Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Hepatit C-infektion

Hepatit C delas upp i akut hepatit C-infektion och kronisk hepatit C-infektion. Om sjukdomsduration mer än sex månader, bedöms infektionen vara kronisk.


Soo Aleman, biträdande överläkare och docent, Gastrocentrum och Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset
Uppdaterad den: 2016-01-26
Författare: Soo Aleman, biträdande överläkare och docent, Gastrocentrum och Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset

Annons

Bakgrund och epidemiologi

Hepatit C är en global sjukdom med cirka 170 miljoner smittade i världen. I Sverige beräknas cirka 40 000 personer (0,5 procent) vara smittade. Hepatit C var tidigare känd som non-A non-B hepatit. Spridningen i Sverige började kring 60- och 70-talet på grund av ökad användning av intravenösa droger.

Det finns en hög representation av personer födda på 50- och 60-talet bland de som är kronisk smittade av hepatit C idag. En ökning av leverkomplikationer med bland annat hepatocellulär cancer har setts på senare år i Sverige efter cirka 30-40 års sjukdomsduration hos dessa patienter. Hepatit C har nu blivit en av vanligaste orsakerna till levertransplantation i Sverige och övriga västvärlden.

Hepatit C är ett RNA-virus och förekommer i sex olika genotyper. Det finns inget vaccin mot hepatit C.

Annons
Annons

Etiologi och patogenes

Hepatit C är en blodsmitta. Den vanligaste smittovägen för hepatit C är intravenös droganvändning. Smitta via blodtransfusion eller blodprodukter (särskilt koagulationsfaktorer) har förekommit innan testning av hepatit C blev tillgänglig 1991-92. Iatrogen orsakad smitta via sjukvård med bristande hygien, stickincident, tatuering i okontrollerade miljöer, mor-till-barnsmitta och, i sällsynta fall, sexuell smitta kan förekomma.

Hepatit C kan orsaka inflammation i levern, vilket hos vissa hepatitpatienter leder till fibrosbildning som i slutstadiet orsakar tillstånd av levercirros.

Annons
Annons

Klinisk bild

Hepatit C är vanligen asymtomatisk i den akuta fasen av infektionen, med symtom hos endast 15 procent. Inkubationstiden för hepatit C är två veckor till sex månader.

Akut fas

Symtom i den akuta fasen av infektionen kan vara feber, trötthet, aptitlöshet, illamående, buksmärta, ikterus etc. Diagnostisering av akut hepatit C är ovanlig på grund av att majoriteten är asymtomatisk i denna fas. Hos 15-45 procent spontanläker hepatit C inom sex månader efter smittotillfället och övriga utvecklar en kronisk infektion.

Kronisk infektion

Den kroniska infektionen är vanligtvis asymtomatisk med eventuellt symtom av trötthet i många år. En kronisk infektion av hepatit C leder i 30 procent av de smittade fallen till utveckling av levercirros efter cirka 20-30 år. Detta innebär att många aldrig utvecklar leversjukdom av sin hepatit C. Riskfaktorer för fibrosbildning är alkoholöverkonsumtion, diabetes, övervikt, virusgenotyp 3, hög ålder vid smitta etc.

Hepatit C-orsakad levercirros

Utveckling av hepatit C-orsakad levercirros innebär ökad risk för hepatocellulär cancer med en incidens på cirka tre till fem procent per år samt leverkomplikationer som ascites,

varicerblödningar och leverencefalopati. Vid levertransplantation återkommer viruset i den nya levern, om inte utläkning eller suppression av hepatit C innan transplantationstillfället skett. I den transplanterade levern kan fibrosbildningen gå mycket snabbt med utveckling av levercirros inom bara fem år hos 20-30 procent.

Förutom leverkomplikationer är hepatit C associerad med extrahepatiska manifestationer som till exempel kryoglobulinemi med vaskulit eller glomerulonefrit, B-cells lymfom, porfyria cutanea tarda och Sjögrens syndrom.

