Hemorrojder

Basfakta

Definition

• Hemorrojder är analkuddar som tänjs vid sitt fäste, blivit förstorade, stasade och lättblödande.¹
• De kan antingen vara täckta av slemhinna (inre hemorrojder) eller hud (yttre hemorrojder).

Klassificering av inre hemorrojder (Golighers klassificering)

• Grad 1 blöder, prolaberar inte och kan inte ses vid inspektion av anus utan påvisas endast genom endoskopi.
• Grad 2 prolaberar när patienten krystar men reponeras spontant.
• Grad 3 prolaberar vid defekationen och måste reponeras manuellt.
• Grad 4 prolaberar och går inte att reponera (dessa ickereponibla hemorrojder kan inkarcerera, men ses sällan inom primärvården).

Förekomst

• Hemorrojder förekommer hos en tredjedel av befolkningen.²
• Det är vanligast bland personer i ålder 45–65 år.

Etiologi och patogenes

• Inre hemorrojder:
  • Är slemhinnebeklädda
  • Uppstår från det hemorroidala venplexus som finns ovanför linea dentata
  • Klassificeras i fyra undergrupper, se ovan
• Yttre hemorrojder:
  • Är hudbeklädda
  • Uppstår från det venplexus som finns nedanför linea dentata eller från prolaberande venplexus ovanför linea dentata
• Linea dentata:
  • Befinner sig cirka 2 cm upp i analkanalen och markerar skillnaden mellan den övre analkanalen, som är klädd med cylinderepitel, och den nedre analkanalen som är klädd med smärtkänsligt skivepitel

Anatomi

• Normalanatomin för analkanalen innefattar de så kallade analkuddarna som är placerade strax ovan linea dentata.
• Typiskt befinner sig analkuddarna i positionerna klockan tre, sju och elva vid undersökning av patienten i ryggläge.
• De är täckta av slemhinna och det submukösa lagret innehåller kärl, muskulatur och bindväv och har betydelse för kontinensen.
• Det submukösa lagret i analkuddarna står i förbindelse med det nedre hemorrojdvenplexus.
• Mikroskopiskt kan man påvisa en rad arteriovenösa förbindelser i analkuddarna, vilket förklarar varför eventuell blödning ofta är arteriell.

Patofysiologi

• Med åldern försvagas bindvävnaden i analkuddarna som då förskjuts nedåt, sannolikt hjälpta av krystning i samband med toalettbesök och passage av hård feces,³ något som till slut kan leda till prolaps. Dessa åldersförändringar kan även ge rektalprolaps eller prolaps av uterus. Även i samband med graviditet försvagas bindväven generellt vilket förklarar den höga incidensen av hemorrojder vid graviditet.
• Även hereditära bindvävssjukdomar kan ge upphov till hemorrojder.
• Hemorrojdsjukdom ska således betraktas som en bindvävssjukdom och inte som en kärlsjukdom. Det finns heller ingen korrelation mellan hemorrojder och varicer eller varicocele.⁴

Predisponerande faktorer

• Förstoppning, diarré, kraftig krystning vid defekation, anala samlag, långvarigt stående och tungt kroppsarbete predisponerar för tillståndet.
• Sekundärt till levercirrhos med portahypertension, graviditet och prostatahypertrofi.

ICD-10

• K64 Hemorrojder (haemorrhoides)
  • K64.0 Hemorrojder av första graden
  • K64.1 Hemorrojder av andra graden
  • K64.2 Hemorrojder av tredje graden
  • K64.3 Hemorrojder av fjärde graden
  • K64.4 Kvarvarande hemorrojdhudflikar
  • K64.8 Andra specificerade hemorrojder
  • K64.9 Hemorrojder, ospecificerade
  • O22.4 Hemorrojder under graviditeten
  • O87.2 Hemorrojder under barnsängstiden

ICD-10 Primärvård

• I84- Hemorrojder

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk bild vid anamnes, inspektion och palpation av anus samt proktoskopi.
• Annan patologi ska uteslutas.

