Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Crohns sjukdom


Uppdaterad den: 2023-02-08
Sakkunnig: Anna Nager, Specialist i allmänmedicin och docent vid Karolinska Institutet

Annons

Basfakta 

Definition

  • Crohns sjukdom är en segmentell, transmural inflammation som kan påverka alla avsnitt av magtarmkanalen, från munhålan till anus.1
  • Inflammationen leder ofta till utveckling av stenoser, fistlar, abscesser och ulcerationer.
  • Hos 25 % ses endast kolit, hos 50 % både kolit och tunntarmspåverkan och hos 25 % endast tunntarmspåverkan:
    • Det är vanligare med total kolit bland barn vid insjuknandet än vad det är bland vuxna
    • Vanligaste lokalisationerna är i terminala ileum och perianalt
  • Den kliniska bilden är varierande, och beror på lokalisation, utbredning, sjukdomsaktivitet och komplikationer.

Klinisk gradering2

  • Lindrig sjukdom (lindrig till måttlig):
    • Patienten är uppegående och kan ta perorala läkemedel
    • Inga tecken på dehydrering, hög feber, bukömhet, smärtsamma resistenser, obstruktion eller viktminskning på mer än 10 %
  • Måttlig sjukdom (måttlig till svår):
    • Uteblivet svar på behandling för mild till måttlig sjukdom eller
    • Feber, påtaglig viktminskning, magsmärtor eller ömhet, intermittent illamående och kräkningar eller påtaglig anemi
  • Svår sjukdom (svår till fulminant):
    • Ihållande symtom trots steroidbehandling eller
    • Hög feber, ihållande kräkningar, tecken på intestinal obstruktion, släppömhet i buken, kakexi eller tecken på fistel och abscess
  • Remission:
    • Asymtomatisk patient eller
    • Frånvaro av inflammatoriska följdtillstånd, inklusive patienter som har svarat på akut medicinsk intervention

Förekomst

  • Incidensen i Sverige är cirka 10 per 100 000 per år och är högst i åldersgruppen 15–40 år.3
  • Prevalensen är cirka 200 per 100 000 invånare, vilket är ungefär på samma nivå som i andra västländer.4
  • Crohns sjukdom är mer prevalent i utvecklade länder och på norra halvklotet.1
  • Sjukdomen debuterar vanligtvis i de sena tonåren och i tidiga 20 årsåldern med en lägre topp runt 60 år. Bland barn har man de senaste årtiondena sett en tydlig ökning.
  • Män och kvinnor drabbas i ungefär lika stor utsträckning.5

Etiologi och patogenes

  • Orsaken är okänd men genetiska faktorer, miljöfaktorer, immunologiska mekanismer och infektioner förefaller vara av betydelse.3
  • Patofysiologiskt föreligger en dysfunktion i immunsystemet, som feltolkar signaler från tarmens mikroflora, dels påverkat av externa miljöfaktorer.
  • T-celler i tarmslemhinnan aktiveras och inflammationen förstärks och underhålls av proinflammatoriska mediatorer, däribland cytokiner och fria syreradikaler från aktiverade fagocyter och mononukleära celler i tarmens lamina propria.
  • Crohns sjukdom karakteriseras som en typ-1-T-cellsreaktion och är associerat med ökad produktion av tumörnekrosfaktor (TNF) alfa, interferon-gamma och interleukin-12 och 23.6

Genetiska faktorer

  • Barn till föräldrar med IBD:7
    • Vid IBD hos båda föräldrar är risken för IBD hos barnet >30 %
    • Vid IBD hos ena föräldern är risken för IBD hos barnet 10 %
  • Syskon med IBD:7
    • Om ett syskon har IBD, är den åldersjusterade risken för IBD 5 %
  • Möjligen är det genetiska inflytandet är större vid Crohns sjukdom än vid ulcerös kolit.7
  • Flera gener är (>230) inblandade.8
  • Crohns sjukdom uppstår hos genetiskt predisponerade personer som upprepat exponeras för en eller flera miljöfaktorer.
  • Mutation i NOD2-genen på kromosom 16 ökar mottagligheten för sjukdomen9
  • Epidemiologiska studier antyder att flera faktorer kan påverka uppkomst av sjukdomen eller sjukdomsförloppet.

Miljöfaktorer

  • Säkra bevis saknas, men en rad faktorer har visats kunna öka risken för inflammatorisk tarmsjukdom.
  • NSAID-preparat.8,10
  • Rökning ökar risken för Crohns sjukdom och försämrar sjukdomsförloppet.11
  • Tarmflora.
  • Sjukdomen är sällsynt bland den svarta befolkningen i Afrika, men betydligt vanligare bland afroamerikaner i USA vilket kan tyda på inverkan av miljö.

Immunologi

  • Den samlade effekten av genetiska och miljömässiga faktorer och andra processer påverkar på slemhinnans immunreaktion.8
  • Karakteristiska förändringar har påvisats och visar skillnader mellan Crohns sjukdom och ulcerös kolit.8
  • Aktiveringen medför produktion av ett stort antal ospecifika inflammatoriska mediatorer. 

