Intraabdominala abscesser

Basfakta

Definition

• En abdominal abscess är en ansamling av pus eller infekterat material, vanligt till följd av en lokaliserad infektion i bukhålan:^1-2
  • Det kan involvera ett organ i bukhålan eller vara lokaliserad mellan tarmslyngor
  • Se även: Leverabscess
  • Se även: Subfrenisk abscess
  • Se även: Akut appendicit
• Man skiljer mellan intraperitoneala och retroperitoneala abscesser:
  • Intraperitoneala abscesser:
    • De flesta intraabdominala abscesser utgörs av intraperitoneala abscesser
    • Det är en samling av infekterad vätska inne i bukhålan
    • De vanligaste lokalisationerna när det gäller abscesser är nedre hypokondrium följt av bäckenet, det subhepatiska rummet och området under diafragma
  • Retroperitoneala och retrofasciala abscesser:
    • Indelas efter lokalisation i ett främre och ett bakre rum
    • Det är mer sällsynt med abscesser i dessa rum än i peritonealhålan

Förekomst

• Vanligt tillstånd på en allmänkirurgisk avdelning.

Orsak och sjukdomsutveckling

Intraperitoneala abscesser

• De vanligaste orsakerna är:
  • Gastrointestinala perforationer
  • Operationskomplikationer
  • Penetrerande trauman
  • Genitourinära infektioner
• I en tredjedel av fallen uppstår abscessen till följd av en generell peritonit.
• Bäckenabscesser kan utvecklas genom att infekterad vätska letar sig ned i bäckenet.

Retroperitoneala abscesser

• Beror huvudsakligen på skador eller inflammationer i intilliggande organ:
  • Appendicit, pankreatit, penetrerande posteriora magsår, regional enterit, divertikulit eller trauma
  • Pyelonefrit, osteomyelit, infektion i intervertebralrummen
  • Psoasabscesser kan uppstå hematogent (primära abscesser), särskilt hos barn och ungdom, eller sekundärt efter spridning från ett intilliggande organ, oftast på grund av Crohns sjukdom

Patofysiologi

• En abscess bildas på något av två möjliga sätt:
  • Den utvecklas i närheten av ett sjukt organ, till exempel vid appendicit och divertikulit
  • Den uppstår som ett resultat av extern kontaminering, till exempel postoperativ subfrenisk abscess
• Bakterier i fibrin, blodkoagel och vita blodkroppar bidrar till att abscessen bildas.
• De är samma patogena organismer som orsakar peritonit, men anaeroba organismer spelar en central roll.

Intraperitoneala lokalisationer

• Var abscesser uppstår bestäms av peritonealhålans utformning.
• Subdiafragmatisk/subfrenisk abscess:
  • Finns i hålrummet mellan diafragma och leverloberna
  • Även om detta hålrum finns över leverns konvexa yta kontinuerligt kan inflammatoriska adherenser leda till att det skapas fler hålrum
• Högra subhepatiska rummet:
  • Avgränsas av leverns undersida och gallblåsan, höger njure och mesokolon
• Vänstra subhepatiska rummet:
  • Har en främre och en bakre del
  • Avgränsas av vänster leverlobs undersida, framsidan av ventrikeln och pankreas, duodenum och den tvärgående delen av kolon samt vänster njure
• Infrakolisk avgränsning:
  • Ligger under tvärgående kolon och omfattar de perikoliska områdena och bäckenet
  • Hålrummet är diagonalt indelat i ett vänster- och högerrum
  • Medan det högersidiga rummet kan kommunicera med både det subhepatiska och subdiafragmatiska rummet hindras detta på vänster sida

Retroperitoneala abscesser

• Främre rummet:
  • Inkluderar strukturer som pankreas, delar av duodenum, uppåtstigande och nedåtgående delen av kolon
• Bakre rummet:
  • Innehåller binjurar, njurar och det perirenala rummet

Predisponerande faktorer

• Inflammationer i buken.
• Ingrepp i buken.
• Penetrerande trauman.
• Immunsuppression.

ICD-10

• K35.1 Abscess i appendix
• K65 Peritonit
  • K65.0 Akut peritonit, abscess i abdominopelvisk, peritoneum, mesenterisk, oment, retrocekal, retroperitoneal, subdiafragmatisk, subhepatisk, subfrenisk
• K85 Pankreasabscess
• N15.1 Renal och perirenal abscess
• N70 Abscess i äggledare och ovarium
• N73 Andra inflammatoriska sjukdomar i det kvinnliga bäckenet
  • N73.0 Akut parametrit
  • N73.1 Kronisk parametrit
  • N73.2 Icke specificerad parametrit
• T81.4 Infektion efter kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs mot bakgrund av predisponerande faktorer, anamnes, kliniska fynd, bilddiagnostiska fynd och bekräftelse vid odling av aspirat eller vid kirurgiskt ingrepp.
• Det kan vara svårt att ställa diagnosen postoperativt, hos kroniskt sjuka, hos personer med diabetes eller hos patienter med nedsatt immunförsvar.

Differentialdiagnoser

• Peritonit.