Differentialdiagnoser

• Analcancer eller rektumcancer.
• Crohns sjukdom
• Ulcerös kolit
• Analabscess och analfistel
• STD

Anamnes

• Symtomen kommer och går. Det finns ofta en diskrepans mellan subjektiva besvär och objektiva fynd.
• Blödning är det vanligaste symtomet vid hemorrojder av grad 1–2 medan slemutsöndring och anal klåda/irritation är de vanligaste symtomen vid hemorrojder av grad 3–4.⁴
• Utlösande orsaker:
  • Förstoppning, graviditet, kraftig diarré
• Symtom:
  • Blödning:
    • Ljusrött blod vid defekation, blod som droppar eller sprutar ned i toalettskålen, vanligen i slutet av defekation
    • Mörkröd-brunröd blödning talar för blödning ovan analkanalen och bör föranleda kolonutredning.
  • Prolaps:
    • Kännbara ”kulor” som försvinner in eller går att peta in efter defekation
    • Prolaps kan uppträda vid tarmtömningen och ge en känsla av utfyllnad och ofullständig tömning
    • Vid uttalad prolaps försvåras hygienen och slem och avföring kan läcka ut. Detta i sin tur predisponerar för klåda och hudirritation
  • Smärtor:
    • Smärta förekommer vanligen inte vid okomplicerad hemorrojdsjukdom och bör inge misstanke om annan diagnos
    • Akut insättande svår smärta kan dock bero på inkarcerering av hemorrojder.

Kliniska fynd

• Grad 1 ses vid proktoskopi. Grad 2 och 3 ses vid krystning medan grad 4 ses vid vanlig inspektion.
• Icke trombotiserade hemorrojder är i allmänhet ej palpabla, men kan anas som mjuka kuddar.
• Ange om eventuell prolaps är cirkumferent eller partiell, enbart består av slemhinna eller inkluderar muskellagren i rektum vilket i så fall inte har med hemorrojder att göra..

Analhematom

• Uppstår ganska snabbt.
• Vid inspektion återfinns en blåskimrande, kraftigt ömmande svulst, cirka 1–2 cm i diameter.

Trombotiserad hemorrojd

• Generell svullnad och missfärgade partier circumferent.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Proktoskopi:
• När patienten krystar buktar eventuella hemorrojder in i proktoskopet i någon av positionerna klockan tre, sju eller elva (ryggläge)
• Rektoskopi:
  • Bör utföras för att utesluta anal- och rektalcancer samt proktit
• Koloskopi:
  • Beroende på patientens ålder och andra riskfaktorer kan koloskopi övervägas³
  • Mörkröd-brunröd blödning talar för blödning ovan analkanalen och bör föranleda kolonutredning

När remittera?

• Eventuellt remiss enligt SVF för analcancer eller tjock- och ändtarmscancer.
• Remittering till kirurg:
  • För behandling med gummibandsligatur eller injektionsbehandling om konservativ behandling är otillräcklig vid hemorrojder grad 1–3
  • Gummibandsligatur kan dock också appliceras i primärvården (se teckning Borttagning av av hemorrojd med gummibandsligatur)
  • Stora prolaberade hemorrojder grad 3–4 (ej endast hudflikar)
  • Vid stor anemiserande blödning
  • Smärtsam analprolaps
  • Rektalprolaps

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring

Behandlingen i korthet

• Indikation för behandling av hemorrojder baseras primärt på patientens subjektiva symtom, medan val av behandlingsmetod är beroende av de objektiva fynden.⁴
• Rikligt med fibrer i kosten för normalisering av avföringsvanor och god lokal hygien är basalt vid behandling av hemorrojder.³
• Vid utebliven effekt efter 6–8 veckor och vid rikliga blödningar är ligering med gummiband förstahandsval. Injektionsbehandling med skleroserande läkemedel är också ett alternativ.³
• I svårare fall är kirurgisk excision av hemorrojder indicerad.³
• Läkemedel mot hemorrojder kan minska ödem och blödning samt lindra obehag, men inget av medlen kan definitivt ta bort hemorrojder.
• Grad 1:
  • Behandlas med bulkmedel eller osmotiska laxantia
  • Suppositorier med antiinflammatoriska egenskaper, exempelvis hydrokortison+lidokain eller prednisolonkaproat+cinkokain, 1–2 gånger dagligen i högst 10 dagar
  • Milda steroidsalvor kan användas under kortare perioder
  • Vid obehag används lokalbedövande salvor
  • Eventuellt minimalinvasivt ingrepp, som gummibandsligaturer
• Grad 2:
  • För hemorrojder ovanför linea dentata rekommenderas behandling med gummibandsligatur, alternativt med skleroserande injektioner.⁴
  • Yttre hemorrojder/hudflikar kan tas bort men räknas enbart som skönhetsoperation och utförs oftast inte inom offentlig sjukvård
• Grad 2–3:
  • Behandlas med gummibandsligatur eller hemorrojdektomi⁴