Patofysiologi

  • Cytokiner:
    • En rad cytokiner som bidrar till den inflammatoriska processen har kartlagts.
    • Obalans mellan pro- och antiinflammatoriska cytokiner förefaller vara viktigare än den totala mängden cytokiner.
    • Dessutom finns det en rad nedbrytningsprodukter som direkt eller indirekt bidrar till vävnadsskada och celldöd.
  • SMAD7:12
    • Inflammationen vid Crohns sjukdom karakteriseras av minskad aktivitet i det immunhämmande cytokinet TGF-beta 1 på grund av höga nivåer av SMAD7, en hämmare av TGF-beta 1 signaler
  • Ileit:
    • Hos många är sjukdomen lokaliserad till terminala ileum vilket medför malabsorption av bland annat vitamin B12
  • Intestinal obstruktion:
    • Den transmurala inflammationen leder till fibros som kan orsaka tarmobstruktion, fistelbildningar och perforationer13

ICD-10

  • K50 Crohns sjukdom [regional enterit]
    • K50.0 Crohns sjukdom [regional enterit] i tunntarmen
    • K50.1 Crohns sjukdom [regional enterit] i tjocktarmen
    • K50.8 Annan Crohns sjukdom
    • K50.9 Annan Crohns sjukdom, ospecificerad
  • K52 Annan icke-infektiös inflammation i magsäck och tarm UNS
    • K52.3 Obestämbar kolit

ICD-10 Primärvård

  • K50- Crohns sjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Typiska kliniska drag, klassiska röntgenologiska eller endoskopiska förändringar och histopatologiska fynd.
  • Många har ospecifika biokemiska förändringar.
  • I cirka 10 % av fallen av kronisk inflammatorisk tarmsjukdom går det inte att skilja mellan Crohns sjukdom och ulcerös kolit vid diagnostidpunkten, senare i förloppet kan diagnoserna oftast skiljas åt.

Differentialdiagnoser

  • Ulcerös kolit
  • Infektiösa diarréer
  • Kronisk pankreatit
  • Kolorektal cancer
  • Läkemedelsinducerad tarmpåverkan
  • IBS (Irritable Bowel Syndrome)
  • Appendicit
  • Ospecifik kolit
  • Divertikulit
  • Många tillstånd, till exempel lymfom, cancer
  • Malabsorption – celiaki, laktosintolerans

Anamnes

Allmänt

  • Eftersom inflammationens lokalisation och aktivitet varierar kan Crohns sjukdom debutera med olika symtom och tecken.
  • Symtom:
    • Den kliniska bilden präglas främst av buksmärtor som ofta är kolikartade samt med diarré och perianala besvär
    • Andra symtom kan vara meteorism, illamående, kräkningar, anorexi och viktminskning
    • Blödning och malabsorption
    • Symtomatologin är ofta vag och långdragen
  • Till skillnad från vid ulcerös kolit är det mycket vanligt med näringsbrist, perianala besvär och fistelbildning.

Kronisk inflammatorisk sjukdom

  • Den vanligaste presentationsformen ses ofta hos patienter med ileit och ileokolit:
    • Feber, illamående, kräkning och viktminskning
    • Några har diarré, som regel intermittent och sällan särskilt blodig
    • Smärtor i nedre högra kvadrant och runt naveln är vanligt
    • Barn insjuknar oftare i totalkolit och med utbredd sjukdom högt upp i tunntarmen

Perianal/perioral sjukdom

  • Kan vara den första manifestationen av en mer avancerad sjukdom men sjukdomen kan också vara lokaliserad nästan uteslutande perianalt/perioralt.
  • Perianala besvär består som regel av fissurer, perianala abscesser eller fistlar.
  • Periorala besvär består av svullnad/förhårdnader i läppar och aftösa sår i munnen:
    • Förekommer nästan bara hos barn/unga

Fistelbildning med och utan infektion

  • Fistlar till mesenteriet är ofta asymtomatiska men kan resultera i intraabdominala eller retroperitoneala abscesser som kännetecknas av feber, frossbrytningar och ömmande resistens i buken.
  • Fistlar från kolon till tunntarmen eller magsäcken kan ge bakteriell överväxt med diarré, viktminskning och malnutrition.
  • Fistlar till urinblåsan och vagina ger återkommande infektioner.
  • Enterokutana fistlar uppstår oftast i operationsärr.

Extraintestinal sjukdom

  • De vanligaste är artrit, erythema nodosum, pyoderma gangränosum, episklerit, iridocyklit, ankyloserande spondylit som är HLAB27 negativ, tromboembolisk sjukdom.
  • Tillväxthämning hos barn.
  • Gallsten och njursten ses oftare än hos friska.
  • Leversjukdom, lungsjukdom och neurologisk sjukdom, ses också oftare än annars.
  • Ökad risk för ateroklerotisk hjärt-kärlsjukdom.
  • Anemi och svår kronisk trötthet klassificeras som extraintestinal sjukdom och är vanligt förekommande.

Tarmobstruktion

  • Förträngning av tunntarmens lumen kan uppstå till följd av inflammation och fibrotisk stenos.
  • Uppsvälldhet efter måltid, magsmärtor och höga tarmljud är vanliga symtom.
  • En sådan sjukdomsbild uppstår typiskt i sena stadier av sjukdomen och orsakas av kronisk fibros:
    • Dessa symtom kan också förekomma vid kronisk inflammation

Kliniska fynd

Allmänt

  • Fynden beror av sjukdomens lokalisation, omfattning och duration.
  • Malabsorption i uttalade fall: viktminskning, lågt B12, folsyra, zink och järn.
  • Akut kan subileus och resistens föreligga:
    • Fokusera på feber, vikt, näringsstatus, förekomst av ömmande buk eller resistens i buken, rektal undersökning och extraintestinala symtom
  • Cirka 20–30 % har perianala lesioner.
  • Cirka 25 % har extraintestinala manifestationer (hud, ögon, leder, lever, osteoporos, tillväxthämning hos barn). 

Olika kliniska bilder

  • Kronisk inflammatorisk sjukdom:
    • Det finns ofta en fokal ömhet i höger nedre kvadrant
    • I nedre delen av buken kan det finnas en palpabel, ömmande resistens ileocekalt
  • Intestinal obstruktion:
    • Mekanisk ileus
    • Möjlig resistens
  • Fistelbildning.
  • Perianal sjukdom.
  • Extraintestinala manifestationer.

Kompletterande undersökningar

  • Se även "1.4 Ingång i vårdförlopp" i Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) – vuxna.
  • Laboratorietester är vägledande vid diagnostiken av Crohns sjukdom för att bedöma sjukdomsaktivitet, upptäcka komplikationer och följa svar på behandling.1
  • Biokemi/blodprover:
    • Basprover är Hb, leukocyter, trombocyter, CRP, ferritin, kreatinin, Na, K, albumin, ALAT och ASAT:
      • Eventuell anemi – oftast järnbristanemi, efter ileocekal resektion kan det uppstå megaloblastisk anemi till följd av vitamin B12 brist
      • Ofta hög SR/CRP på grund av inflammation och eventuellt komplicerande infektioner
      • Förhöjt CRP+lågt albumin tyder på sjukdomsaktivitet14
      • Elektrolytrubbningar sekundärt till diarré?
    • Vid utökad diagnostik (på sjukhus): folsyra, vitamin B12, Ca, Mg, järn, TIBC:
      • Typiska fynd inkluderar järnbristanemi, lågt vitamin B12 och folsyra5
    • Kalprotektin i feces:
      • Förhöjt vid inflammatorisk tarmsjukdom:5,15-16
        • Påvisar gastrointestinal inflammation och kan också bero på andra tillstånd, exempelvis gastrointestinal infektion, magsår eller cancer
      • En metaanalys visar en sensitivitet på 93 % och specificitet på 96 % för inflammatorisk tarmsjukdom hos vuxna
      • Bland barn är sensitiviteten 99 % och specificiteten 65 %14
      • Är användbart förutsatt att andra orsaker såsom magtarminfektioner uteslutits. Testet kan minska behovet för endoskopi med 67 % bland vuxna och kan resultera i minskade sjukvårdskostnader17-18
      • Värden under 100 mg/kg ger ett nära 100 % negativt prediktivt värde för inflammatorisk tarmsjukdom
      • Testet används oftast för att följa sjukdomsutvecklingen19 och för att upptäcka recidiv efter operation12
  • Patogena tarmbakterier:
    • Viktiga undersökningar för att utesluta infektiösa differentialdiagnoser som Clostridium difficile, Yersinia enterokolittica, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella och parasiter (cystor och maskägg)
  • Läkemedelsmonitorering:
    • Koncentrationer av biologiska läkemedel (TNF-hämmare, integrinhämmare, interleukinhämmare och JAK-hämmare)
    • Bestämning av tiopurinmetabolitkoncentration (6-TGN/6-MMP)

Andra undersökningar

Bilddiagnostik

  • Koloskopi:
    • Är indicerad i de flesta fall för att bekräfta diagnosen och fastställa utbredningen:2
      • Biopsier tas från alla avsnitt, även från endoskopiskt normala områden
      • Granulom finns endast hos ett fåtal (<10 %)
    • Ett typiskt endoskopiskt fynd inkluderar aftöst sår, linjärt eller stjärnformat sår, striktur och segmentell påverkan med slemhinna som ser normal ut alldeles intill inflammerad slemhinna + perianala förändringar2
    • I 10 % av fallen går det inte att skilja ulcerös kolit från Crohns sjukdom i kolon vid diagnostillfället, men hos de flesta går det att skilja sjukdomarna åt senare i sjukdomsförloppet
  • Kolonileoskopi:
    • Histologisk undersökning av tunntarmsbiopsi visar neutrofil inflammation, granulom, Panethcells-metaplasi och tillplattade tarmvilli
  • Kapselendoskopi:
    • Kan visa tarmlesioner som inte är synliga på MRT tunntarm20
    • Ger översikt av tarmsegment som inte är tillgängliga med endoskopi
    • Är kontraindicerat vid misstanke om tunntarmstrikturer
    • Har en sensitivitet på 83 % och specificitet på 53 %21
  • Gastroskopi:
    • Kan vara indicerat vid symtom från övre GI
    • Utförs alltid på barn vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom
    • Kan ge viktig differentialdiagnostisk information
  • Ultraljud:
    • Kan i tränade händer i viss grad ersätta MRT, DT och kolonileoskopi
    • Med hjälp av modern högupplöslig apparatur med dopplerteknik kan man få mycket detaljerad information om inflammatorisk tarmsjukdom
    • Undersökningen kan visa väggförtjockning, sjukdomsutbredning och hyperemi i drabbade tarmavsnitt och diagnostisera förändringar utöver det som visas med endoskopi
    • Metoden är mycket personberoende, vilket kan minska värdet av undersökningen
    • Sensitivitet anges till 88 % och specificitet till 97 %:22
      • Har särskilt god diagnostisk säkerhet vid sjukdom i tunntarmen och ileocekalövergången
  • MR :
    • Är en mycket värdefull undersökning i diagnostiseringen av inflammatorisk tarmsjukdom, särskilt Crohns sjukdom
    • Sensitivitet och specificitet på 93 %21
    • MR har högre sensitivitet än transabdominal ultraljudsundersökning både för att påvisa sjukdomens utbredning vid stenos och för att identifiera extraluminala komplikationer som fistlar och abscesser
    • MR innebär ingen exponering för strålning, men det är en förhållandevis dyr och tidskrävande undersökning23
  • DT:
    • Kan bidra till att identifiera sjukdomens utbredning samt abscesser och andra komplikationer
    • Nyare DT-apparater ger betydligt mindre stråldos än tidigare apparater och kräver mycket mindre resurser än MR. DT används därför ofta i akuta situationer för bedömning.
    • Sensitivitet anges till 84 % och specificitet till 95 %21

Provtagning

  • Se även labprover under Kompletterande undersökningar ovan.
  • Infektionsscreening:3
    • Vid behandling med immunmodulerande läkemedel kan latenta infektioner reaktiveras vilket motiverar serologisk screening för hepatit B och C, Hiv och varicella-zoster virus (endast om det är oklart om patienten haft vattkoppor)
    • Antikroppar för EBV tas inför övervägande av tiopurinbehandling, då seronegativa patienter har en ökad risk för hemofagocyterande lymfohistiocytos och lymfom.
    • Serologi för andra virus, till exempel CMV kan tas när det är kliniskt motiverat
    • Screening för tuberkulos ska utföras, både för aktiv sjukdom och för latent infektion, innan behandling med biologiska läkemedel eller JAK-hämmare påbörjas
  • Läkemedelsmonitorering:3
    • Koncentrationer av biologiska läkemedel (TNF-hämmare, integrinhämmare, interleukinhämmare och JAK-hämmare)
    • Bestämning av tiopurinmetabolitkoncentration (6-TGN/6-MMP)

Kliniska index för bedömning av sjukdomsaktivitet3

  • Harvey-Bradshaw Index
  • Simple Clinical Colitis Activity Index
  • Partial Mayo score
  • Short-Health scale IBD
  • IBD-fatigue
  • Patient Reported Outcomes 2

När remittera?