Anamnes

• En intraperitoneal abscess bör misstänkas hos varje patient som har ett predisponerande tillstånd.
• En djupliggande eller posterior abscess kan även förekomma hos relativt friska patienter med ihållande feber.
• Beskedliga symtom:
  • Symtom som feber, takykardi och smärta kan vara lindriga eller frånvarande, i synnerhet hos patienter som får antibiotika
  • Långvarig ileus, långsam förbättring hos en patient som nyligen har genomgått bukkirurgi eller peritoneal sepsis, ökande leukocytos eller ospecifika röntgenologiska fynd kan leda till de första misstankarna om diagnosen
  • Subfreniska abscesser kan ge smärtor i nedre delen av bröstet, dyspné, smärta i skuldrorna och hicka
  • Bäckenabscesser kan ge diarré och urinträngningar
  • Psoasabscesser kan ge höftsmärtor, flexion i höften, smärtor vid extension

Komplikationer

• Utveckling av multiorganssvikt; först och främst andnings-, njur- och leversvikt; samt stressblödningar i mag-tarmkanalen med disseminerad intravaskulär koagulation kan förekomma vid en intraabdominal abscess.

Kliniska fynd

• Feber.
• Takykardi.
• En svullnad ses sällan, med undantag för patienter med lesioner i nedre hypokondrium eller bäckenet.
• Ileus kan föreligga. 
• Positivt psoastecken vid psoasabscess.

Kompletterande undersökningar

• Ökad SR, CRP, vita blodkroppar kan indikera infektion.
• Andra ospecifika tecken kan vara:
  • Onormal lever- eller njurfunktion
  • Onormala arteriella blodgaser
• Blododlingar rekommenderas framför allt hos patienter med vårdrelaterade infektioner.³

Intraabdominal abscess, eventuellt med sepsis, peritonit efter tarmperforation

• Etiologisk agens:
  • E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, enterokocker, Pseudomonas, anaeroba bakterier
  • OBS! Primär eller sekundär candidainfektion
• Diagnostiska undersökningar:
  • Blododlingar
  • Odling av abscessinnehåll och peritonealsekret

Andra undersökningar

• I första hand ultraljud eller CT (gyllene standard).

Ultraljud

• Ultraljud är en sensitiv metod (cirka 80 %) för att påvisa intraabdominala abscesser.
• Metoden är enkel att använda, lättillgänglig, kostnadseffektiv och fynden är tillräckligt specifika i förhållande till anamnesen.
• Denna undersökning är mest lämplig för att påvisa abscesser i övre högra hypokondrium, i det parakoliska området och i bäckenet.

CT och MRT

• CT är den bästa diagnostiska metoden med hög sensitivitet (> 95 %) och specificitet:
  • Rekommenderas av riktlinjer i USA som förstahandsundersökning³
• Varken fri luft eller exponerade sår interfererar med CT-undersökningen, och den är pålitlig i områden där ultraljud ger dåliga bilder.
• Upplösningen vid CT förbättras genom samtidig kontrastinjektion.
• CT kan ge oklara bilder om det finns flera lager av tarm eller en vätskeutgjutning i pleura ovanpå en abscess.
• MRT är inte så lämpligt på grund av att det kräver lång undersökningstid och andningsrörelser ger sämre bildkvalitet.

Röntgen 

• Översikt av buken:
  • Görs enbart i enstaka fall
  • Kan ge misstanke om en abscess i hälften av fallen
  • Ileusmönster, svullen mjukvävnad, vätskespegel, fri gas eller gasfickor, försvunnen psoaskontur, förskjutning av viscera
• Röntgen av thorax :
  • Vid subfreniska abscesser kan man se basala atelektaser, infiltrat eller utgjutningar; svullen hemidiafragma
• Kontrastundersökningar har ersatts av annan diagnostik.

Skintigrafi

• Görs enbart vid oklar diagnos. 
• Kan ibland hjälpa till att lokalisera en abscess genom infusion av radioaktivt märkta leukocyter.
• Metoden har bra sensitivitet (cirka 80 %) men låg specificitet.
• Tidskrävande.

Nålaspiration

• Med ultraljuds- eller CT-vägledd nålaspiration kan man skilja mellan sterila och infekterade ansamlingar.

Behandling

Behandlingsmål

• Rädda patientens liv.
• Avlägsna infektionen.
• Förhindra ytterligare komplikationer.

Allmänt om behandlingen

• Huvudbehandlingen går ut på att åstadkomma snabbt och fullständigt dränage av abscessen, få kontroll över grundorsaken och ge tilläggsbehandling med antibiotika.
• Dränage kan utföras operativt eller icke-operativt (perkutant) beroende på var abscessen finns. Enstaka patienter med välavgränsad infektion kan behandlas med enbart antibiotika, så länge goda uppföljningsmöjligheter finns.³
• Vätsketerapi för att öka intravaskulär volym behövs ofta.