Egenbehandling

• Detta är den viktigaste och ofta den enda behandlingen som behövs.
• Undvik förstoppning, långvarigt tryck och krystande vid tarmtömning, tunga lyft och att stå upp länge – särskilt under perioder då besvären har blossat upp.
• Undvik förstoppning:
  • Målet är lätt passage av mjuk, formbar avföring
  • Öka fiberintaget i kosten – dock kan det dröja upp till 6 veckor innan man når effekt i form av lindrade symtom och minskad risk för blödning³
  • Använd kroppen, var fysiskt aktiv
• Bra toalettvanor:
  • Gå alltid på toaletten vid defekationskänsla, man ska inte hålla sig
  • Arbeta in fasta tömningstider
  • Sitt inte kvar och läs tidningar och/eller krysta under längre tid

Reponering av prolaberade hemorrojder

• Bör reponeras snarast, manuellt av patienten själv.
• I sidoläge med böjda knän och höfter med hjälp av handske eller en kompress med rikligt med vaselin.
• Lokal avkylning med is eller isvatten kan lindra smärtor vid prolaberade hemorrojder.

Trombotiserad hemorrojd

• En trombostiserad hemorrojd är alltid prolaberad, men en prolaberad hemorrojd är inte alltid trombotiserad.
• Behandlas konservativt:
  • Högläge, kyla, smärtstillande, försök att reponera

Läkemedelsbehandling

Lokalbehandling

• Salva, suppositorier innehållande lokalbedövningsmedel och/eller kortison:
  • Troligen är den antiinflammatoriska effekten viktigast
  • Salvan ska verka i analkanalen. Patienten bör anbringa salvan i analkanalen med hjälp av ett finger eller tubspetsen 2–3 gånger dagligen i 1–2 veckor
  • Långvarig behandling med steroidinnehållande salva bör undvikas:
    • Behandling med steroidinnehållande salva kan variera mellan 10 dagar och 3 veckor
    • Behandlingen kan upprepas, men man bör då ha ett behandlingsfritt intervall
    • Vid längre behandlingstid är det viktigt att läkare har konstaterat hemorrojder genom undersökning så att inte utredning av en eventuell analcancer fördröjs
  • Nyttan av lokalbehandling är osäker – detta gäller särskilt stolpiller som snabbt hamnar i rektum
• Användning av rent lokalbedövande medel kan prövas vid smärtor:
  • Lidokain kräm/liniment
• Invalidiserande analklåda:
  • Hudskyddande kräm såsom zinkpasta, barriärkräm eller silonsalva kan ofta minska irritationen.

Kirurgi

Analhematom

• Uppstår akut och behandlas med incision under lokalanestesi:
  • Kläm försiktigt ut koaglet
  • Låt såret vara öppet så läker det på några dagar

