Dyspepsi, funktionell

Läkemedelsanamnesen är också viktig eftersom dyspepsi är en vanlig biverkan av många mediciner, särskilt NSAID och ASA. Samtidig förekomst av irritabel tarm är frekvent och utesluter inte längre möjligheten att ställa diagnosen funktionell dyspepsi.

Då dyspepsi är ett mycket vanligt symtom och dessutom en vanlig orsak till läkarkontakt har det vuxit fram en praxis att i primärvården handlägga flertalet patienter med dyspepsi utan att göra någon mer omfattande utredning. Det terapeutiska beslutsfattandet kommer där att huvudsakligen handla om patienter med ”outredd dyspepsi”. I denna grupp finns såväl funktionell som organiskt orsakad dyspepsi. Yngre patienter (
Gastroskopi är den undersökning som har störst diagnostiskt värde i utredningen av patienter med dyspepsi. Med denna metod kan flertalet organiska orsaker till dyspepsi diagnostiseras. Gastroskopi är också nödvändigt för att ställa diagnosen funktionell dyspepsi. Fysiologisk utredning av funktionell dyspepsi skall endast göras på terapiresistenta fall med långvariga besvär (>1 år).

Differentialdiagnoser till funktionell dyspepsi

Läkemedelsorsakad dyspepsi, gastroesofageal refluxsjukdom, magsårssjukdom, magsäckscancer, gallstenssjukdom, pankreassjukdom och celiaki är de vanligaste differentialdiagnoserna vid dyspepsi.

Behandling

Outredd dyspepsi
Två olika behandlingsprinciper har kommit att dominera handläggningen av oundersökt dyspepsi: ”Test-and-treat” och empirisk behandling med syrahämmande medel.

Vid ”test-and-treat” undersöks patienten med serologiskt antikroppstest eller fekalt antigentest för H. pylori och de som är positiva erhåller eradikeringsbehandling. Denna består vanligen av protonpumpshämmare i normaldos morgon och kväll, klaritromycin 250 mg morgon och kväll samt metronidazol 400 mg morgon och kväll under sju dagar. Flera andra alternativ finns också att tillgå för eradikering av H. pylori, men med generiskt omeprazol är denna den billigaste. Motiven till att använda ”test-and-treat” är dels att en mindre (
Empirisk syrahämmande behandling har också använts vid outredd dyspepsi. Motivet till sådan terapi är dels att outredd dyspepsi omfattar en del patienter med gastroesofageal refluxsjukdom (10–15 procent) men kanske också äldre data som talade för en symtomlindrande effekt av syrahämmande medel vid funktionell dyspepsi. Den optimala längden på en empirisk provbehandling med syrahämmande medel är emellertid oklar och så är också valet av medel (antacida, histamin-H2-blockerare, protonpumpshämmare) att behandla med. Vid provbehandling med protonpumpshämmare måste också risken för utveckling av reflexinducerad hypersekretion vägas mot den eventuella nyttan av behandling för patienten.

Funktionell dyspepsi
Diagnosen funktionell dyspepsi saknar idag farmakoterapeutiska implikationer, det vill säga det finns inte något läkemedel som kan användas för att framgångsrikt behandla denna diagnosgrupp. Detta är delvis en följd av att diagnosen är relativt ny. Äldre definitioner av funktionell dyspepsi omfattade fler patienter med överlappande diagnoser. I sådana grupper gjordes ett stort antal studier som i metaanalyser kunde visa en marginellt gynnsam effekt av behandling med såväl syrahämmande medel (5) som eradikering av H. pylori (6). Majoriteten patienter hade emellertid ingen effekt av dessa behandlingar.

Information om diagnosen, dietråd och symtomatiskt riktad behandling utgör grunden för medicinsk behandling vid funktionell dyspepsi. Livsstilsförändringar som rökstopp (vilket alltid är motiverat) och viktminskning för överviktiga kan vara av värde för patienten. Vid funktionell dyspepsi är en fettreducerad, fiberfattig och finfördelad kost lättare för magsäcken att hantera, särskilt i de fall där det föreligger en förlångsammad tömning av magsäcken. I svårare fall kan flytande kost vara nödvändig. Vid nedsatt ackommodation är måltidens storlek av betydelse och det finnas därför skäl att pröva frekventa små måltider. Om kaloriintaget blir otillräckligt kan kosttillägg behöva användas.

Symtomlindrande behandling kan ges för smärta och illamående. Paracetamol är väl beprövat och har en smärtlindrande effekt vid såväl funktionell dyspepsi som andra funktionella mag-tarmsjukdomar. Vid misstanke om visceral hypersensitivitet kan lågdos av tricykliska antidepressiva prövas. Opioider bör nogsamt undvikas av flera skäl. Dessa har en negativ effekt på motoriken i mag-tarmkanalen, vilket kan leda till ytterligare försämrad funktion. Det finns också en risk ifall den underliggande sjukdomsprocessen är inflammatorisk att opioider via gliacellsaktivering kan potentiera smärtsignaleringen från det enteriska nervsystemet. Vid illamående kan dopamin-D2-blockerare lindra besvären. Det mest använda medlet är metoklopramid som dock ibland medför centrala biverkningar. Ett alternativ i sådana fall är att använda domperidon (licenspreparat) som inte passerar blod-hjärnbarriären.

Prognos

Naturalförloppet vid funktionell dyspepsi är inte särskilt väl känt. Hos patienter med outredda dyspeptiska besvär förefaller 15–20 procent att tillfriskna inom ett år medan ungefär hälften tillfrisknar inom 7–10 år. Ungefär en femtedel av patienterna med funktionell dyspepsi utvecklar en mer generell mag-tarmrubbning med symtom hänförbara till irritabel tarm.

Komplikationer till funktionell dyspepsi

Svåra fall av funktionell dyspepsi medför en risk för undernäring och när funktionell dyspepsi drabbar unga personer kan tillståndet feltolkas som anorexia nervosa.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Undvik provbehandling med läkemedel som kan orsaka följdtillstånd. Tiden är i allmänhet på patientens sida och expektans är ofta den enda adekvata åtgärden.

Det går inte att på något känt sätt förebygga eller skydda sig från att drabbas av funktionell dyspepsi. Stress och emotionella faktorer anses kunna förvärra besvären.

Vidare information

Ont i magen – metoder för diagnos och behandling av dyspepsi, SBU

Riktlinjer för behandling av funktionell dyspepsi, Janusinfo

Dyspepsi och reflux – en systematisk litteraturöversikt, SBU

ICD-10

K30.9 - Funktionell dyspepsi

Referenser

1. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, Stanghellini V. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology. 2006;130:1466-79.

2. Agréus L, Svärdsudd K, Talley NJ, Jones MP, Tibblin G. Natural history ofgastroesophageal reflux disease and functional abdominal disorders: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2001;96:2905-14.

3. Nyrén O, Lindberg G, Lindström E, Marké LÅ, Seensalu R. Economic costs of functional dyspepsia. Pharmacoeconomics. 1992;1:312-24.

4. Tack J, Caenepeel P, Fischler B, Piessevaux H, Janssens J. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distention in functional dyspepsia. Gastroenterology. 2001;121:526-35.

5. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD001960.

6. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Harris A, Innes M, Oakes R, Wilson S, Roalfe A, Bennett C, Forman D. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2005:CD002096.