Tyreoidit

Basfakta

Definition

• Akuta inflammationsförändringar i glandula tyreoidea där hormon läcker ut i cirkulationen och orsakar initial hypertyreos. Kan bero på flera orsaker – från infektiösa till autoimmuna.¹

Klassificering

• Autoimmun tyreoidit:
• Silent
• Post-partum
• Infektiösa tyreoiditer:
  • Subakut tyreoidit (de Quervain)
  • Suppurativ tyreoidit – mycket ovanlig, bakteriell
• Andra tyreoiditer:
  • Riedels tyreoidit – mycket ovanlig, ofta del av en systemsjukdom, fibroserande
  • Strålinducerad
  • Amyloidos
  • Sarkoidos
  • Trauma

Förekomst

• Subakut tyreoidit är relativt vanlig, vanligast bland unga och medelålders kvinnor.
• Tyreoidea-antikroppar finns hos upp till 10 % av befolkningen i stort och hos cirka 25 % av alla kvinnor äldre än 60 år i USA.²

Etiologi och patogenes

• Autoimmun tyreoideasjukdom uppfattas som en polygen, multifaktoriell sjukdom, där genetiskt predisponerade individer utsätts för en exogen faktor, som utlöser en aktivering av immunsystemet.³
• Olika virus har förknippats med autoimmun tyreoidasjukdom, men det föreligger inga bevis för ett kausalt samband mellan infektion och autoimmun tyreoideasjukdom.
• Tyreoidea-antikroppar som påvisas är mot tyreoperoxidas (anti-TPO) och mot tyreoglobulin (anti-TG):
  • Mängden antikroppar mot tyreoidea peroxidas är nära kopplad till graden av tyreoidea-dysfunktion och korrelerar med tyreoidea-skadans och lymfocytinfiltrationens omfattning
  • Antikroppar mot tyreoglobulin är mindre vanlig än anti-TPO och deras roll är oklar
• Mekanismen vid den autoimmuna destruktionen av tyreoidea:
  • Omfattar både cellulär immunitet och humoral immunitet
  • Lymfocytinfiltration av körteln med samma antal B-celler och cytotoxiska T-celler är den vanligaste histologiska bilden vid alla former av autoimmun tyreoidit
• Kliniska konsekvenser:
  • Den inflammatoriska destruktionen av körteln leder initialt till att lagrade tyreoideahormoner frigörs (hypertyreos) och så småningom töms lagren (hypotyreos)

Postpartum tyreoidit

• Är en särskild form av autoimmun tyreoidit som uppträder strax efter förlossning.
• Som regel övergående tyreotoxikos som debuterar två till fyra månader post partum och som följs av fyra till åtta månader med övergående hypotyreos.
• Spontan förbättring sker i de flesta fall.
• De flesta har positivt anti-TPO.
• Upp till 20–25 % av alla kvinnor med post-partumtyreoidit kan utveckla bestående hypotyreos efter tre till fem år.
• Kan uppkomma igen efter ytterligare en graviditet.
• Postpartum tyreoidit är nära besläktad med Hashimotos sjukdom.¹

Smärtfri sporadisk tyreoidit (tyst tyreoidit)

• Skiljer sig inte från postpartum-tyreoidit på annat sätt än att tillståndet inte är kopplat till graviditet.⁴
• Kan ge hypertyreos före hypotyreos.
• Anti-TPO är ibland negativt.

Subakut tyreoidit

• Också kallad de Quervains tyreoidit, är sannolikt virusbetingad, men det saknas dokumentation för detta.
• Histologi visar en typisk bild med jätteceller.
• Ett självbegränsande inflammatoriskt tillstånd.
• Anti-TPO är negativt hos de flesta.
• Lätta, övergående symtom hos vissa.
• Allvarligare med uttalade allmänsymtom med kraftlöshet, feber, smärta och i början hypertyreotiska symtom.

Suppurativ tyreoidit

• Är ovanligt.
• Beror vanligtvis på bakteriell infektion som kan uppkomma genom skada utifrån till exempel vid finnålspunktion eller genom septiskt nedslag.
• Akut sjukdom med uttalade symtom.
• Inläggningsfall på grund av risk för påverkan på andningsvägarna.
• Antibiotikabehandling