Hemorrojder

• Det finns flera kirurgiska metoder. Val av metod beror på symtom, grad av hemorrojd och kirurgens efarenhet.⁵
• Ligatur med gummiband:
  • Ger infarcering av hemorrojden, som nekrotiseras och avstöts efter 4–14 dagar. Det kan då blöda lite
  • Metoden är lämpligast vid hemorrojder grad 1–2 och ibland för grad 3⁶
  • Ingreppet kan utföras ambulant utan någon form av anestesi
  • Vid ligatur med gummiband enligt McGivney eller Barron appliceras ett gummiband runt hemorrojdens bas väl ovan linea dentata
  • 1–3 ligaturer kan sättas samtidigt.
  • Patienten bör informeras om att en tryckkänsla kan finnas i upp till en vecka. En sparsam blödning kan komma när hemorrojden stöts av efter 4–5 dagar.
  • Komplikationer:
    • Större komplikationer som urinretention, rektalblödning, sepsis i lilla bäckenet eller perianal abscess kan tillstöta i mycket sällsynta fall
    • Mindre komplikationer som trombotiserad hemorrojd, förskjutning av ligaturen, lätt blödning och bildning av slemhinnesår tillstöter hos en lite andel
  • Läkningsfrekvensen är svårvärderad på grund av hemorrojdernas naturalförlopp, men denna behandling utan större komplikationer ger goda resultat framför allt på besvärande blödningar och prolaps av slemhinna⁷
• Injektionsbehandling med skleroserande läkemedel:
  • Lokal injektion med lauromakrogol 400 kan ges vid inre hemorrojder grad 1–2, framförallt om blödning är ett dominerande symtom
  • Behandlingen leder till fibros och skrumpning av hemorrojderna
  • Mellan 0,5 och 1,0 mL (1,5 mL vid hemorrojd grad 2) lauromakrogol 400, 30 mg/mL, injiceras med en lång nål genom proktoskopet submuköst ovanför linea dentata strax ovanför hemorrojdens bas
  • Tre lokaliseringar kan behandlas vid samma tillfälle, maximal totaldos per behandlingstillfälle är 2,5 mL
  • Patienten ska inte känna distinkt smärta av sticket om nålen ligger rätt, men kan erfara en tryckkänsla och en sparsam övergående blödning.
  • Infektioner och nekroser efter fellokaliserad injektion har rapporterats. Vid långtidsuppföljning har kvarvarande symtom rapporterats hos cirka 50 % av patienterna⁸
• Doppler-vägledd ligatur av arteria haemorrhoidales:
  • Med ett specialkonstruerat anoskop med inbyggt ultraljudshuvud är det möjligt att lokalisera de submuköst placerade arteria haemorrhoidales och genom en öppning i anoskopets sidovägg ligera kärlet
  • Detta resulterar i att hemorrojden skrumpnar och retraheras
  • Ingreppet kan utföras ambulant utan anestesi, men recidivfrekvensen är förhållandevis hög, särskilt vid hemorrojder av grad 2–3
• Hemorrojdektomi:
  • Är aktuellt vid hemorrojder grad 3 och 4 eller vid komplikationer. Färre än 10 % av de remitterade patienterna har behov av kirurgi⁷
  • Excision av hemorrojdkylsena med ligering av kärlbasen:
    • Används mest och innebär att man avlägsnar hemorrojderna med tillhörande hud kirurgiskt och lämnar kvar hud-slemhinnebroar för att undvika stenos. Såren lämnas öppna med tanke på sekundär läkning. Det tar 2–3 veckor innan såren läker⁷
    • Operationen medför ofta hög grad av postoperativa smärtor
    • Postoperativ behandling:
      • Dusch mot det opererade området efter defekation
      • Det är viktigt att reglera avföringen långsiktigt
    • Komplikationer kan vara urinretention, sekundär blödning, analstriktur och störd kontinens

Gummibandsligatur vs. hemorrojdektomi

• En Cochranestudie (2005) har jämfört dessa två behandlingar:⁹
  • Metoderna var lika bra med hänsyn till blödningsfrihet
  • Hemorrojdektomi gav en icke-signifikant generellt bättre symtomkontroll
  • Hemorrojdektomi var klart bättre vid grad 3-hemorrojder
  • Som förväntat medförde ligaturmetoden fler reoperationer
  • Postoperativa smärtor var betydligt oftare förknippade med hemorrojdektomi
  • Förekomsten av tidiga komplikationer var sällsynt och det var ingen skillnad mellan de båda metoderna. Däremot var sena komplikationer vanligare bland de hemorrojdektomerade
  • Gummibandsopererade var i genomsnitt tillbaka på arbetet efter 3 dagar, medan motsvarande siffra för hemorrojdektomerade var 32 dagar
  • Patientnöjdheten var likvärdig för båda metoderna

Hudflikar

• Kan excideras om de orsakar patienten svåra symptom, framför allt i form av klåda och svårigheter med hygienen. Dock räknas denna operation som kosmetisk kirurgi och genomförs sällan inom offentlig sjukvård.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Analprolaps och rektalprolaps:
  • Kan vara komplikationer till hemorrojder
  • Analprolaps kan vara svårt att skilja från hemorrojder. Den kan vara total, det vill säga omfatta hela omkretsen, eller partiell
  • Rektalprolaps prolaberar oftast mer än 2 cm

Prognos

• Hemorrojder uppkommer i perioder, i regel utlöst av ökat tryck mot ändtarmen.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Hemorrojder

Uppföljning

Plan

• Om undersökning av anal/rektum på grund av blödning, smärta eller knöl ger ett förmodat godartat fynd, men symtomen är oförändrade efter 4 veckor ska patienten följas upp för ny bedömning. ¹⁰