  • Alla med misstanke om Crohns sjukdom bör remitteras till specialist inom gastroenterologi för att få diagnosen fastställd, behandling insatt och uppföljning planerad.
  • Symtomen magsmärtor och diarré med tilläggsfynd i form av viktminskning, järnbrist/anemi och/eller förhöjt CRP hos yngre personer väcker misstanke om Crohns sjukdom.
  • Patienten läggs in på medicinsk/kirurgisk avdelning om det finns skäl därtill.

Checklista vid remittering

Crohns sjukdom

  • Syftet med remissen:
    • Bekräftande diagnostik? Behandling? Övrigt?
  • Anamnes:
    • Debut och varaktighet? Utveckling? Tidigare bekräftande diagnostik?
    • Symtomatologi? Diarré – antal tömningar per dag? Tarmblödningar? Smärtor? Komplikationer? Allmänsymtom? Matlust? Viktnedgång? Extraintestinala besvär?
    • Vilken behandling har getts – effekt?
    • Effekt av besvären på nutrition? Livskvalitet? Arbetsför?
  • Kliniska fynd:
    • Allmäntillstånd? Aktivt skov? Feber?
    • Abdominell resistens?
    • Perianala besvär? Extraintestinala fynd?
  • Kompletterande undersökningar:
    • Hb, CRP, vita, trombocyter, kalprotektin, ferritin, leverfunktionsprover, blod i avföringen?
    • Patogena tarmbakterier i avföring? Serologi? (Differentialdiagnoser)
  • Andra undersökningar:
    • Eventuella resultat från tidigare undersökning: endoskopi, ultraljud, MRT, DT?

Behandling

Nationella rekommendationer

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom - behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket (2021)

  • Syfte och mål med behandling:
    • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), Crohns sjukdom (CD) och ulcerös kolit (UC), är kroniska sjukdomar som ofta kräver livslång läkemedelsbehandling. Behandlingen syftar till god hälsa och livskvalitet för patienten samt att minska risken för framtida komplikationer.
    • Behandlingen bör vara individualiserad och målstyrd. Det övergripande behandlingsmålet är att patienten är fri från symtom och inflammation. Oftast behövs en inledande intensiv behandling (induktionsbehandling) för att patienten ska bli symtomfri. Därefter fortsätta med underhållsbehandling som dels siktar mot läkning av inflammation i tarmslemhinnan för att minimera risken för kroniska tarmskador och dels att behålla patienten symtomfri.
    • Val av läkemedelsbehandling individanpassas utifrån diagnos, sjukdomslokalisation, svårighetsgrad, samsjuklighet, tidigare behandlingssvar, annan samtidig behandling, samt patientens ålder och förutsättningar. För att uppnå behandlingsmålet kan olika läkemedelsgrupper behöva kombineras.
    • Monitorering av sjukdomsaktivitet, utvärdering av behandlingseffekt och behandlingsoptimering är grunden för modern IBD-behandling.
  • Crohns sjukdom:
    • Vid induktionsbehandling av CD rekommenderas främst kortikosteroider och/eller TNF-hämmare. Vid underhållsbehandling av CD rekommenderas främst tiopuriner och/eller TNF-hämmare. Vedolizumab och ustekinumab ska primärt övervägas vid otillräcklig behandlingseffekt av, intolerans mot eller kontraindikationer för TNF-hämmare, tiopurin eller metotrexat.
  • Ulcerös kolit:
    • Vid induktionsbehandling av UC rekommenderas främst 5-ASA, kortikosteroider och/eller TNF-hämmare. Vid underhållsbehandling av UC rekommenderas främst 5-ASA, tiopuriner eller TNF-hämmare, ofta i kombination, men även vedolizumab kan övervägas. Ustekinumab och tofacitinib ska primärt övervägas vid otillräcklig behandlingseffekt, intolerans eller kontraindikationer för ovan nämnd behandling.
  • Säkerhetsaspekter:
    • Vid hög sjukdomsaktivitet ger IBD- sjukdomen i sig en ökad infektionsrisk, men även kirurgi och immunsupprimerande läkemedelsbehandling kan öka risken för infektioner.
    • Vid diagnos av IBD bör infektions- och vaccinationsanamnes tas för att vaccinationer och andra förebyggande åtgärder ska kunna övervägas (och helst utföras) innan immunsupprimerande läkemedelsbehandling påbörjas.
    • Trombosprofylax bör ges till inneliggande patienter med allvarlig sjukdom/svårt skov, men kan också övervägas hos patienter med hög risk för tromboembolism vars IBD inte är i remission efter utskrivning från sjukhus.
    • Risken för malignitet av läkemedel som används för behandling av IBD är svårvärderad. Vid IBD och konstaterad malignitet bör patienten bedömas av onkolog och IBD-team i samverkan, och målen med vården, prognos och livskvalitet diskuteras

Läkemedel vid inflammatorisk tarmsjukdom - behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket (2021)

Behandlingsmål

  • Tarmslemhinneutläkning.
  • Symtom- och kortikosteroidfri remission.
  • God livskvalitet med bevarad funktionsförmåga.
  • Undvika komplikationer och besvärande biverkningar.
  • Minimera behov av omfattande eller upprepad tarmresektion.

