Bakteriell överväxt i tunntarmen

Basfakta

Definition

• Betecknas också ibland även "blind tarmslynga-syndromet" på svenska eller "blind loop syndrome" på engelska. 
• Ett tillstånd med överväxt av och/eller förekomst av andra typer av aeroba och anaeroba mikrober än vad som förekommer normalt i övre delen av magtarmkanalen.¹
• Tillståndet kan vara asymtomatiskt eller ge symtom i form av uppsvälldhet, obehag i magen, vattnig diarré, malabsorption och viktminskning.¹

Förekomst

• Detta är ett förhållandevis sällsynt tillstånd, men incidensen ökar med åldern.

Etiologi och patogenes

• Intestinala motilitetsförändringar och kronisk pankreatit utgör cirka 90 % av fallen med bakteriell överväxt.²
• Magtarmkanalen rymmer mer än tio gånger så många mikroorganismer som det finns celler i kroppen.³
• I magtarmkanalen finns det normalt minst 500 olika bakteriearter. Sammansättningen påverkas bara i liten grad av kostfaktorer.
• Typerna av mikroorganismer och deras koncentration varierar i de olika delarna av magtarmkanalen.

Orsaker till bakteriell överväxt i tunntarmen

• Hypo- eller aklorhydri:⁴
  • Perniciös anemi
  • Partiell gastrektomi
  • Långvarig behandling med protonpumpshämmare
• Kronisk pankreatit.
• Tarmmotorikrubbning:
  • Sklerodermi
  • Diabetisk autonom neuropati
  • Kronisk intestinal pseudoobstruktion
• Strukturella avvikelser:
  • Ventrikelkirurgi – blind loop efter Billroth II-operation
  • Divertikulos i jejunum
  • Enterokolisk fistel – till exempel vid Crohns sjukdom
  • Större tunntarmsresektion, "korttarmssyndromet" på svenska eller "short bowel syndrome" på engelska
  • Strikturer – till exempel vid Crohns sjukdom
• Nedsatt immunfunktion.

Patofysiologi

• Överväxt av bakterier leder till inflammation och utlöser symtom.
• Rubbad absorption av näringsämnen i tarmen beror antingen på sviktande spjälkning i tarmlumen eller malabsorption över tarmslemhinnan:
  • Fettmalabsorption beror på bakteriell dekonjugering av gallsalter och den toxiska effekten av fria gallsalter på tarmslemhinnan⁵
  • Kolhydratmalabsorption beror på ökad intraluminal nedbrytning och konsumtion av tarmbakterier
  • Proteinmalabsorption beror på minskat upptag av aminosyror genom slemhinnan
  • Malabsorption av vitamin B12

Predisponerande faktorer

• Tidigare operationer.
• Stenoser och fistlar vid till exempel Crohns sjukdom och divertikulos.

ICD-10

• K90 Malabsorption
  • K90.2 Blind loop syndrome som inte klassificeras annorstädes
• K91 Sjukdomar i matsmältningsorganen efter kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes
  • K91.2 Postoperativ malabsorption som ej klassificeras annorstädes
• Q43 Andra medfödda missbildningar av tarmen
  • Q43.8 Andra specificerade medfödda missbildningar av tarmen

ICD-10 Primärvård

• K909P Annan malabsorption från tarmen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen är ofta svår att ställa men baseras på förekomst av predisponerande faktorer, kliniska fynd, endoskopi, malabsorptionsprover.

Differentialdiagnoser

• Crohns sjukdom
• Ulcerös kolit
• Leversjukdom
• Divertikelsjukdom

Anamnes

• De kliniska manifestationerna varierar beroende på sjukdomens svårighetsgrad och den bakomliggande orsaken.
• Patienterna kan vara asymtomatiska eller ha ett eller flera ospecifika symtom som vattnig diarré, orolig mage, uppsvälldhet, flatulens (gassläpp), buksmärtor eller bukobehag.⁶
• På längre sikt kan tecken på bristsjukdomar och viktminskning uppträda.
• I allvarliga fall, till exempel som en följd av jejunoileal bypasskirurgi och korttarmsyndrom, kan patienten ha tetani, orsakad av hypokalcemi till följd av brist på vitamin D, nattblindhet på grund av brist på vitamin A, dermatit, artrit eller leverskada.²

Kliniska fynd

• Undersökning ger som regel inga kliniska fynd som har ett positivt prediktivt värde utöver eventuella ärr efter tidigare bukoperation.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Anemi kan föreligga och är då vanligen makrocytär på grund av malabsorption av vitamin B12_,men kan ibland vara mikrocytär på grund av blödande sår i tarmen.
• Serumhalten av vitamin B12 är låg medan folatvärdet är normalt eller lätt förhöjt på grund av bakteriernas produktion.

