Förstoppning

Introduktion

Förstoppning är ett symtom/besvär som kan ha olika innebörd för olika personer. Förstoppning är inte bara en fråga om frekvens, d v s hur ofta man kan tömma tarmen. Med förstoppning kan även avses att avföringen är hård, att man är tvungen att krysta kraftigt för att kunna tömma tarmen eller att man har en känsla av ofullständig tarmtömning efter toalettbesöket.

Normala avföringsvanor anses vara allt mellan tre tarmtömningar per dag eller tre tarmtömningar per vecka.

Förstoppning kan vara ett symtom på en bakomliggande organisk sjukdom eller vara biverkan till läkemdelsbehandling. I de fall förstoppningen inte kan förklaras av vare sig bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbiverkan talar man om funktionell förstoppning.

Prevalens

20 - 25 Procent av den vuxna befolkningen har någon gång förstoppning. Variationen i prevalens kan ha sin förklaring i hur man definierar förstoppning.

Symtom på förstoppning

Förstoppning kan således yttra sig på flera olika sätt, de besvär som nämns nedan kan förekomma ensamt eller tillsammans med de andra.

• Mer än tre dagar mellan varje tarmtömning
• Hård avföring
• Kraftiga krystningar för att kunna tömma tarmen
• Känsla av ofullständig tömning
• Behov av att manuellt plocka ut avföring

Ofta har patienten andra besvär från buken, särskilt om det går lång tid mellan tarmtömningarna, t ex känsla av uppblåsthet och buksvullnad och smärta.

Orsaker

Att alla förändringar i avföringsvanorna, liksom förekomsten av blod i avföringen, beror på kolorektal cancer till dess att motsatsen bevisats betonas redan under grundutbildningen. Det finns dock fler orsaker än så. Man kan dela upp orsakerna i primär respektive sekundär förstoppning. Med sekundär förstoppning avses att orsaken är en annan, bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbiverkan. Med primär avses att förstoppningen är sjukdomen i sig eller funktionell.

Orsaker till sekundär förstoppning

• Kolorektal cancer

• Andra kolorektala sjukdomar (t ex striktur, fissur och proktit)

• Endokrina och metabola sjukdomar

 o Hypothyreos

 o Hyperparathyroidism

 o Hypercalcemi

 o Hypokalemi

• Depression

• Läkemedelsbiverkan

 o Läkemedel med antikolinerg effekt

 o 5-HT3-receptor antagonister

 o Opiatananalgetika

 o Calciumkanalantagonister

 o Resiner

 o Antihistaminer

• Neurologiska sjukdomar

 o Ryggmärgsskador

 o Parkinsons sjukdom

 o Multipel scleros

 o Ryggmärgsskador

Primär förstoppning

• Funktionell förstoppning

• Delsymtom vid IBS

Det är viktigt att göra denna distinktion. För att ställa diagnosen IBS krävs att det buksmärta är ett framträdande symtom. Om så inte är fallet är den korrekta diagnosen funktionell förstoppning. I de så kallade Rom-kriterierna, utgåva IV, definieras funktionell förstoppning enligt följande:

Diagnoskriterier för funktionell förstoppning (Rome IV)

1. Minst två av nedanstående:

 a. Ansträngande krysting vid minst en fjärdedel av alla tarmtömningar

 b. Hård avföring (Bristol stool scale 1 – 2) vid minst en fjärdedel av alla tarmtömningar

 c. Känsla av ofullständig tarmtömning vid minst en fjärdedel av alla tarmtömningar

 d. Känsla av stopp/hinder i ändtarmen vid minst en fjärdedel av alla tarmtömningar

 e. Behov av att behöva plocka ut avföring med fingrarna vid minst en fjärdedel av alla tarmtöningar

 f. Färre än 3 spontana tarmtömningar per vecka.

2. Mycket sällan lös avföring i frånvaro av laxantiaanvändning

3. Besvären uppfyller inte diagnoskriterierna för IBS

Ovanstående besvär skall ha debuterat för mer än sex månader sedan och pågått de senaste de tre månaderna.

Bristol stool Scale är ett bra hjälpmedel för att mer objektivt beskriva avföringens utseende/konsistens.

 

Utredning

Omfattning av utredningen bestäms av t ex patientens ålder, besvärens duration och eventuella andra symtom och eventuella alarmsignaler. Vid kort duration bör man överväga mer omfattande utredning jämfört med om durationen är lång. Gränsen mellan kort och lång i det här fallet är inte knivskarp men ett år är ett förslag.

Exempel på almarmsignaler

• Blod i avföringen
• Ålder > 45 år
• Kort duration med progredierande förlopp
• Viktnedgång
• Feber
• Nattliga besvär
• Påverkade blodprover (t ex anemi, stegrat CRP)

Nedan ges exempel på en basal utredningsgång

Anamnes 

Efterforska alarmsignaler. Finns någon utlösande faktor? Nyinsatta läkemedel? Svårighetsgrad – påverkar livskvalitet? 

Andra sjukdomar – sekundär obstipation?

Rektalpalpation

Smärtsamt – fissur? Tumör/polyp? 

Större rectocele? – rectums framvägg når ner i introitus vaginae.

Paradoxal aktivering? – kniper vid krystning.