Diagnos och undersökning

Förekomst av hepatit C testas först med hepatit C-antikroppar, som vanligen uppträder inom tre månader. Vidare testning med hepatit C-virus (HCV) RNA eller specifikt hepatit C-virusantigen bör göras för att se om aktuell infektion föreligger. HCV RNA och HCV-antigen kan oftast påvisas redan efter någon till några veckor efter smittotillfället. Positivt svar på hepatit C-antikroppar, men samtidig negativ HCV RNA kan betyda att hepatit C-infektionen har spontanläkt eller att personen i fråga haft antiviral behandling med utläkt infektion. Vid positiv HCV-antikropp, men negativ HCV RNA, krävs ett nytt test inom tre till sex månader för friskförklaring.

Vid konstaterande av akut eller kronisk infektion (det vill säga HCV RNA positiv med minst sex månaders mellanrum) bör smittskyddsanmälan göras till Folkhälsomyndigheten (1) och första smittskyddsinformation ska ges av den som har diagnotiserat hepatit C initialt (2). En utläkt hepatit C-infektion behöver inte anmälas. Personer med aktuell hepatit C-infektion bör remitteras för information och ställningstagande till antiviral behandling till infektionskliniker eller gastroenterologiska kliniker.

På dessa kliniker kommer bedömning om patienten har indikation för behandling att göras. Fibrosstadium i levern skattas vanligtvis antingen genom leverelasticitetsmätning (till exempel Fibroscan®) eller leverbiopsi – i kombination med klinik, leverprover och eventuellt röntgenundersökningar. Leverelasticitetsmätning sker genom ultraljudsvågor som mäter stelheten i levern, som vanligtvis korrelerar med fibrosgraden i levern. Detta är en icke-invasiv undersökning som ersatt leverbiopsi på flera håll i Sverige. Prover för att undersöka förekomst av andra leversjukdomar som till exempel hepatit B, autoimmun hepatit, hemokromatos bör göras under utredningen. Vaccination mot hepatit A och B bör erbjudas vid behov och dessa är kostnadsfria för patienten.

Om etablerad cirros kostaterats, bör ultraljudssurveillance (övervakning) var sjätte månad göras, för tidig detektion av hepatocellulär cancer, liksom gastroskopisurveillance för detektion av varicerbildning.

Smittskydd

Smittspårning kan utföras av vårdpersonal, som inte är läkare, med speciell kompetens. Detta ska alltid göras vid akut hepatit C.

Behandling av hepatit C

Fram tills 2014 har all hepatit C-behandling innehållit interferon, med potentiellt omfattande biverkningar och måttliga genomsnittliga utläkningschanser, framför allt vid genotyp 1-infektion. På grund av interferonbiverkningarna var vissa patientgrupper, som till exempel de med grav psykisk sjukdom, grav hjärtsjukdom, svår epilepsi eller grav leversvikt, tidigare uteslutna från behandlingsmöjligheter. Nya effektiva direktverkande antivirala läkemedel, med få biverkningar i interferonfria kombinationer, har introducerats under 2014 och revolutionerat behandlingen av hepatit C. Numera är utläkningschanserna minst 90-95 procent generellt. Det finns inga kontraindikationer för behandling, förutom låg förväntad följsamhet (compliance) med de nya läkemedlen. Det finns potentiell risk för resistensutveckling, varför endast patienter med förväntad god följsamhet kommer i fråga för behandling.

Dessa kombinationsbehandlingar kan helt bota kronisk hepatit C-infektionen, men har medfört höga läkemedelskostnader. Rekommendationer för vilka patienter som skall prioriteras för behandlingen och vilken behandling som ska ges, har tagits fram av referensgruppen för antiviral terapi (3) och det finns även rekommendationer till landstingen i ”ordnat införande”. Nationella riktlinjer enligt ordnat införande har uppdaterats flera gånger sedan 2014 gällande om vilka som kan få behandling. Riktlinjer enligt den senaste uppdateringen att organtransplanterade patienter, patienter med F2-F4 frbrosstadium (där F2 är måttligt fibros, F3 avancerad fibros och F4 cirros) de med svåra extrahepatiska manifestationer eller de med provrörsbefruktning kan få behandling.

Kombinationsbehandlingar av hepatit C

Det finns tre olika läkemedelsklasser av direktverkande antiviraler idag: proteashämmare (simeprevir, paritaprevir), polymerashämmare (sofosbuvir, dasabuvir) och NS5A-hämmare (daklatsvir, ombitasvir, ledipasvir). Det behövs kombination av läkemedel från olika klasser för behandling av hepatit C. Sofosbuvir kombineras med ribavirin vid genotyp 2-infektion.

För andra genotyper krävs kombination av sofosbuvir+daklatasvir, sofosbuvir+simeprevir, sofosbuvir+edipasvir eller paritaprevir (ritonavir boostrad) +ombitasvir+dasabuvir för interferonfri behandling. Ribavirin kan användas som tillägg hos de med sämst chanser att läka ut sin hepatit C. Läkemedelsinteraktioner mellan olika läkemedel och hepatit C-läkemedel bör beaktas. Behandlingen bör monitoreras avseende compliance samt med provtagning inklusive HCV RNA, leverprover, blodbild etc.

Val av kombinationsbehandling och duration av given behandling beror på vilken hepatit C-genotyp som patienten har, fibrosstadium i levern samt tidigare behandlingserfarenheter. Bland genotyperna är genotyp 2 den mest lättbehandlade och genotyp 3 den mest svårbehandlade med interferonfria behandlingar, men utläkningsfrekvens > 90 procent kan nås vid alla genotyper, särskilt om behandlingen förlängs. Chansen för utläkning att är sämst hos de med avancerad leversvikt. Vanligtvis är behandlingslängden tolv veckor, men kortare eller längre behandlingar kan ges med tanke på ovanstående faktorer.

Prognos

Prognosen efter utläkt hepatit C-infektion efter behandling är väldigt god, framför allt vid mild till måttlig fibros innan utläkning. Senare studier har visat att även cirros kan regrediera hos hälften av hepatitpatienterna efter några års utläkning. Risken för hepatocellulär cancer minskar efter utläkning, men kvarstår på en låg nivå (cirka en procent per år) om patienten har levercirros innan behandling (4). Patienter med etablerad cirros innan behandling bör därför följas upp med ultraljudssurveillance var sjätte månad även efter utläkning av hepatit C.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Den viktigaste faktor för fibrosbildning och progression till levercirros är alkoholkonsumtion, där även måttliga mängder kan accelerera detta tillstånd (5). Leversteatos och diabetes är viktiga riskfaktorer, varför viktnedgång vid övervikt kan rekommenderas. Kaffe har visat sig ha vissa effekter mot fibros och utveckling av hepatocellulär cancer i metaanalyser, varför kaffekonsumtion kan rekommenderas (6).

Vidare information om hepatit C

World Health Organization (WHO) (7)

EASL (European Association for the Study of the Liver), europeiska behandlingsriktlinjer (8)

AASLD (American Assocation for the Study of Liver Diseases), amerikanska behandlingsriktlinjer) (9)

RAV (Referensgruppen för Antiviral Terapi) i samarbete med Läkemedelsverket (10)

ICD-10

B17.1 Akut hepatit C

B18.2 Kronisk hepatit C

B18.2G Kronisk hepatit C, cirros

Referenser kring hepatit C

  1. SmiNet
  2. Vårdgivarguiden
  3. Folkhälsomyndigheten
  4. Aleman S, Rahbin N, Weiland O, Davidsdottir L, Hedenstierna M, Rose N, Verbaan H, Stål P, Carlsson T, Norrgren H, Ekbom A, Granath F, Hultcrantz R. A risk for hepatocellular carcinoma still persists long-term after sustained virological response in patients with hepatitis C associated liver cirrhosis. Clin Infect Dis. 2013 57(2):230-6.
  5. Westin J, Lagging LM, Spak F, Aires N, Svensson E, Lindh M, Dhillon AP, Norkrans G, Wejstål R. Moderate alcohol intake increases fibrosis progression in untreated patients with hepatitis C virus infection. J Viral Hepat. 2002 May;9(3):235-41.
  6. Bravi F, Bosetti C, Tavani A, Gallus S, La Vecchia C. Coffee reduces risk for hepatocellular carcinoma: an updated meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Nov;11(11):1413-1421.
  7. WHO
  8. EASL
  9. AASLD
  10. RAV och Läkemedelsverket: Uppdaterad rekommendation för läkemedelsbehandling av hepatit C

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons