Bråck

Basfakta

Definition

• Ett bråck, hernia, är en svaghet i den fibromuskulära kroppsväggen som inre strukturer kan passera ut genom.

Bråcktyper

• Ljumskbråsk, 80 %:
  • Inguinalbråck
  • Man skiljer mellan direkta och indirekta ljumskbråck
• Femoralbråck, 10 %
• Navelbråck, 5 %
• Abdominalbråck:
  • Navelbråck, 5 % – en öppning i linea alba, sluter sig spontant hos de flesta innan 3 års ålder
  • Ärrbråck eller incisionsbråck – fasciavävnaden har inte slutit sig
  • Richters hernia, epigastric hernia, spigelian hernia, lumbar hernia
  • Diastesis recti
  • Parastomal hernia

Förekomst

• Ljumskbråck:
  • I regel hos män (>90 %)
  • Indirekta ljumskbråck:
    • Indirekta ljumskbråck är vanligast hos barn och ungdomar (prevalens cirka 1 %)
  • Direkta ljumskbråck:
    • Direkta ljumskbråck är den vanligaste typen av bråck, förekommer framförallt bland vuxna män¹
    • Förekomsten av ljumskbråck hos vuxna ökar med åldern. I en prospektiv studie av män (≥45 år vid inklusion) var den 20-åriga kumulativa incidensen 14%²
• Femoralbråck:
  • I regel hos kvinnor (4:1)
• Navelbråck:
  • Medfött navelbråck drabbar 15–23 % av alla barn³

Etiologi och patogenes

Indirekta ljumskbråck

• Ljumskbråck hos barn och unga beror på en svaghet i bukväggen i inguinalkanalen efter att testiklarna har vandrat ned.
• Inguinalkanalen är ett ställe i bukväggen där gubernaculum testis och sädesledaren vandrar ned hos män, och det runda ligamentet hos kvinnor.
• En peritoneal utbuktning (processus vaginalis) in i inguinalkanalen sluter sig i regel under barndomen.
• Passage av innehåll genom en persisterande processus vaginalis leder till ett indirekt inguinalt bråck.
• Man tror att nedvandring av testis leder till en större kanal och ökad risk för bråck.
• Tillståndet är vanligare på höger sida eftersom höger testikel vandrar ned senare.
• Inkarceration och strangulation är inte ovanligt.

Direkt ljumskbråck

• Protrusion genom en försvagad bukvägg.
• Ljumskbråck hos vuxna uppstår i regel som följd av tunga lyft eller vid tillstånd som ger ett högt intraabdominalt tryck.
• Dessa bråck är förvärvade defekter som inte innefattar passage genom inguinalkanalen och de förekommer i huvudsak hos vuxna män, ökande förekomst med åldern:
  • Inkarceration och strangulation är sällsynt

Femoralbråck

• Protrusion nedanför inguinalligamentet, alldeles intill de femorala blodkärlen i femoralkanalen.
• Vanligare hos kvinnor, eftersom pelvis har en annan anatomisk uppbyggnad.
• Inkarceration och strangulation är relativt vanligt.

Navelbråck

• Navelbråck beror på en medfödd svaghet runt naveln och utlöses ofta av predisponerande faktorer.
• Ofullständig utveckling eller svaghet i den fibromuskulära navelringen möjliggör herniering av bukinnehållet.
• Bland vuxna med navelbråck har en stor del rectus diastas (delade magmuskler).⁴
• Medfödd rektusdiastas försvinner vanligtvis spontant när barnet växer.
• Inkarceration och strangulation hos barn med navelbråck är mycket sällsynt.
• Navelbråck hos vuxna, i synnerhet hos kvinnor, utvecklas till följd av övervikt, graviditet och ascites:
  • Inkarceration och strangulation är vanligt

Predisponerande faktorer

Hos barn

• Bristfällig mognad hos anatomiska strukturer predisponerar för bråckbildning, vilket visas genom en ökad förekomst av indirekta ljumskbråck och navelbråck hos prematura barn.
• Ej nedvandrad testikel.
• Familjär förekomst.
• Urogenital felutveckling.

Hos vuxna

• LUTS (prostatism)
• Förstoppning
• KOL
• Graviditet
• Övervikt och fetma verkar inte vara en riskfaktor, som man tidigare trott²
  • I denna studie var incidensen lägre hos patienter med övervikt och fetma jämfört med normal vikt

ICD-10

• K40 Ljumskbråck (hernia inguinalis)
• K41 Femoralbråck (hernia femoralis)
• K42 Navelbråck (hernia umbilicalis)
• K43 Främre bukväggsbråck (hernia ventralis)
• K44 Diafragmabråck (hernia diaphragmatica)
• K45 Andra bukbråck (aliae hernia abdominalis)
• K46 Icke specificerat bukbråck (hernia abdominalis non specificata)

ICD-10 Primärvård

• K40-P Ljumskbråck och femoralbråck
• K42- Navelbråck
• K44- Diafragmabråck
• K46-P Bukbråck UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.