Rektoskopi

Tumör/polyp? Proktit?

Laboratorieutredning

Blodstatus, f-Hb, Calcium, thyroideaprover

Behandling

Det som beskrivs i detta avsnitt gäller behandling av funktionell förstoppning och symtomatisk behandling av sekundär förstoppning.

Om utredningen påvisar bakomliggande sjukdom skall den förstås behandlas enligt gängse riktlinjer. I den mån förstoppningen bedöms bero på läkemedelsbehandling övervägs seponering eller byte a preparat. Fram till dess att åtgärderna gett önskat resultat ges symtomlindrande behandling enligt nedan.

Kost

Se över kosthållningen, fr a avseende fiberinnehållet. Aktuella kostråd rekommenderar en fiberkonsumtion på minst 35 gram per dag vilket faktiskt är svårt att uppnå. Ett högt fiberintag kan dessutom förvärra vissa symtom som gasbildning och buksmärta. Spannmålsfibrer brukar vara lättare att fördra än grönsaksfibrer.

Övriga livsstilsfaktorer

Det kan vara av värde att bestämma sig för ett tarmtömningsschema, undertryck inte defekationsreflexen, försök att tömma tarmen regelbundet, en viss tidpunkt varje dag. Ha inte för bråttom ifrån toaletten.

Bulkmedel

Om ett adekvat fiberintag inte ger tillräcklig lindring eller inte är möjligt p g a biverkningar är nästa steg i behandlingen att lägga till bulkmedel, här finns flera att välja på. Om man ger bulkmedel i samband med måltid kan man bortse från rådet att ”dricka mycket”, den måltidsstimulerade vätskesekretionen är tillräcklig. Liksom för kostfibrer kan bulkmedel ge besvär såsom gasbildning och buksmärta. Preparat innehållande Ispaghula och sterkuliagummi är att betrakta som förstahandsval. Om dessa preparat inte ger önskat resultat eller deras användning begränsas av biverkningar är nästa steg osmotiskt verkande preparat.

Exempel på bulkmedel

Ispaghula:

Vi-Siblin

Lunelax

Sterkuliagummi:

Inolaxol

Osmotiskt verkande preparat

Principen är att öka avföringsvolymen, vilket i sin tur stimulerar kolons propulsiva motorik, och att göra avföringen mjukare. Det finns flera preparat att välja bland.

Laktulos och laktitol är syntetiska disackarider som undgår hydrolys av tunntarmens disackaridaser. I tjocktarmen bryts de ned till svaga organiska syror, främst mjölksyra. De syror som bildas vid  nedbrytningen binder vatten och ger härigenom en bulkeffekt. Vid mycket höga doser kan blodsockret påverkas, annars inte. Gasbildning och magknip är biverkningar som kan begränsa användningen.

Makrogol 3350 är en polyetylenglykol som passerar odigererad genom tunntarmen och binder vatten i tjocktarmen. Härigenom blir tarminnehållet mjukare och dess volym ökar vilket stimulerar den propulsiva motoriken. 

Exempel på osmotiskt verkande laxermedel

Laktulos och laktitol:

Laktulos

Duphalac

Makrogol 3350:

Forlax

Lacrofarm

Laxido

Movicol

Tarmretande laxermedel

Dessa preparat stimulerar motoriken via påverkan på det enteriska nervsystemet. Det finns en utbredd missuppfattning att dessa preparat bara kan användas kortvarig därför att långvarigt bruk skulle vara vanebildande eller skadligt för tarmen. Detta är inte sant, preparaten kan alltså användas under lång tid.

Exempel på tarmretande laxermedel

Bisakodyl:

Dulcolax

Toilax

Natriumpikosulfat:

Cilaxoral

Laxoberal

Sennaglykosider:

Pursennid Ex-Lax

Motorikstimulerande läkemedel

I denna grupp finns idag endast ett registrerat preparat, prukaloprid (Resolor®). Prukaloprid är en selektiv 5-HT4-serotoninreceptoragonist som stimulerar propulsiva kontraktioner i colon. Resolor har indikationen symtomatisk behandling av kronisk förstoppning hos vuxna där laxativ inte ger tillfredsställande lindring. 

I kliniska studier har Resolor visat sig vara överlägsen placebo vad gäller flera effektmått såsom mer än 3 spontana kompletta tarmtömningar varje vecka, en ökning av antalet spontana tarmtömningar per vecka och ett antal livskvalitetsmått. De vanligaste rapporterade biverkningarna är huvudvärk (17,8  procent), buksmärta (13,7  procent), illamående (13,7  procent) och diarré (12,0  procent). Biverkningarna uppträder vanligtvis i början av behandlingen och försvinner vanligen inom ett par dagar med fortsatt behandling.

Behandlingsalgoritm

       Vid behandling av förstoppning föreslås följande enkla alogoritm:

                    Översyn av kostfaktorer, läkemedel och

                                     livsstilsfaktorer

                                                 ↓ Otillräcklig effekt

                                  Tillägg av bulkmedel

                                                 ↓ Otillräcklig effekt

                  Byte till eller tillägg av osmotiskt verkande medel

                                                 ↓ Otillräcklig effekt

   Byte till eller tillägg av tarmretande medel eller motorikstimulerande medel