Andra undersökningar

• Anatomiska lesioner vid slätröntgen av tunntarm och/eller abdominal CT.
• Endoskopi med duodenalbiopsier:
  • Kan utesluta sjukdomar i mukosa, till exempel celiaki
  • Aspiration av tarminnehåll i jejunum görs för att eventuellt kunna påvisa bakteriell överväxt. Undersökningen betraktades tidigare som gyllene standard men ny kunskap visar att kvantitativa bedömningar av bakterieodlingar är otillförlitliga⁷
• Malabsorptionsprover?
  • Observera att ett eller flera positiva prover inte bevisar något orsakssamband
  • Nedsatt absorption av vitamin B12 som kan normaliseras efter antibiotikabehandling
  • Vätgasutandningstest, ett test där man använder laktulos eller glukos, har visat sig vara lika effektivt som xylostestet,⁸ och kan användas till barn och gravida. Dock har provet låg sensitivitet och specificitet²
  • Patologiskt [14C]-d-xylos utandningstest. Testet uppges ha en sensitivitet och specificitet på cirka 90 %. Det bör inte användas rutinmässigt på gravida och barn eftersom det innebär exponering för radioaktivt märkt kol⁹
• Provbehandling?
  • En del läkare rekommenderar terapiförsök med ett lämpligt antibiotikum
  • Normalisering av symtomen stödjer, men bekräftar inte diagnosen
  • Nackdelen är att man använder flera bredspektrumantibiotika, och ofta upprepade kurer, vilket predisponerar för biverkningar

När remittera?

• Bör utredas på en specialistmottagning, exempelvis gastroenterologisk.

Behandling

Allmänt om behandlingen

• Huvudbehandlingarna är:¹⁰
  • Behandling av underliggande sjukdom
  • Kostråd
  • Antibiotika¹¹
  • Behandling av inflammation
• Behandling av underliggande sjukdom:
  • Kan exempelvis vara läkemedelsinducerade, extrema motilitetsrubbningar eller följdtillstånd efter kirurgi
  • Följdtillstånd efter kirurgi är svåra att korrigera
  • Icke-kirurgiska åtgärder kan vara att sätta ut läkemedel som försämrar tarmmotiliteten
  • Eventuellt använda prokinetiska läkemedel som påskyndar motiliteten (såsom metokloperamid), men det saknas bra studier som dokumenterar effekt¹²
• Kostråd:
  • En del kliniker föreslår kolhydratfattig, fiberfattig, fettrik kost. Kolhydrater är bakteriernas främsta näringskälla, och det kan därför vara viktigt att minska tillgången till icke absorberbara kolhydrater i tarmen¹³
• Antibiotika:
  • De flesta med bakteriell överväxt i tarmen behöver behandling med antibiotika
  • Målet är att reducera floran för att uppnå en förbättring av symtomen
  • Effektiv behandling måste täcka både aeroba och anaeroba bakterier¹⁴
• Behandling av inflammation:
  • I allvarliga fall av bakteriell överväxt kan kolit och ileit som påminner om Crohns sjukdom föreligga, och det kan vara aktuellt att använda antiinflammatoriska medel¹⁵
• Eventuell antibiotikabehandling har inte som mål att sterilisera magtarmkanalen eftersom tarmbakterier är viktiga för att upprätthålla normal tarmfunktion, normal immunfunktion och normal spjälkning av näringsämnen.¹⁴

Egenbehandling

• Kolhydratfattig kost? Se ovan.
• Tillstånd som inte kan korrigeras kirurgiskt ska följas noga med tanke på att förebygga näringsbrister:
  • Vitamin B12, fettlösliga vitaminer (A,D,K), mineraler och kalorier
  • Peroral vitaminersättning räcker ofta, men regelbundet parenteralt vitamintillskott kan krävas
• Långvarig näringsbehandling, eventuellt parenteralt, kan bli nödvändig.

Läkemedelsbehandling

• Val av läkemedel:
  • Amoxicillin-klavulansyra 1 500 mg per dag + metronidazol 700 mg per dag¹⁶
  • Eventuellt metronidazol + cefalosporin eller trimetoprimsulfa¹⁷
  • Tetracyklin, 250 mg 4 gånger dagligen i 7 dagar, är ett alternativ
• Behandlingstid:
  • Behandlingstiden beror på symtomen
  • Om ingen effekt uppnås inom tio till tolv dagar avbryts behandlingen
  • Även om effekten bedömd på basis av tarmfloran är snabbt övergående, kan den kliniska förbättringen kvarstå i månader:¹³
    • Recidiv är dock vanliga om inte orsaken korrigeras¹⁸
  • En del patienter behöver upp till fyra veckors behandling och i sällsynta fall är det nödvändigt med en varaktig, roterande antibiotikaregim
• Provbehandling: Utebliven effekt av en veckas behandling med metronidazol gör diagnosen mindre sannolik.
• Det är vanligen onödigt att upprepa utredningen om patienten svarar på antibiotika.¹³

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Hypoalbuminuri
• Kolhydratmalabsorption
• Vitaminmalabsorption

Prognos

• Med optimal behandling är prognosen ofta god men recidiv förekommer hos cirka 40 % och kräver nya antibiotikakurer.¹⁹
• I enstaka fall kan det vara aktuellt med korrigerande kirurgi.

Patientinformation

Vad finns det i form av skriftlig patientinformation?

• Bakteriell överväxt i tunntarmen