Är det oetiskt att förskriva dyra originalpreparat i närvaro av biosimilarer?

Under februari 2015 utgick patentskyddet för anti-TNF preparatet Remicade (infliximab), vilket öppnade för försäljning av den första antikroppsbiosimilaren. Bakom detta finns stora ekonomiska intressen - den globala försäljningen av terapeutiska monoklonala antikroppar motsvarade cirka 600 miljarder kronor år 2014.

Biosimilarer bäddar för stora kostnadsbesparingar, men skapar även förvirring och osäkerhet. Som patient kan det vara svårsmält att bli satt på en "billig läkemedelskopia" om man är välfungerande på originalpreparatet – samtidigt som man förstår att fler medpatienter i samma sits kan få lika potent behandling om biosimilarer används.

Så varför förskriver inte alla läkare dessa läkemedelskopior?

En orsak är att biosimilarkonceptet utmanar professionens arbetssätt. I decennier har vi skolats i att kräva evidens i form av kliniska studier som underlag i vårt arbete. När det gäller biosimilarer ska vi istället lita på myndigheternas bedömning gällande terapeutisk effekt i frånvaro av heltäckande kliniska studier. Huruvida man med säkerhet kan extrapolera molekylära data till klinisk verklighet, respektive data från en indikation till en annan, är delvis outforskade domäner.

Gällande CT-P13 är situationen något komplicerad. De prekliniska analyserna visar på stora likheter med originalprodukten – men även vissa mindre skillnader. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har bedömt att skillnaderna saknar klinisk relevans medan andra experter har publicerat artiklar som visar att skillnaderna kan ha betydelse för klinisk effekt inom andra indikationer (IBD; psoriasis) än de som ingått i de kliniska prövningarna för CT-P13 (reumatoid artrit, RA; ankyloserande spondylit, AS). 

Vad är professionens tankar om antikroppsbiosimilaren?

Det verkar som att den generella inställningen till CT-P13 skiljer sig något beroende på specialitet. Eftersom de kliniska prövningarna för CT-P13 har utförts på patienter med RA respektive AS är det mindre kontroversiellt med nyinsättning av biosimilar på naiva patienter inom det reumatologiska samfundet än inom gastroenterologi.

I Sverige tycks däremot den allmänna inställningen bland gastroenterologer vara att nyinsättning ("1") på naiva patienter går bra men switch ("2") från originalpreparatet bör göras under kontrollerade studieförhållanden eller efter att studiedata finns på plats, och att utbytbarhet ("3") är kontraindicerat (se ytterligare förklaring till uttrycken i faktarutan nedan). Åsikterna går dock isär även i Sverige.

I dagsläget har vissa landsting redan förhandlat fram priser på CT-P13 som ger ansenliga kostnadsbesparingar jämfört med att använda Remicade, vilket gjort att vissa betraktar användning av originalpreparatet som oetiskt. Andra landsting har bundit sig i nya avtal gällande Remicade, mot en viss rabatt.

Hur ser då framtiden ut för biosimilarer?

Om man blickar framåt finns ytterligare en svårighet, nämligen scenariot med multipla biosimilarer som kommer att alternera vad gäller att vara det billigaste alternativet. Hur ställer vi oss till möjligheten att switcha inte bara en gång utan två, tre eller fyra gånger beroende på vilket preparat som för tillfället är det förmånligaste? För detta har vi ännu ingen framtagen strategi, men en ståndpunkt som återkommer är att endast switcha en gång med tanke på risken som finns för immunogenicitet och eventuella biverkningar vid upprepade preparatbyten.

Fakta om biosimilarpreparat

•    En biosimilar är ett icke innovativt biologiskt läkemedelspreparat som är väldigt lik ett redan godkänt biologiskt läkemedel, men inte identisk.
•    Tillverkningen av biosimilarpreparat sker enligt samma höga kvalitetskrav som för originalpreparaten, men kraven på data från kliniska prövningar är mer begränsad.
•    För ett biosimilarpreparat räcker det rent regulatoriskt med kliniska data från en indikation (exempelvis RA) för godkännande av användning även för andra indikationer (till exempel IBD eller psoriasis).
•    Införandet av CT-P13 kan indelas i olika "lager" av den kliniska verksamheten:
1)    Nyinsättning av biosimilar på "naiva" patienter (det vill säga patienter som aldrig erhållit originalpreparatet).
2)    Switch från originalpreparat till biosimilar på patienter som är välfungerande på originalpreparatet.
3)    Utbytbarhet mellan originalpreparat och biosimilar på apoteksnivå.

Det finns ytterligare tänkbara grupper, som exempelvis 4) återinsättning av biosimilar på patienter som tidigare erhållit originalet men avslutat/pausat behandlingen och 5) switch från originalpreparat på icke välfungerande patienter som man vill dosoptimera.
Olika experters åsikter om vilka av dessa steg som är rationellt att implementera med dagens kunskapsläge skiljer sig åt väsentligt.

Kommentera gärna direkt under debattartikeln.