Läkemedelsutlöst tyreoidit

• Amiodaron:⁵
  • Patienter med känd tyreoidea-autoimmunitet har ökad risk för att utveckla hypotyreos under behandling med amiodaron
  • Tyroxinbehandling kan krävas vid hypotyreos och amiodaronbehandlingen kan fortsätta
  • Tyreotoxikos förekommer hos en av fyra som använder amiodaron, ännu oftare i områden med jodbrist
• Litium:
  • Hos patienter med tidigare tyreoidea-autoimmunitet kan litium öka koncentrationen av tyreoidea-antikroppar och leda till subklinisk eller klinisk hypotyreos⁶
  • Förekommer hos 10–33 % av alla patienter som tar litium⁷
  • Tyreotoxikos förekommer hos patienter som har använt litium under lång tid
• Biologiska läkemedel:
  • Biologiska läkemedel som introducerats på senare år vid behandling av autoimmuna sjukdomar och cancer kan ge tyreoideapåverkan genom aktivering av immunsystemet. Tyreoiditförloppet liknar den vid tyst tyroidit
  • Interferon-alfa och interleukin-2⁸
    • Hos patienter med tidigare tyreoidea-autoimmunitet kan det hos upp till 15 % av alla patienter på interferon-alfa eller interleukin-2 uppstå tyreoideadysfunktion

Riedels tyreoidit

• Mycket sällsynt tillstånd.
• Är en lokal manifestation av en systemisk fibrotisk process.⁹
• Innebär ökande fibros av tyreoidea-körteln som kan angripa omgivande vävnader.
• Ökad mängd tyreoidea-antikroppar påvisas hos två av tre.
• Föreligger en mycket hård struma som kan ge kompressionssymtom.

Predisponerande faktorer

• Förlossning.
• Luftvägsinfektion?

ICD-10

• E06 Tyreoidit
  • E06.0 Akut tyreoidit
  • E06.1 Subakut tyreoidit
  • E06.2 Kronisk tyreoidit med övergående tyreotoxikos
  • E06.3 Autoimmun tyreoidit
  • E06.4 Läkemedelsutlöst tyreoidit
  • E06.5 Annan kronisk tyreoidit
  • E06.9 Ospecificerad tyreoidit

ICD-10 Primärvård

• E06- Sköldkörtelinflammation

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes och kliniska fynd ger misstanke om diagnosen.
• Tillståndet bekräftas hos många genom påvisande av autoantikroppar och/eller förhöjt SR.

Differentialdiagnoser

• Hypertyreos (primär)
• Hypotyreos
• Tyreoideacancer

Anamnes

Postpartumtyreoidit

• 70 % har positiv familjeanamnes.
• Är oftast ett milt och asymtomatiskt tillstånd.
• Hypertyreos uppstår två till fyra månader efter förlossning och varar en till två månader.
• Hypotyreos uppstår fyra till åtta månader efter förlossning och varar fyra till sex månader.
• Humörsvängningar som upplevs efter förlossningen kan eventuellt vara förknippade med postpartumtyreoidit.
• Under ett år kommer 90 % att återfå normal tyreoideafunktion.
• En kvinna som har haft postpartumtyreoidit vid ett tillfälle löper 70 % risk för återfall vid senare graviditeter.¹⁰

Smärtfri sporadisk tyreoidit (tyst tyreoidit)

• Det kliniska förloppet påminner om postpartum tyreoidit.
• Symtomen är vanligtvis milda.
• Hypertyreos är knappt märkbart, medan hypotyreosen kan bestå en tid.¹¹

Subakut tyreoidit

• Uppstår oftast efter en övre luftvägsinfektion, oftast under sommaren.¹²
• Lätta, övergående symtom hos vissa.
• I andra fall mer uttalade symtom med trötthet, feber och smärtor i tyreoidearegionen med sväljproblem, ofta utstrålning till öronen.
• Kan ge hypertyreos tidigt, hos cirka 50 %, och hypotyreos sent – kan pågå i fyra till sex månader.
• Tyreoideafunktionen normaliseras spontant hos 95 % inom sex till tolv månader.
• Bestående hypotyreos finns hos cirka 5 %.^13-14
• Recidiv förekommer hos cirka 2 %.¹⁵

Kliniska fynd

Postpartumtyreoidit

• De flesta har en oöm, fast struma.

Smärtfri sporadisk tyreoidit (tyst tyreoidit)

• En liten, oöm, mycket fast, diffus struma finns hos cirka 50 %.¹⁶

Subakut tyreoidit

• Smärtsam förstorad tyreoidea.

Kompletterande undersökningar i primärvården

Postpartumtyreoidit

• Vid postpartumtyreoidit har 70 % antikroppar mot tyreoideaperoxidas.¹⁷
• SR är normalt.

Smärtfri sporadisk tyreoidit (tyst tyreoidit)

• Förhöjt anti-TPO hos cirka 50 %, men titern är vanligtvis lägre än vad man finner vid Hashimotos tyreoidit.¹⁶

Subakut tyreoidit

• Hög SR och högt CRP.²
• FT4 är ofta förhöjd, TSH lågt.
• Inte förhöjda antikroppar.

Andra undersökningar

• Sällan aktuellt att gå vidare med diagnostik. Finnålspunktion av värde i tveksamma fall vid subakut thyreoidit då jätteceller förekommer.
• Ultraljud med färg-Doppler:
  • Kan användas för att skilja mellan Graves sjukdom och subakut tyreoidit
  • Vid Graves sjukdom är körteln hypervaskulär, medan hos patienter med subakut tyreoidit är körteln hypoekogen och har låg till normal vaskularitet¹⁸
• Scintigrafi:
  • Indicerat när diagnosen Graves sjukdom inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt, det vill säga bland patienter med hypertyreos, utan tydliga tecken på tyroidit och med normala TRAK-värden:
    • Kan skilja mellan TRAK-negativ Graves sjukdom, toxiskt adenom och toxisk knölstruma¹⁹
    • Observera att diagnosen Graves sjukdom kan ställas utan scintigrafi om FT3 eller FT4 är klart förhöjda i kombination med förhöjda TRAK-värden och/eller typiska ögonsymtom
  • Scintigrafi visar tidigt i förloppet lågt upptag vid tyreoidit på grund av destruktion av körteln med utsöndring av hormon, inte hyperfunktion som vid Graves sjukdom. Senare i förloppet kan scintigrafi visa en normal bild vid tyreoidit.
  • Scintigrafi kan skilja mellan Graves sjukdom och postpartum tyroidit som båda förekommer i postpartumfasen:
    • Scintigrafi är dock svår att genomföra på grund av amning och ofta behövs inte scintigrafi göras då postpartum tyroiditen är övergående och man följer förloppet

När remittera?

• Om diagnosen är oklar.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring.
• Eventuell substitution vid hypotyreos.

Läkemedelsbehandling

Postpartumtyreoidit

• Mild tyreotoxikos behöver sällan behandlas, men vid uttalade symtom är betablockerare aktuellt:²
  • Tyreostatika är kontraindicerat
• Behandling med tyroxin bör tillfälligt insättas vid symtom eller påtagligt låga värden under den hypotyreoida fasen – utsättning kan prövas efter sex till nio månader.

Smärtfri sporadisk tyreoidit (tyst tyreoidit)

• Behandlingen är som för postpartumtyreoidit.

Subakut tyreoidit

• Smärtlindring, till exempel med salicylat eller NSAID.
• Prednisolon vid uttalade lokalsymtom:
  • Till exempel prednisolon 20–30 mg x 1 – ger omedelbar lindring
  • Nedtrappning av dygnsdosen med 5 mg/vecka till 10 mg och därefter 2,5 mg/vecka. Ger en behandlingsperiod i de flesta fall på 2 månader. Vid uppblossande symptom kan behandlingen behöva ökas.
• Propranolol 10–40 mg x 3–4, mot eventuella tyreotoxiska symtom.
• Eventuellt tyroxin vid övergående hypotyreos, men är sällan nödvändigt.

Läkemedelsutlöst tyreoidit

• Amiodaronutlöst:
  • Tyroxinbehandling kan krävas vid hypotyreos och amiodaronbehandlingen kan då fortsätta
  • Hypertyreos kan vara aktuellt att behandla med tyreostatika (typ I) eller kortikosteroider (typ II) och ibland kaliumperklorat (specialistfall).
• Litium.
• Biologiska läkemedel:
  • Behandlingen som vid tyst postpartumtyreoidit

Graves sjukdom

• Se separat text om Hypertyreos

Förebyggande åtgärder

• Hos eutyreoida, gravida kvinnor med autoimmun tyreoideasjukdom (förhöjda anti-TPO) har man funnit att behandling med L-tyroxin tidigt under graviditeten minskar risken för spontanabort och för tidig födsel:²⁰
  • Andra studier har inte kunnat bekräfta resultaten och de har inte fått kliniskt genomslag

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Subakuta tyreoiditer varar veckor till månader, kan ge både övergående hypertyreos och hypotyreos.
• 20–25 % av alla kvinnor med postpartumtyreoidit utvecklar hypotyreos efter tre till fem år.

Komplikationer

• Temporär hypertyreos
• Hypotyreos

Prognos

• Postpartumtyreoiditer blir som regel spontant bra.
• Postpartum tyreoidit och smärtfri sporadisk tyreoidit (tyst tyreoidit) är associerade med andra autoimmuna sjukdomar:
• Risken för tyreoidealymfom ökar, men det är ett mycket ovanligt tillstånd²¹
• Subakuta tyreoiditer läker som regel spontant.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Förloppet
• Godartat tillstånd

Skriftlig patientinformation

• Information om tyreoidit

Animationer

• Sköldkörtelsjukdom

Uppföljning

Plan

• Patienten bör erbjudas kontroller med veckors (subakut tyreoidit) till flera månaders intervall (autoimmun).

Vad bör kontrolleras?

• Det symtomatiska tillståndet
• FT4 och TSH