
• Remissionsfas:
  • När man inleder insulinbehandling för en patient med nyupptäckt typ 1-diabetes inträder oftast en remissionsfas som kan hålla i sig i veckor upp till månader
  • I den här fasen är det ofta tillräckligt med små doser exogent insulin och man kan uppnå en bra glukoskontroll även med en relativt enkel insulinregim
  • Det är viktigt med utförlig information och en bra kontroll för att fånga upp när remissionsfasen är över
• Insulin tas subkutant på magen, överarmen eller i låret:
  • Det är viktigt att regelbundet byta injektionsställe 
• I olika faser kan en blodsockerkurva ge viktig information. 

Insulinpumpsbehandling

• Vissa patienter behandlas med insulinpump eller SAP:
  • En insulinpump tillför basbehov av insulin via en nål i underhudsfettet. Med ett knapptryck kan användaren också få måltidsdoser av insulin
  • Behandling med insulinpump kan integreras med kontinuerlig subkutan glukosmätning (realtids-CGM). Dessa integrerade produkter kallas för sensor augmented pump (SAP). De visar glukosmätarens värden och larm i insulinpumpens display samt kan i vissa pumpmodeller stoppa
    basinsulintillförseln vid sjunkande eller lågt glukosvärde
• Insulinpumpen justeras vanligen så att den ger 3 till 5 olika fasta doser beroende på hur insulinkänslig man är (högre på natten och lägre på morgonen), vidare ger patienten sig själv en extra dos via pumpen i samband med varje måltid.
• Indikationer för SAP/insulinpumpbehandling är bland annat:²⁹
  • Man kan erbjuda insulinpump med integrerad kontinuerlig subkutan glukosmätning (SAP) till personer med typ 1-diabetes och återkommande hyper- eller hypoglykemi (Socialstyrelsen prioritet 4 av 10).
  • Man kan erbjuda insulinpump till patienter med upprepade hypo- och hyperglykemier (Socialstyrelsen prioritet 5 av 10)
  • Utan dessa komplikationer får insulinpumpbehandling och SAP låg prioritet (Socialstyrelsen prioritet 10 av 10 respektive 9 av 10)
• Dokumentation:
  • Insulinpumpbehandling ökar generellt (cirka 30 % av vuxna med typ 1-diabetes och 70 %  av barn och ungdomar). Behandlingen ger i genomsnitt bättre glykemisk kontroll än behandling med multipla insulininjektioner via insulinpenna. Man har också sett färre fall av hypoglykemi och samma eller lägre frekvens av ketoacidos^41-43
  • En svensk registerstudie (2015) visade att insulinpumpsbehandling var associerad med lägre risk för kardiovaskulär sjukdom och mortalitet jämfört med multipla insulininjektioner med insulinpenna⁴⁴
  • En studie från Storbritannien hittade ingen fördel med insulinpumpbehandling hos barn avseende målvärden för HbA1c. Fler allvarliga händelser, hypoglykemi eller diabetisk ketoacidos, skedde i gruppen med insulinpumpbehandling. Insulinpumpbehandling ledde till bättre livskvalitet hos föräldrar till barn med diabetes, men barnen själva upplevde inte det⁴⁵ 
• Insulinpump med integrerad kontinuerlig glukosmätning (SAP, sensor augmented pump therapy):
  • I en studie bland vuxna och barn uppnådde man bättre glukoskontroll utan ökad förekomst av hypoglykemi jämfört med multipla injektioner med insulin⁴⁶
  • SAP bör övervägas hos patienter med problem av återkommande hyper- och hypoglykemier
• Bihormonell insulinpump ("Bionic endocrine pancreatic system") är tänkt att vara en artificiell pankreas och genom glukossensorer i kombination med subkutana injektioner med såväl insulin som glukagon ge förutsättning för en ännu bättre glykemisk kontroll:
  • Visar i en studie från 2019 goda resultat jämfört med SAP⁴⁷

Komorbiditet och behandling

• Blodtrycksbehandling och lipidbehandling – se typ 2-diabetes.
• Hos patienter med typ 1-diabetes, hypertoni och mikroalbuminuri rekommenderas i första hand ACE-hämmare/ARB.
• Hos patienter med typ 1-diabetes med mikroalbuminuri utan hypertoni finns studier som indikerar lägre risk för hjärt-kärlsjukdom.