Läkemedelsbehandling

Intraabdominal abscess, eventuellt med sepsis, peritonit efter tarmperforation

• Antibiotikaresistens är en utmaning. 
• Tidig parenteral behandling är avgörande hos kritiskt sjuka patienter.⁴
• Empirisk antimikrobiell behandling:
  • Som tillägg till ett eventuellt kirurgiskt ingrepp
  • Aminoglykosid (gentamicin, netilmicin eller tobramycin) 1,7–2 mg/kg x 3 per dygn intravenöst eller intramuskulärt + ampicillin 2 g x 4 intravenöst + metronidazol 500 mg x 3 eller 1,5 g x 1 intravenöst dag 1, sedan 1 g x 1
• Livshotande sjukdom:
  • Imipenem 1 g x 3 eller meropenem 0,5–1 g x 3 intravenöst
• Vid kontraindikation mot aminoglykosid:
  • Cefotaxim 2 g x 3 intravenöst + metronidazol, se ovan
  • Eventuellt ciprofloxacin 400–600 mg x 2 intravenöst + klindamycin 600 mg x 3 intravenöst
• Vid akut allergi mot penicillin:
  • Ciprofloxacin + metronidazol (dosering se ovan), eller aztreonam 2 g x 3 intravenöst + klindamycin 600 mg x 3 intravenöst
• De alternativa regimerna har dålig effekt på enterokocker.
• Behandlingstiden är en till två veckor:
  • Den är upp till sex veckor vid icke dränerade abscesser

Kirurgi

Perkutant dränage av intraperitoneala abscesser

• Föredragen metod vid enkla, lokaliserade, ytliga abscesser som inte har fistlar eller består av fasta avfallsämnen.
• Metoden kan användas i cirka 75 % av fallen och har gott resultat hos cirka 80 % av patienterna med enkla abscesser, med lyckat resultat i över 90 % vid appendicit⁵, men lyckas bara i 25 % av de mer komplicerade fallen.
• Antalet framgångsrika ingrepp beror på radiologens erfarenhet och skicklighet.
• Ultraljud eller CT används för att vägleda punkturen med nål.
• Infekterat material aspireras och skickas för odling.
• Dränagerör sätts in.
• Postoperativa sköljningar hjälper till att avlägsna var och död vävnad samt att hålla dränröret öppet.
• Tekniken är olämplig vid flera eller djupliggande abscesser, för patienter som kontamineras, vid svampinfektioner eller vid tjock purulent eller död vävnad.
• Komplikationer kan vara sepsis, fistelbildning, blödning och peritoneal kontaminering.

Öppet dränage av intraperitoneala abscesser

• Utförs när perkutant dränage inte är lämpligt eller har misslyckats.
• Direkt åtkomst till abscessen kan förhindra att andra delar av bukhålan kontamineras.
• Ingreppet kan göras under lätt narkos, eller eventuellt med lokalbedövning.
• Ultraljud eller CT kan användas för att bedöma tömningen och abscessens tillbakagång.

Retroperitoneala abscesser

• Är mindre lämpliga för dränage på grund av att:
  • De ofta är stjärnformat förgrenade
  • De ofta innehåller död vävnad som inte kommer ut genom katetern
  • De ofta invaderar intilliggande muskel (psoas)
• Kirurgiskt dränage är indicerat om det inte sker någon förbättring inom två dagar efter perkutant dränage.
• Incisionen läggs antingen i flanken vid övre retroperitoneala och perirenala abscesser eller i perineum vid bäckenabscesser.
• Det är svårt att dränera retroperitoneala abscesser ordentligt och de tenderar att recidivera.
• Psoasabscesser kan sprida sig till ryggen och motsatt höft.
• Den kirurgiska mortaliteten är cirka 25 %.
• Om febern inte går ned inom tre dagar är det ett tecken på otillräckligt dränage. Då ska ett nytt ingrepp göras för att undvika dödlig utgång.

Förebyggande åtgärder

• Aseptisk teknik under ingreppet.
• Tidig diagnostik och behandling.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• En lyckad behandling kännetecknas av förbättrat kliniskt tillstånd inom tre dagars behandling.
• Utebliven förbättring är tecken på otillräckligt dränage, en annan sepsiskälla eller organdysfunktion:
  • Nya diagnostiska undersökningar bör genast genomföras

Komplikationer

• Sepsis.
• Fistelbildning.
• Blödning.
• Peritoneal kontaminering.
• Multiorgansvikt.

Prognos

• Mortaliteten vid allvarliga intraabdominala abscesser är omkring 30 %.
• Dödsfall är relaterade till den underliggande sjukdomens allvarlighet, fördröjd diagnos, multiorgansvikt och otillräckligt dränage.
• Om en intraabdominal abscess inte behandlas är den nästan alltid dödlig.
• Predikativa faktorer:
  • Abscesser i nedre hypokondrium och bäckenet förekommer mest hos yngre (till exempel vid appendicit) och mortaliteten är lägre än 5 %
  • Hos äldre tar det ofta längre tid att ställa diagnosen, vilket ökar risken för multiorgansvikt
  • Svikt i två huvudorgan är förenat med en mortalitet på över 50 %
  • Chock är ett särskilt illabådande tecken
  • Subfreniska, djupa och multipla abscesser kräver ofta kirurgiskt ingrepp och dränage, och har en mortalitet på över 40 %

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Om intraabdominala abscesser