Behandlingen i korthet

  • Behandlingen av Crohns sjukdom är komplex och bör skräddarsys för varje enskild patient.
  • Behandlingen inriktas på näringstillstånd, symtomkontroll och specifik läkemedelsbehandling för att minska sjukdomsaktivitet och komplikationer.
  • Näring:
    • Optimalt nutritionstillstånd eftersträvas
    • Detta innebär kostbehandling, enteral terapi och eventuellt total parenteral terapi i akutfasen
  • Symtomatisk medicinering:
    • Består huvudsakligen av medel mot diarré
  • Specifik läkemedelsbehandling: 
    • Som induktionsbehandling rekommenderas främst kortikosteroider och/eller TNF-hämmare3
    • Som underhållsbehandling rekommenderas främst tiopuriner och/eller TNF-hämmare3
    • Vedolizumab och ustekinumab ska primärt övervägas vid otillräcklig behandlingseffekt av, intolerans mot eller kontraindikationer för TNF-hämmare, tiopurin eller metotrexat3
  • Kirurgi:
    • Läkemedelsbehandling är ofta otillräcklig och 40 % behöver opereras inom de första tio åren24
    • En omoperation blir ofta nödvändig och patienter med Crohns sjukdom genomgår i genomsnitt 2,5 tarmoperationer
  • Gravida:
    • Behandlas i huvudsak som icke-gravida, och det gäller även valet av läkemedel, se inflammatorisk tarmsjukdom och graviditet
    • Kejsarsnitt kan vara indicerat vid aktiv perianal sjukdom, tidigare sfinkterskada, anal inkontinens, hos patienter med svår proktit, samt hos de som genomgått rekonstruktion efter kolektomi25
  • Vaccinering:

Egenbehandling

  • Rökstopp är viktigt eftersom rökare har ett svårare sjukdomsförlopp.26

Kostbehandling

  • Generellt ska patienten äta en välbalanserad kost med så få restriktioner som möjligt:
  • Vid obstruktiva tarmsymtom:
    • Patienter med obstruktiva tarmsymtom kan rekommenderas en kost med låg halt av grova fibrer.
  • Vid diarré och eventuellt steatorré:
    • Vid ileumsjukdom eller efter ileumresektion rekommenderas fettreducerad kost
  • Vid akut allvarlig sjukdom:
    • Kan det vara lämpligt med tillskott av sondnäring, näringsdrycker och individuella kostråd för att optimera dieten
  • Exklusiv enteral nutrition (EEN):
    • Hos barn/ungdomar, och i enstaka sällsynta fall hos vuxna, används EEN för att inducera remission
    • Innebär att patienten får 100–150% av totalt kaloribehov som mjölkbaserad sondnäring eller näringsdrycker i 6–8 veckor. Ingen annan mat ska intas.
    • Ger inte tillväxthämning (och är därmed särskilt gynnsamt för barn)27
    • Hade liknande effekt som kortikosteroider i en studie med 114 barn28, medan en Cochranerapport (2007) visade att kortikosteroider är mer effektivt29
    • Kan vara effektivt som underhållsbehandling (men större studier krävs för att verifiera resultaten)30
  • Substitutionsbehandling:
    • Vid utbredd sjukdom och/eller efter kirurgi kan det vara nödvändigt med långtidsbehandling med bland annat vitamin B12, -A och -D, folsyra, kalium och magnesium
    • Järn kan ges vid behov intravenöst
  • FODMAP:
    • En metaanalys (2017) visade att en kost med låg FODMAP minskar symtomen, men fler studier behövs31
    • Livsmedel med höga halter av FODMAP:

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling och sjukdomsaktivitet

Behandling vid graviditet

Läkemedelsalternativ

Kortikosteroider

  • Kortikosteroider är oftast snabbverkande och effektiva som induktionsbehandling vid milda till måttliga skov av Crohns sjukdom. Underhållsbehandling med kortikosteroider bör dock undvikas.3
  • Upp till 25 % kan ha steroidrefraktär sjukdom som svarar dåligt på behandling, eller utveckla steroidberoende där det är svårt att sluta eller trappa ner steroiddosen.3
  • Dosering en gång dagligen, på morgonen, ger mindre binjurebarkshämning och efterliknar bäst den normala dygnsrytmen för kortisol samt ger mindre sömnstörning.3
  • Dosering:3
    • Prednisolon:
      • 40 mg per oralt dagligen första veckan, därefter nedtrappning 5 mg per vecka under 8 veckor
      • 31,25 mg (per rectum, klysma) eller 20 mg (per rectum, suppositorier) dagligen 4–8 veckor vid distal kolit respektive proktit
    • Betametason:
      • Vid svårt skov 4 mg intravenöst 2 gånger dagligen
    • Budesonid:
      • 9 mg x 1 per oralt under 8–10 veckor
      • 2 mg dagligen (per rectum till natten) under 4 veckor