Anamnes

• Resistens som blir synlig när patienten står, hostar eller pressar ut magen på annat sätt.
• Kan ibland ge sveda och obehag en tid innan bråcket blir synligt.
• Bråcket kan med tiden öka i omfång och ge ökande besvär.

Akut inklämt bråck

• Kraftiga smärtor.
• Bråcket kan inte reponeras.
• Hos spädbarn kan irritabilitet vara det enda symtomet.
• Illamående och uppkastningar kan vara åtföljande symtom, om patienten samtidigt har obstipation (delvis eller total).

Kliniska fynd

• Synlig resistens när patienten står eller hostar.
• Femoralbråck kan vara svåra att skilja från ljumskbråck, men sitter nedanför inguinalligamentet.

Inkarceration och strangulation

• Intensiv smärta, patienten kan bli toxisk.
• Ett utbuktande och extremt ömt bråck som inte kan reponeras.
• Obehandlad strangulation kan leda till perforation, abcessbildning, peritonit och septisk chock.
• Ökad risk vid femoralbråck.

Andra undersökningar

• Bilddiagnostik behövs sällan.
• Om patienten har ljumsksmärta och man misstänker ljumskbråck trots att det inte finns några tydliga kliniska fynd kan ultraljud vara användbart i diagnostiken, eventuellt herniografi.
• Ultraljud kan också vara användbart vid recidivhernia eller misstänkt hydrocele när diagnosen är osäker.

När remittera?

• Bråck hos små barn och unga vuxna ska alltid opereras, med undantag för navelbråck.
• Barn med kvarstående navelbråck rekommenderas operation i åldern 4–10 år.⁵
• Vuxna med asymtomatiskt ljumskbråck behöver inte remitteras till kirurg eftersom det inte finns skäl till operation.
• Femoralbråck kräver snabbare ingrepp eftersom risken för inklämning är betydligt högre än för ljumskbråck.⁶

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminera risken för inkarceration hos barn och unga vuxna.

Allmänt om behandlingen

• Indikation för operation av ljumskbråck (rapport 2011:07 från samarbetsprojektet Nationella medicinska indikationer):
  • Operationsindikation föreligger hos små barn och unga vuxna.
  • Hos män är det indicerat med operation av diagnostiserat ljumskbråck som bedömts ge inklämningsrisk eller ger symtom som påverkar det dagliga livet.⁷
  • Hos kvinnor är det indicerat med operation av diagnostiserat ljumskbråck, med eller utan symtom och oavsett lokalisation.⁷
• Bråck hos äldre människor behöver sällan opereras, eftersom dessa bråck nästan aldrig blir inkarcererade och många gånger går upp igen efter en operation.
• Laparoskopisk teknik rekommenderas:^8-9
  • Ger kortare återhämtningstid, mindre smärta och färre recidiv än öppen kirurgi
• Navelbråck:
  • Går oftast spontant tillbaka inom 1–3 år, bäst resultat vid operation i åldern 4–10 år⁵

Egenbehandling

• Försiktighet med tungt kroppsarbete och tunga lyft, särskilt den första tiden efter operationen.
• Bråckband kan förebygga vidare bråckutveckling.

Kirurgi

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• De flesta ljumskbråck hos barn är manifesta i tremånadersåldern.
• Ett inkarcererat bråck kan ge tarmnekros och peritonit.
• Navelbråck försvinner spontant före ettårsåldern.

Komplikationer

• Akut inklämt bråck:
  • Den kumulativa risken för inguinalbråck är inte högre än 2 % per år²¹
  • Den kumulativa risken för femoralbråck är betydligt högre: 40 %
• Recidiv.

Prognos

• Inkarceration:
  • Bråck hos små barn och unga kan bli inkarcererade.
  • Bråck som uppstår i vuxen eller hög ålder inkarcererar mer sällan
• Kirurgiska komplikationer och recidiv är ovanliga²²
• Kroniska ljumsksmärtor efter ljumskbråcksoperation:
  • Upp till 5 % upplever detta och smärtan kan hämma livskvaliteten²³

Recidiv efter operation

• Nätplastik ger bäst resultat:
  • Laparoskopisk teknik med insättning av nät ger färre recidiv än öppen kirurgi utan insättning av nät²⁴
  • Öppen teknik med insättning av nät ger färre recidiv än öppen kirurgi utan insättning av nät²⁵
• Navelbråck:⁵
  • En retrospektiv studie fann att recidivfrekvensen under 3 års uppföljning var 0,5 %
  • Lägst recidivfrekvens från operation vid 4–10 års ålder

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Bråck, en översikt
• Operation av ljumskbråck hos barn
• Operation av ljumskbråck hos vuxna
• Inklämt ljumskbråck

Animationer

• Ljumskbråck
• Diafragmabråck