Svårreglerad diabetes

• Vid utvärdering av patienter som har oförklarligt högt HbA₁c eller kraftigt pendlande glukosvärden, är det viktigt att dokumentera en blodsockerkurva  antingen via kontinuerlig glukosmonitorering eller låta patienterna under en veckas tid genomföra frekventa mätningar av plasmaglukos före och 1,5–2 timmar efter alla måltider, vid läggdags och mellan klockan tre och fyra på natten:
  • Kontinuerlig subkutan glukosmätning med intermittent avläsning (FGM) eller subkutan glukosmätning med direktavläsning (realtids-CGM) rekommenderas till personer med typ 1-diabetes och problem med återkommande hyper- eller hypoglykemi, där FGM får en högre prioritet (2) än realtids-CGM (3) i Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2018)
• I många fall beror den dåliga glukoskontrollen på överdosering av insulin, med frekventa, kortvariga insulinkänningar som ger efterföljande hyperglykemi (så kallade rekyler) på grund av motreglerande hormoner och/eller för defensivt ätmönster.
• Endast i undantagsfall behöver patienter med typ 1-diabetes högre insulindos än 1 E/kg per dag.
• Det är också viktigt för patienterna att variera injektionsställena för att undvika lokala infiltrat (fettvävnadshypertrofi) som ofta ger långsamt och ett mer varierande insulinupptag.

Annan behandling

• Transplantation av pankreas eller ö-cellstransplantation leder både till remission (partiell eller total) men kräver immunosuppresiv behandling.
• Stamcellsbehandling?
  • Kan möjligen vara aktuellt i framtiden⁴⁸
• Intraperitonell insulinpumpsbehandling ges till ett fåtal patienter
• SGLT-1/2-hämmare sotagliflozin har godkänts av EMA för behandling av typ 1-diabetiker, men finns inte på den svenska marknaden ännu (mars 2019).⁴⁹
• Behandling med acetylsalicylsyra för primärprevention av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas inte:²⁹
  • En randomiserad studie (2018) hittade att ASA förebygger allvarliga hjärt-kärlhändelser hos diabetiker (oavsett typ) men risken för större blödningar är också högre⁵⁰

Förebyggande åtgärder

• En stor del av själva diabetesbehandlingen är avsedd att förebygga senkomplikationer till diabetes.
• Behandling av blodtryck är en viktig del:
  • Blodtrycksbehandling av personer med typ 1-diabetes med mikroalbuminuri och proteinuri kan förhindra fortsatt utveckling av njursjukdomen:
    • Man har visat att ACE-hämmare/ARB kan stoppa eller minska utsöndringen av mikroalbumin hos patienter som är normotensiva⁵¹
  • Blodtrycksnivån verkar vara korrelerad till tidig utveckling av retinopati. Inget tröskelvärde, men högre blodtryck medför ökad risk för retinopati³⁴
• Vid diabetes typ 1 hos barn kan psykosociala familjeinterventioner med undervisningsinslag ha positiv effekt på barnens blodsockernivåer, positiva effekter på kunskap om hur sjukdomen bäst hanteras och positiva effekter på barnens syn på sin egen förmåga.⁵²

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd diabetes mellitus typ 1– E10, O240 Socialstyrelsen.
• ICF-koder:
  • ICF-koder diabetes mellitus
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Patienter med typ 1-diabetes har liten eller ingen endogen insulinproduktion och måste behandlas med insulin livslångt.
• Förloppet beror på den metabola kontrollen och på behandling av blodtryck eller andra komplicerande tillstånd. Dessutom finns det sannolikt en del andra okända faktorer (genetiska/epigenetiska) som också spelar en roll för förloppet och utvecklingen av sena komplikationer till diabetes.

Akuta komplikationer

Akuta komplikationer

• Patienter kan utveckla hypoglykemier, med plasmaglukos oftast under 3 mmol/L, på grund av läkemedelsbehandling och relativ glukosbrist. Symtom på hypoglykemi är oro, svettning, snabb puls, hjärtklappning, humörsvängningar och hungerkänslor. Se separat artikel om hypoglykemi vid diabetes.
• Patienter kan utveckla diabetisk ketoacidos med följande symtom: magsmärtor (särskilt hos barn), illamående och kräkningar, kraftigt nedsatt allmäntillstånd, frekvent blåstömning, slöhet, hyperventilation, synrubbningar och eventuellt varierande grad av medvetslöshet. 

Senkomplikationer

• Se även typ 2-diabetes.
• Nefropati:
  • Incidensen är klart lägre än man tidigare trott, i en finsk studie fann man en kumulativ incidens på 2,2 % efter 20 år och 7,8 % efter 30 år⁵³
  • Vid mycket god kontroll utvecklar <10 % nefropati efter 25 års sjukdom⁵⁴
  • I en studie som följde patienter över 18 år fann man att en av tre utvecklade mikroalbuminuri, endast ett fåtal fick albuminuri och ingen utvecklade njursvikt⁵⁵
  • Högt blodtryck och hög plasmaglukos var relaterade till ökad risk för utveckling av mikroalbuminuri
• Hjärtsvikt:
  • Ökad risk för hjärtsvikt, och risken ökar stadigt med ökande HbA1c:⁵⁶
    • Fyra gånger så hög risk om HbA1c 90 mmol/mol jämfört med om HbA1c 48 mmol/mol

Andra komplikationer

Viktökning

• Patienten ökar ofta i vikt efter att insulinbehandlingen har inletts.
• Det mesta av den initiala viktökningen beror på att patienten före behandlingsstarten har varit i en katabol situation med glukosuri och ofta betydande viktminskning.
• Men vikten kan fortsätta att öka i en del fall, antingen på grund av frekventa insulinkänningar med för stort matintag eller som en direkt följd av insulinets anabola effekt.
• I DCCT-studien ökade vikten 4,75 kg mer i den intensivbehandlade gruppen än i gruppen som fick konventionell behandling, och personerna med kraftigast viktökning hade en negativ utveckling av lipidprofil och blodtryck.

Relativ insulinbrist vid infektioner

• Insulindosen måste i regel ökas vid febersjukdom och annan allvarlig akut sjukdom utan feber, kanske med 50–200 %, men denna bedömning baseras på täta egenmätningar.
• En gammal tumregel är att öka samtliga insulindoser med 25 % för varje grad över 37,5 °C.
• Patienten rekommenderas att mäta plasmaglukos var tredje timme, och om plasmaglukos är högt bör även blodketoner kontrolleras.
• Om blodsockret mäter över 15 mmol/l och det samtidigt förekommer ketonemi (>3 mmol/L) måste patient söka akut sjukvård.
• Patienten bör uppmanas att dricka mycket.

Ätstörningar – ”insulinbantning”

• Patienterna tar medvetet för låga doser insulin och använder kaloritappet som den resulterande glukosurin ger och den nedsatta aptiten som ketosen medför som ”bantningsmetod”.
• Ätstörningar är enligt en studie två gånger vanligare bland flickor mellan 12 och 19 år med typ 1-diabetes jämfört med kontrollgruppen.⁵⁷
• Man antar att det har ett samband med den starka fokusering på kosthållning som är nödvändig om man har diabetes. Det kan också ha ett samband med viktminskningen vid sjukdomsdebuten och den efterföljande viktökningen när behandling inleds. Möjligheten att gå ner i vikt genom att minska insulindosering kan också spela in.
• Patienter med typ 1-diabetes och ätstörningar har en tendens till sämre reglering och löper därför en risk för att utveckla sena komplikationer tidigare.
• Vårdpersonal som behandlar den här patientgruppen måste vara särskilt uppmärksam på fenomenet hos patienter som tenderar till att vara underviktiga eller som har en oförklarligt dålig blodsockerkontroll.

Prognos

• Med god glykemisk kontroll och uppföljning samt behandling av komplikationer och kardiovaskulära riskfaktorer har långtidsprognosen för patienter med diabetes förbättrats avsevärt⁵⁸
• För varje 10 mmol/mol minskning av HbA1c-värdet minskar risken för mikrovaskulära komplikationer uppskattningsvis med 30 %²⁶
• Mikroalbuminuri och proteinuri är viktiga riskmarkörer för förtida död.
• Dålig kontroll av diabetes hos barn och ungdom riskerar deras normala tillväxt och utveckling och kan ge sena komplikationer.
• Riskfaktorer i samband med ökad dödlighet i tidig vuxen ålder är att vara en kvinna, som har höga HbA1c-nivåerna, återkommande allvarlig hypoglykemi i barndomen och har låg socioekonomisk bakgrund:⁵⁹
  • I en metaanalys baserad på data från fler än 200 000 individer fann man att kvinnor med typ 1 diabetes, hade drygt 40 % överdödlighet jämfört med män och dubbelt så hög risk för kardiovaskulära komplikationer⁶⁰
    

Överlevnad

• En stor svensk registerstudie visade att bland personer med typ 1-diabetes ≥45 år utan kardivaskulära eller renala riskfaktorer under perioden 2017–2019 inte hade förhöjd mortalitet jämfört med kontroller. Om man tog med alla med typ 1-diabetes, det vill säga oavsett ålder eller komplikationer, var mortaliteten dock högre bland personer med typ 1-diabetes jämfört med kontroller (7,62 vs. 2,23 dödsfall/1000 personår).⁶¹
• En amerikansk studie jämförde effekten av intensiv versus konventionell terapi:⁶²
  • Efter en genomsnittlig uppföljning över 27 år var 6,5 års initial intensiv diabetesterapi förknippad med en beskedlig reduktion i mortalitet (6,0 % versus 8,8 %) jämfört med konventionell terapi
  • Dödligheten var tydligt högre hos dem med högre HbA1c-värden och bland dem med njursjukdom 

Uppföljning

Allmänt

• Man bör sätta individuella behandlingsmål i samråd med patienten.
• Målen varierar om man bara vill eliminera symtomen på hyperglykemi eller om det också är viktigt att förebygga utvecklingen av sena diabeteskomplikationer.
• Behandlingsmålen bör omfatta riktvärden för plasmaglukos före måltid och 1,5 till 2 timmar efter måltid, antalet hypoglykemier som är acceptabelt och en målnivå för glykosylerat hemoglobin (HbA1c).
• Olika internationella organ anger något skilda mål för god kontroll, och kraven skärps successivt.
• Det är viktigare med individuella mål som justeras fortlöpande än med idealmål som är ouppnåeliga för de flesta.

Plan

Systematisk uppföljning

• Patienter med diabetes bör erbjudas en systematisk uppföljning.⁶³
• Viktiga delar i uppföljningen är:
  • Egenkontroll
  • Regelbundna kontroller på läkarmottagningen
  • Nedladdning av glukosmätare, CGM, insulinpumpar och insulinpennor
  • Standardiserat innehåll i kontrollerna

Egenkontroll

• Alla patienter med typ 1-diabetes bör kunna mäta plasmaglukos.
• När glukossänkande behandlingen är igång är målet för de flesta patienter att de själva ska kunna ändra insulindoserna efter behov. 
• Patienter med diabetes bör föra diabetesdagbok (elektronisk/på papper).
• Behovet av glukosmätningar beror på hur högt eller svängande plasmaglukosnivåerna är. I regel rekommenderas mätningar av plasmaglukos före måltider och till natten.
• Vid insulinpumpsbehandling ska plasmaglukos mätas lika ofta minst lika ofta som vid multipla insulininjektioner via penna. Många patienter har insulinpump integrerad med glukossensor (Sensor Augmented Pump – SAP).

Kontroller på diabetesmottagningen

• I regel var tredje månad eller baserat på individuella behov.
• Rutinkontrollerna bör bestå av utvärdering av:
  • Kontrollera patientens mätteknik (vid egenmätning) och vilken noggrannhet patientens glukosmätare har (en felmarginal på ±15% kan accepteras).
  • Tendens till hypoglykemianfall:
    • Vid upprepade hypoglykemier kan grad av symtom avta vilket gör att det är svårare att känna igen
  • Blodtryck
  • Längd och vikt
  • HbA₁c
  • Undersökning av fötterna vid särskilda indikationer
  • De omständigheter som patienten vill ta upp
• Årskontrollen bör fokusera på om det har tillkommit några komplikationer:
  • Hjärta och lungor
  • Analyser av lipider (kolesterol/HDL-kolesterol och triglycerider), kreatinin, urinanalys inklusive mikroalbuminuri
  • EKG på patienter med tilläggsrisk för hjärt- och kärlsjukdom
  • Undersökning av fötterna med inspektion, kontroll av distal puls och monofilamenttest (tecken på nedsatt sensibilitet/neuropati?)

Ögonundersökningar

• Vid typ 1-diabetes rekommenderas ögonbottenundersökning vart 5:e år för patienten utan retinopati. Individualiserade intervall sätts beroende på glukoskontroll och förekomst och allvarlighetsgrad av retinopati:
  • Första undersökningen utförs i allmänhet från 10 årsåldern

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Egenbehandling, särskilt risken med tobaksbruk.
• Komplikationer: Hur känna man igen hypoglykemier och tecken på hyperglykemi och vilka åtgärder bör vidtas.
• Egenkontroller och vikten av att föra diabetesdagbok.

Skriftlig patientinformation

Allmänt om typ 1-diabetes

• Typ 1-diabetes, översikt
• Hyperglykemi vid typ 1-diabetes
• Hypoglykemi
• Information om diabeteskontrollen
• Tips om hur du håller fötterna friska
• Så kan du hjälpa en familjemedlem med diabetes
• Är jag i riskzonen för att få diabetes?
• Diabetes och alkohol

Kost och typ 1-diabetes

• Bra mat

Insulinbehandling

• Information om insulinbehandling vid typ 1-diabetes
• Information om insulinbehandling vid infektioner

Komplikationer till typ 1-diabetes

• Information om sena komplikationer vid diabetes
• Njurskada vid diabetes
• Diabetesneuropati

Animationer

• Diabetes
• Diabetesmediciner

Patientorganisation

• Svenska Diabetesförbundet