Immunmodulerande läkemedel

  • Tiopuriner:3
    • Tiopuriner (azatioprin eller merkatopurin) är effektiva som underhållsbehandling för att minska risken för återfall i aktiv sjukdom
    • De har en långsamt insättande effekt på 3–6 månader vilket gör dem olämpliga för induktionsbehandling i monoterapi
    • Under behandling bör metabolitnivåer (6-TGN, 6-MMP/ meTIMP) mätas 4–5 veckor efter uppnådd måldos och dosen justeras utifrån resultatet för att optimera god effekt och acceptabel biverkningsprofil.
    • TPMT-aktivitet:
      • Tiopurinmetyltransferas (TPMT) är ett viktigt enzym i metabolismen av tiopuriner. Polymorfism förekommer där 90 % har hög TPMT-aktivitet, 10 % intermediär och 0,3 % låg aktivitet.
      • Analys av TPMT-aktivitet/genotyp bör göras före insättning av tiopurinbehandling:
      • Vid intermediär TPMT-aktivitet bör den initiala måldosen halveras
        • Vid låg TPMT-aktivitet ska tiopurinbehandling undvikas på grund av risken för svåra biverkningar
    • Dosering:
      • Standardmåldos hos vuxna vid hög TPMT-aktivitet (halveras vid intermediär TPMT-aktivitet):
        • Azatioprin:
          • 2,0–2,5 mg/kg peroralt dagligen
        • Merkaptopurin:
          • 1,0–1,5 mg/kg (p.o.) dagligen
  • Metotrexat:3
    • Metotrexat är godkänt för underhållsbehandling och vid steroidberoende Crohns sjukdom
    • Metotrexat har en långsamt insättande effekt på 2–4 månader och lämpar sig, liksom tiopuriner, därför inte som induktionsbehandling i monoterapi
    • Metotrexat är teratogent, vilket måste beaktas vid behandling av kvinnor i fertil ålder
  • Dosering (standarddosering vuxna) metotrexat:3
    • Initial behandling:
      • 25 mg (subkutant eller intramuskulärt) per vecka under 12–16 veckor
    • Underhållsbehandling:
      • 15 mg (subkutant eller intramuskulärt) per vecka
  • TNF-hämmare:3
    • TNF-hämmare används för att både uppnå och bibehålla remission. Främst används infliximab och adalimumab som har godkänd indikation för måttlig till svår Crohns sjukdom
    • Effekten av TNF-hämmare kan vara snabb men är oftare gradvis insättande och ska utvärderas efter cirka 12 veckor
    • Serumkoncentration av infliximab respektive adalimumab mäts för att optimera behandlingen
    • Dosering (standarddosering vuxna):
      • Infliximab:
        • 5 mg/kg intravenöst ges vecka 0, 2 och 6. Därefter 5 mg/kg var 8:e vecka.
        • Vid förlorad effekt 10 mg/kg var 8:e vecka alternativt 5 mg/kg med kortare doseringsintervall
      • Adalimumab:
        • 160 mg* subkutant vecka 0, 80 mg vecka 2. Därefter 40 mg varannan vecka
          • *Enligt godkänd produktinformation anges i första hand 80 mg subkutant som standarddos, men klinisk erfarenhet ger stöd för användning av den högre dosen 160 mg
        • Vid förlorad effekt 40 mg varje vecka
  • Integrinhämmare:3
    • Integrinhämmaren vedolizumab är godkänt för behandling av måttlig till svår Crohns sjukdom, där patienten haft otillräcklig effekt eller är intolerant mot annan medicinsk behandling, eller där sådan behandling är olämplig utifrån till exempel samsjuklighet eller ålder
    • Utvärdering av effekt bör ske efter 12–16 veckor
    • Koncentrationsbestämning av vedolizumab kan användas för att vägleda dosoptimering
    • Dosering (standarddosering vuxna) vedolizumab:
      • Induktionsbehandling:
        • 300 mg intravenöst vecka 0, 2 och 6, eventuellt även vecka 10
      • Underhållsbehandling:
        • 300 mg intravenöst var 8:e vecka
        • Vid respons övervägs 108 mg subkutant varannan vecka
  • Interleukinhämmare:3
    • Interleukinhämmare ustekinumab är godkänd behandling för att uppnå och bibehålla remission vid måttlig till svår ulcerös kolit hos patienter som har otillräcklig effekt, inte längre svarar på aktuell behandling, eller som uppvisat intolerans eller har medicinska kontraindikationer mot annan läkemedelsbehandling
    • Effekten är gradvis insättande och utvärderas efter cirka 16 veckor
    • Dosering (standarddosering vuxna) ustekinumab:
      • Induktionsbehandling:
        • 6 mg/kg intravenöst vecka 0
        • 90 mg subkutant efter 8 veckor
      • Underhållsbehandling:
        • 90 mg subkutant var 8:e till 12:e vecka

Kirurgi

  • Kirurgi är oftast indicerat vid komplikationer som stenos, fistel, abscess, blödning och ihållande sjukdom trots läkemedelsbehandling.32
  • Kirurgi bedöms alltid utifrån patientens samlade situation och aldrig enbart på basis av endoskopi eller röntgenundersökningar:
    • Recidiv är vanliga efter operation och de flesta patienter med Crohns sjukdom måste opereras på nytt en eller flera gånger24
    • Postoperativ profylax med TNF-alfa-blockerare (kombinerat med immunhämmare första året) eller vedolizumab /ustekinumab i monoterapi förefaller vara det effektivaste sättet att förebygga recidiv33
  • Tarmresektioner begränsas i möjligaste mån. Eventuellt strikturplastik.

Indikationer för operation

  • Akut operation:
    • Görs vid ileus/stenossmärtor, perforation, fulminant kolit eller vid intraktabel blödning
  • Elektiv operation:
    • Görs vid behandlingssvikt och är riktad mot konkreta problem, till exempel smärtor, subileus, diarré, feber, nutritionsrubbningar, abscesser och fistlar
    • Tidpunkten för operation måste alltid planläggas i samråd med patienten24

Kirurgisk teknik

  • Preoperativ bedömning:
    • Allmän- och näringstillstånd, elektrolytrubbningar, hypoalbuminemi, anemi?
    • Före operationen bör man ha gjort en grundlig kartläggning av sjukdomen med MRT tunntarm eller bäcken/buk eller DT-undersökning
    • Eventuellt gastroskop
  • Val av metod:
    • Laparoskopisk metod har blivit allt vanligare34
    • Fördelarna är färre adherenser, kortare sjukhusvistelse, kortare konvalescenstid och bättre kosmetiskt resultat
  • Ingreppets omfattning:
    • Principen är att ta så lite av tarmen som möjligt, särskilt av tunntarmen, för att minska risken för korttarmssyndrom
    • Numera utvecklar färre än 1 % korttarmssyndrom
  • Lokal resektion av påverkad tarm:
    • Cirka 1 cm in på frisk tarm
    • Det finns inga belägg för att man kan minska recidivfrekvensen genom att gå längre in på frisk tarm
  • Strikturplastik:
    • Görs på både långa och korta stenoser
    • Längsgående incision sutureras med monofil tråd i ett lager, tvärs över
    • Plastiken måste vara generös men inte för stor
    • Tendensen till recidiv är inte större efter strikturplastik än efter resektion, och recidiven uppstår ofta i andra områden än i området för strikturplastiken
    • Om stenoserna sitter tätt, bör tarmen resekeras
  • Ileocekal resektion:
    • Görs vid sjukdom i terminala ileum ända in i cekum, vid påverkan av höger kolon görs högersidig hemikolektomi
  • Koloproktektomi med ändileostomi:
    • Görs om rektum och större delen av kolon är påverkad
  • Generellt:
    • I operationsberättelsen ska tunntarmens längd före och efter resektion anges, och eventuellt antalet plastiker och anastomoser
    • Alla patienter ska ges pre-/perioperativ infektionsprofylax och per-/postoperativ trombosprofylax
  • Radikalopererade patienter ges vanligen inte recidivprofylax efter det första ingreppet

Andra komplikationer

  • Fistlar:
    • Man skiljer mellan interna och externa fistlar
    • Vid behandling tas det tarmavsnitt som är påverkat av Crohns bort medan man endast sluter fistelns andra ände
  • Abscesser:
    • Är ofta uttryck för fistulerande sjukdom
    • Vid akut kirurgisk intervention är det som regel för riskabelt att anlägga en primär anastomos. Tarmändarna måste därför läggas ut som stomi eller mukös fistel
    • Ultraljudsväglett dränage har visat sig vara en framgångsrik intervention men innan dränet tas bort bör en DT göras
  • Perianala fistlar och abscesser:
    • Undersöks bäst i narkos kombinerad med antingen endoanal ultraljudsundersökning eller MRT24,35
    • Behandlingen består ofta i en kombination av medicinsk och kirurgisk intervention
    • Valet av kirurgisk strategi beror av typen av fistel
    • När man valt tillfällig stomi uppnåddes tidig och klinisk respons hos nära 2/3. Hos 1/3 försöktes tillbakaläggning av tarm, men det lyckades bara hos cirka 16 %36 

Förebyggande åtgärder

  • Det är osäkert om tillgängliga läkemedel har förebyggande effekt.
  • Immunmodulerande behandling (azatioprin och metotrexat) i kombination med ett biologiskt läkemedel, eventuellt med bara ett biologiskt läkemedel, verkar kunna förlänga tiden i remission37-38

Underhållsbehandling

  • Läkemedelsbehandling är förstahandsvalet vid Crohns sjukdom men majoriteten av patienterna med ileit och ileocekal sjukdom kommer förr eller senare att opereras:
    • De flesta av dessa får recidiv och tio år senare är 30 % omopererade
  • Effekt:
    • Det har gjorts en rad undersökningar av den recidivförebyggande effekten efter läkemedelsinducerad remission vid Crohns sjukdom. Några har visat färre recidiv medan andra inte har visat någon effekt39
    • Kortikosteroider ska inte användas för att upprätthålla remission40
    • Biologiska läkemedel har dokumenterad effekt men immunmodulerande läkemedel är obligatoriskt för att minska bildningen av antikroppar mot TNF-alfa-blockerare och därmed för att förlänga effektdurationen. Att kombinera vedolizumab eller ustekinumab med immunmodulerande läkemedel har ingen dokumenterad tilläggseffekt
    • Den recidivförebyggande effekten av underhållsbehandling med azatioprin eller 6-merkaptopurin vid recidiv av sjukdom under prednisolonbehandling är väldokumenterad, men inte som primär monoterapi
    • Postoperativ recidivprofylax är effektiv med TNF-alfa-blockerare samt med metronidazol:
      • 3 månaders behandling med metronidazol, men bara det första postoperativa året
  • Indikationer för recidivprofylax:
    • Hos en del väljer man att avvakta med läkemedelsbehandling till efter kontrollkoloskopi 6–10 månader postoperativt och först därefter vid eventuellt recidiv påbörja behandling med biologiska läkemedel, alternativt om tillståndet är tillfredsställande utan recidiv i neoterminala ileum kontrollerat med avföringsprov och endoskopi, vänta, med ny kontroll efter 12 månader eller tidigare om indicerat
    • Vid täta recidiv och vid primär, utbredd eller måttlig till svår sjukdom samt vid anastomosering av tarm med sjukdomsaktivitet bör biologisk behandling påbörjas omedelbart postoperativt
Annons
Annons

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

  • Crohns sjukdom är en kronisk sjukdom som karakteriseras av skov med försämring och perioder med remission:41
    • Skov och recidiv är mindre förutsägbara än vid ulcerös kolit
    • Sjukdomens lokalisation avgör ofta det kliniska förloppet och vilka komplikationer som uppstår
    • 10–20 % upplever långvarig remission efter den initiala uppblossningen
    • Minst hälften av patienter som har uppnått remission med biologiska eller immunomodulerande läkemedel men har avslutat behandlingen får recidiv inom några år42
  • Naturligt förlopp:
    • En amerikansk studie följde 225 patienter från 1940 till 199343
    • En tiondel av patienterna hade långvariga remissioner
    • 3/4 hade ett kroniskt, intermittent sjukdomsförlopp
    • 1/8 hade ihållande sjukdom
  • Tillståndet förlöper oftast subakut och kroniskt men kan debutera som akut buk.
  • Hos barn har Crohns sjukdom ofta ett allvarligare förlopp.
  • Kvinnor med Crohns sjukdom kan ha nedsatt fertilitet.

Komplikationer

  • Ileustillstånd på grund av stenoser eller aktiv inflammation.
  • Intraabdominala abscesser – ses bäst med DT.
  • Fistelbildning och perianala besvär – ses ofta bäst med MR.
  • Bakteriell överväxt i tunntarmen.
  • Malabsorption, bristtillstånd och näringsproblem:
    • Tillväxthämning är vanlig hos barn och ungdomar
    • Järnbristanemi kräver ofta intravenös järnsubstitution
  • Extraintestinala manifestationer uppträder hos 25 % i form av artriter, dermatologiska sjukdomar, uveiter, leversjukdom:
    • Manifestationerna är delvis relaterade till tarmsjukdomens aktivitet men behandlas ofta oberoende av denna
  • Många unga patienter med inflammatorisk tarmsjukdom får problem med tendens till depression, ångest och dålig självbild:
    • Föräldrar och närstående påverkas också
  • Fatigue, svår trötthet och energibrist, är vanligt vid Crohns sjukdom (29–77 %) och kan påverka både livskvalitet och arbetsförmåga.44
  • Osteoporos:
    • komplikationer till sjukdomen (malabsorption) och behandling (kortikosteroider) kan medföra osteoporos

Prognos

  • Remissioner:
    • Cirka 45 % är symtomfria vid varje enskild tidpunkt men nästan alla får recidiv inom en tioårsperiod.
    • Prognosen har förbättrats under de senaste 20–30 åren tack vare bättre medicinsk och kirurgisk behandling.
    • Prognosen är svår att förutse, hos många "brinner" sjukdomen ut:
      • Det förefaller som att fler är i remission och att behovet av tunntarmskirurgi minskar efter 15 års sjukdom
      • Sjukdomens lokalisation, typ av inflammation och komplikationer påverkar prognosen vid aktiv sjukdom
  • Mortalitet:
    • I en norsk uppföljningsstudie där patienter med Crohns sjukdom följdes i 20 år, var det ingen ökning i mortalitet och heller i fler dödsfall av cancer än i befolkningen i övrigt45
    • I en svensk registerbaserad studie påvisades ökad dödlighet, också efter införande av behandling med biologiska läkemedel:46
      • Ökningen fanns hos personer med sjukdomsdebut i vuxen ålder
      • Totalt HR 1,5
      • Crohns sjukdom HR 1,6
  • Risk för kolorektalcancer:
    • Risken för kolorektalcancer är ökad bland patienter med Crohns sjukdom, men risken tycks ha minskat över tid, vilket sannolikt beror på nya behandlingsmetoder.
    • Under 2013–2017 hade patienter med Crohns sjukdom en ökad risk att dö i kolorektalcancer, HR 1,5, motsvarande ett extra dödsfall per 2275 patient enligt en studie baserad på svenska och danska register47

Kirurgi

  • Operationsrisk:
    • Cirka 30 % opereras inom det första året efter diagnosen och resten med en incidens på 5 % per år
    • Den kumulativa risken för operation är cirka 50 % och närmare hälften måste omopereras på grund av ny stenos:
      • Kirurgisk behandling är vanligast när tillståndet är lokaliserat i ileocekalområdet
      • Sannolikheten för att en patient med Crohns ska genomgå en högersidig hemikolektomi inom 10 år är 35 %
  • Recidivtendens:
    • Radikal kirurgi har inte visat sig kunna förhindra recidiv vid Crohns sjukdom
    • Tvärtom förefaller icke-radikal kirurgi ge färre och senare recidiv48
    • Valet av operationsteknik vid ileocekal resektion förefaller inte heller ha någon betydelse för recidivfrekvensen

Uppföljning

Plan

Allmänt

  • Sjukdomens karaktär och aspekter av behandlingen gör det motiverat med regelbundna kontroller hos gastroenterolog.
  • Var uppmärksam på sekundära psykiska problem. Regelbundna kontroller kan vara en viktig stödbehandling.
  • I förhållande till normalbefolkningen löper patienter med Crohns sjukdom en något högre risk för cancer i både kolon och tunntarmen men idag görs inte systematiska röntgenologiska eller endoskopiska kontroller om inte symtom och fynd föranleder sådan utredning.
  • Huvudansvaret för behandling och uppföljning ska ligga hos en specialist. 
  • Asymtomatiska patienter med onormala biokemiska parametrar kan vara i starten på ett skov eller ha en låggradig kronisk inflammation som kan leda till fibros, strikturer och fistlar över tid.2

Kontroller

  • Klinisk och biokemisk respons på behandlingen bör göras inom 12 veckor efter påbörjad behandling.2
  • Patienter med totalkolit erbjuds samma koloskopikontroll som vid ulcerös totalkolit. I övrigt görs inga rutinmässiga endoskopiska kontroller.
  • Årliga kliniska kontroller på polikliniken, tätare kontroller vid stor aktivitet och stenosproblematik.
  • Efter resektion:
    • Kontroll på kirurgisk mottagning 1–3 månader efter operationen

Vad man bör kontrollera

  • Allmäntillstånd – längd, vikt.
  • Palpation av buken.
  • Enkla blodprover: Hb, CRP, ferritin, B12, folat, elektrolyter, leverprover, njurfunktion.
  • Kalprotektin i avföring:12
    • Ökat värde indikerar inflammation
    • Lågt värde har hög negativt prediktivt värde – kan användas för att reducera behovet för koloskopikontroller
    • Kan även användas för att upptäcka eventuella recidiv efter kirurgi
  • Screening för osteoporos är aktuell efter klimakteriet, hos män över 50, och hos patienter som har använt kortikosteroider49

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

  • Crohns sjukdom
  • Crohns sjukdom, orsaker
  • Crohns sjukdom, medicinsk behandling
  • Läkemedel vid Crohns sjukdom
  • Crohns sjukdom, kirurgi
  • Kosthållning och inflammatorisk tarmsjukdom
  • Inflammatorisk tarmsjukdom och graviditet
  • Ileostomi
  • Kolostomi
  • Stomi

Patientföreningar

Crohns sjukdom i sigmoideum (endoskopisk bild)

Källor

Annons
Annons
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .


Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons