Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Irritabel tarmsyndrom (irritable bowel syndrome; IBS)

Kräver symtomdebut mer än sex månader innan diagnosen IBS ställs. Symtomen ska bestå av återkommande episoder med buksmärta/obehag i buken, minst tre dagar per månad under de senaste tre månaderna, associerat med minst två av följande symtom: lindring efter tarmtömning, förändrad tarmtömningsfrekvens, förändrad avföringskonsistens eller form.


per-hellstrom-netdoktor-expert-
Publicerad den: 2013-11-01
Författare: Per Hellström, Överläkare, professor, gastroenterologi och hepatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Akademiska sjukhuset

Annons

Definition

Irritabel tarmsyndrom (irritable bowel syndrome; IBS) är en kronisk tarmsjukdom, som tillhör gruppen funktionella mag-tarmsjukdomar. Dessa tillstånd finns definierade i Romkriterierna (1). IBS är nu definierad som en specifik diagnos av WHO. Prevalensen anses utifrån epidemiologi och populationsdata vara 10-15 procent i hela populationen. Diagnosen ställs utifrån patients symtombild och Rom III-kriterierna då ingen annan mag-tarmsjukdom kan påvisas (Tabell 1) (2).

Tabell 1. Kriterier för IBS enligt Rom III


Symtomdebut mer än 6 månader innan diagnos ställs.

Återkommande episoder med buksmärta/obehag i buken, minst 3 dagar per månad under de senaste 3 månaderna, associerat med minst 2 av följande symtom:

  • Lindring efter tarmtömning 
  • Förändrad tarmtömningsfrekvens
  • Förändrad avföringskonsistens eller form

Annons
Annons

Utöver själva grunddiagnosen kan ur utrednings- och behandlingssynpunkt en subklassificering baserad på avföringskonsistens vara användbar.

Etiologi och patogenes

Orsaken till IBS är okänd. Detta innebär att det inte finns någon specifik behandling. IBS uppträder många gånger i efterförloppet av en gastroenterit. Särskilt infektioner med Campylobacter tycks ha en benägenhet att ge upphov till postinfektiös IBS (3). Vissa former av födoämnesintolerans har också betydelse för symtombilden vid IBS (4-6). Samband finns också beskrivet med olika former av ångesttillstånd, vilket sannolikt ska ses som sekundärt till en påfrestande symtombild.

Avsaknaden av en definierad sjukdomsmekanism för IBS innebär att sjukdomsbilden ofta är svår att förstå. Som en följd av detta har IBS uppdelats i olika undergrupper; förstoppningsdominerad IBS (IBS-C), diarrédominerad (IBS-D) och en blandad form (IBS-M). Var och en av dessa undergrupper utgör cirka 30 procent av det totala antalet patienter med IBS. Uppdelningen av IBS i undergrupper har delvis underlättat förståelsen av tillståndet och öppnar möjligheten för olika behandlingsprinciper.

Diagnostik

Annons
Annons

Diagnosen IBS baseras i dag på positiva fynd i patientens symtombild enligt ROM III-kriterierna. IBS innebär alltid buksmärta med förändrade avföringsvanor och förändrad motilitet i avsaknad av histopatologiska förändringar eller inflammatorisk aktivitet. Det finns dock forskning som tyder på att det kan finnas tecken på inflammation i distala ileum med ökad aktivitet i proteasomer (för nedbrytning av protein). Man finner också minskad expression av vissa proteiner, såsom occludin, vilka är en viktig del av tight junctions (7).

Andra inflammatoriska mediatorer som IL-6 och interferon-γ är ökade, medan kemokinerna IL-8 och CCL2 minskar vid IBS (8). Dessa fynd talar för att det finns en störning i det enteriska nervsystemet vid IBS med påverkan på olika transmittorsubstanser och receptorer i mag-tarmkanalen (9, 10).

Vid en måltid sker normalt en aktivering av receptorer för acetylcholin och serotonin (5-HT), vilket stimulerar till sekretion och motorik. Serotonin ger också feedback-signaler genom 5-HT3 receptorer via afferenta nerver tillbaka till centrala nervsystemet. Via 5-HT4 receptorer stimuleras också frisättning av acetylcholin som ger ökad motorik (11, 12). Efter frisättning elimineras serotonin genom en återupptagsmekanism till nervceller. Man har visat att patienter med IBS-D har förhöjda nivåer av 5-HT i tarmslemhinnan, vilket visar att det finns ett samband mellan IBS och serotonin (9). Förhöjda nivåer av ACTH och kortisol talar för att även hypofys-binjureaxeln är påverkad vid IBS, sannolikt som en följd av externa stimuli (13).

De parakrina mekanismer som styr samspelet mellan det enteriska nervsystemet och motiliteten i gastrointestinalkanalen talar för att aktiva transmittorfunktioner i tarmens nervsystem och enteroendokrina celler är ur balans vid IBS.

Behandling

Eftersom orsaken till IBS inte är känd kan sjukdomen inte botas. Målet för behandlingen är i stället att lindra symtomen och öka livskvaliteten. Modern behandling tar sikte på specifika receptorfunktioner och enzymer för att modulera receptorsvaren och lindra symtomen. De mest dominerande symtomen är således i fokus för behandlingen. Denna är ofta individuell och måste skräddarsys för varje patient. De särskilda arbetsgrupper som har tillsats för att utveckla behandling av IBS (American College of Gastroenterology; British Society of Gastroenterology) har etablerat riktlinjer för behandlingen. En viktig del av denna är att etablera en god och receptiv patient-läkarrelation (14). Samtidigt innebär detta att nya behandlingsformer för IBS belastas med ett högt placebosvar och svårigheter att visa signifikanta läkemedelseffekter i kliniska studier.

Den medicinska behandlingen kan kategoriseras som understödjande, alternativ och farmakologisk. Vid lindrig IBS är ofta förändrad livsstil och kostfaktorer av betydelse, som ökad fysisk aktivitet och ökat intag av lösliga fibrer. Utöver detta kan probiotika och eliminering av laktos, fruktos och sorbitol ur kosten ofta ge resultat. Av alla dessa mått och steg är det endast probiotika som har utvärderats i kliniska prövningar. Resultaten av detta visar minskad uppblåsthet, minskad smärta och avföringsfrekvens. Tarmbakterier av typen Bifidobacterium, Lactobacillus och Streptococcus har alla någon effekt på IBS. Annan understödjande behandling för IBS innefattar psykoterapi, hypnoterapi och stresshantering. Dessa behandlingsformer har naturligt nog bäst resultat vid samtidiga stress- och ångestsyndrom (15, 16).

Till alternativ behandling för IBS räknas mediciner som Iberogast och pepparmintolja (Colpermin). Iberogast säljs idag som fri handelsvara på apotek. Preparatet lovordas av många patienter, även om det inte finns någon biokemisk princip eller definierad verkningsmekanism för medlet. Kliniska data på läkemedel i denna kategori är magra men en Cochrane-analys har konkluderat att det finns flera olika alternativmediciner som erbjuder en lindring för patienter med IBS (17-20). Som ett resultat av detta anser man att cirka en tredjedel av alla IBS-patienter använder alternativmedicin (21).

Eftersom IBS patienter ofta har ett sänkt stämningsläge så har tricykliska antidepressiva (TCA) och selektiva serotonin-återupptagshämmare (SSRI) använts för farmakologisk intervention (22). Dessa läkmedel kan lindra visceral smärta och smärtupplevelse. En metaanalys av flera randomiserade kontrollerade studier (9 på TCA, 5 på SSRI, 20 på psykoterapi) visade på signifikanta behandlingseffekter med antidepressiva och psykoterapi gentemot placebo med en beräknad fördel för aktiv behandling i storleksordningen 0.66 (KI 0.57-0.78) och 0.67 (KI 0.57-0.79), vilket innebär en förbättring hos cirka en tredjedel av patienterna gentemot placebo.

Det huvudsakliga symtomet vid IBS är smärtan som kommer i perioder med förvånansvärt kraftig intensitet, ofta skattad till VAS 7 på en skala 0-10 under cirka tre timmar (23). Kramplösande läkemedel såsom papaverin och antikolinerga läkemedel används ofta i behandling, tyvärr som regel med svag effekt. I andra fall, när diarré är det dominerande problemet, kommer ofta loperamid till användning. Man noterar då ofta att känsligheten för detta preparat är högst varierande. Doseringen måste utprovas individuellt. Opioider används med extremt stor försiktighet eftersom det alltid finns en risk för att tillvänjning särskilt vad avser tarmfunktionen. Behandlingen kan då binda patienten till fortsatt opioidbruk.

Tanken är att en låggradig inflammatorisk process med mastcellsinfiltration vid IBS skulle ge utrymme för antiinflamamatorisk behandling. Behandling med mesalazine, som framför allt används vid ulcerös colit har också visat en vis förbättring vid IBS-D samtidigt med fynd av ett minskat antal mastceller i slemhinnan (24).

Antibiotika kan ge en förbättring hos IBS-patienter med patologisk tarmflora. Rifaximin är här det enda antibiotikum som studeras konsekvent. Antibiotika kan bli aktuellt vid påvisad patologisk tarmflora och samtidig metabol derangering eller malnutrition.

5-HT3-receptorantagonister kan förbättra situationen för patienter med IBS-D genom att dämpa motiliteten och den viscerala smärtupplevelsen (25). En metaanalys baserad på 14 randomiserade kontrollerade studier har visat att alosetron and cilansetron ger en 60-procentig global symtomförbättring vid IBS-D jämfört med placebo (26). Användningen av alosetron begränsas av risken för utveckling av biverkan ischemisk colit (27). Cilansetron tillhör gruppen av 5-HT3-receptorantagonister som prövats men som ännu inte blivit godkänd som läkemedel.

Nya farmakologiska angreppspunkter

Nyuppäckta målfunktioner och receptorer har prövats för behandling av IBS. Av dessa är det främst neurokininreceptorer som är av intresse. Receptorerna svarar på transmittorsubstanserna substans P och neurokinin A som har en kraftigt stimulerande effekt på tarmens motorik. Receptorantagonister mot substans P och neurokinin A är nu under utveckling för behandling av IBS.

Inkretinpeptiden glukagonlik peptid-1 (GLP-1) är en kraftfull hämmare av mag-tarmkanalens motorik. Det finns här möjligheter att använda GLP-1 som behandling vid IBS (28, 29). Vi har för närvarande två nya läkemedel som kan bli intressanta i jakten på en effektiv behandling vid IBS; prucaloprid (Resolor) (30) och linaklotid (Constella) (31). Bägge har effekt på förstoppning och ökar antalet spontana fullständiga tömningar som har blivit något av ett kardinalsymtom vid förstoppningsproblematik. Hur dessa läkemedel fungerar i praktiken och deras användbarhet i den terapeutiska arsenalen återstår att se.

ICD-10

K58.9 Irritabel tarm utan diarré

K58.0 Irritabel tarm med diarré

Referenser

  1. Drossman DA. Introduction. The Rome Foundation and Rome III. Neurogastroenterol Motil 2007;19:783-6
  2. Drossman DA, Douglas A. Eds. Rome III: The functional gastrointestinal disorder, Third ed. WHO: Degnon Associates 2006
  3. Sagami Y, Shimada Y, TayamaJ, et al. Effect of a corticotropin releasing hormone receptor antagonist on colonic sensory and motor function in patients with irritable bowel syndrome. Gut 2004;53:958-64
  4. Jones J, Boorman J, Cann P, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of irritable bowel syndrome. Gut 2000;47(suppl2):ii1-19
  5. LeeV, Guthrie E, Robinson A, et al. Functional bowel disorders in primary care: factors associated with health-related quality of life and doctor consultation. J Psychosom Res 2008;64:129-38
  6. Lea R, Whorwell PJ. The role of food intolerance in irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am 2005;34:247-55
  7. Coeffier M, Gloro R, Boukhettala N, et al. Increased proteasome-mediated degradation of occludin in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2010;105:1181-8
  8. Macsharry J, O’Mahony L, Fanning A, et al. Mucosal cytokine imbalance in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 2008;43:1467-76
  9. Coates MD, Mahoney CR, Linden DR, et al. Molecular defects in mucosal serotonin content and decreased serotonin reuptake transporter in ulcerative colitis and irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2004;126:1657-64
  10. Leng XY, Wei YY, Chen H, Zhou SP, Yang YL, Duan LP. Alteration of cholinergic and peptidergic neurotransmitters in rat ileum induced by acute stress following transient intestinal infection is mast cell dependent. Chin Med J (Engl) 2010;123:227-33
  11. Nagakura Y, Kontoh A, Tokia K, Tomoi M, Shimomura K, Kadowaki M. Combined blockade of 5HT3- and 5HT4-serotonin receptors inhibits colonic functions  in conscious  rats and mice. J Pharmacol Exp Ther 1997;281:24-90
  12. Taniyama K, Makimoto N, Furuichi A, et al. Functions of peripheral 5-hydroxytryptamine receptors, especially 5-hydroxytryptamine 4 receptor, in gastrointestinal motility. J Gastroenterol 2000;35:575-82
  13. Locatelli V, Bresciani E, Tamiazzo L, Torsello A. Central nervous system-acting drugs influencing hypothalamic-pituitary–adrenal axis function. Endocr Dev 2010;17:108-20
  14. Haliwal SK, Hunt RH. Doctor-patient interaction for irritable bowel syndrome in primary care: a systematic perspective. Eur J Gastroenerol Hepatol 2004;16:1161-6
  15. Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, Whitehead WE. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology  2002;123:2108-31
  16. Halpert A, Dalton B, Diamant NE, et al. Clinical response to tricyclic antidepressants in functional bowel disorders is not related to dosage. Am J Gastroenterol 2005;100:664-71
  17. Liu JP, Yang M, Liu YX Wei ML, Grimsgaard S. Herbal medicines for treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Sys Rev2006;D004116
  18. Benoussan A, talley NJ Hing M, Menzies R, Guo A, Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medciine: a randomized controlled trial. JAMA 1998;280:1585-9
  19. Madisch A, Holtmann G, Plein K, Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, lacebo-controlled, multi-centre trial. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:271-9
  20. Shen YH, Nahas R. Complementary and alternative medicine for treatment of irritable bowel syndrome . Can Fam Phys 2009;55:143-8
  21. Drossman DA, Morris CB, Schneck S, et al. International survey of patients with IBS: symptom features and their severity, health status, treatments, and risk taking to achieve clinical benefit. J Clin Gastroenterol 2009;43:541-50
  22. Henningsen P, Zimmermann T, Sattel H. Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 2003;65:528-33
  23. Hellström PM, Saito YA, Bytzer P, Tack J, Mueller-Lissner S, Chang L. Characteristics of acute pain attacks in patients with irritable bowel syndrome meeting Rome III criteria. Am J Gastroenterol 2011;106:1299-307
  24. Huerta C, Garcia Rodriguez LA, Wallander MA, Johanson S. Users of oral steroids are at a reduced risk of developing irritable bowel syndrome . Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003;12:583-8
  25. Goldberg PA, Kamm MA, Setti-Carraro P, van der Sijp JR, Roth C. Modification of visceral sensitivity and pain in irritable bowel syndrome  by 5-HT3 antagonism (ondansetron). Digestion 1996;57:478-83
  26. Andresen V, Montori VM, Keller J, West P, Layer P, Camilleri M. Effects of 5-hydroxytryptamine (serotonin) type 3 antagonists on symptom relief and constipation in nonconstipated irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:545-55
  27. Rahimi , Nikfar S, Adollahi M. Efficacy and tolerability of alosetron for the treatment of irritable bowel syndrome in women and men: a meta-analysis of eight randomized, placebo-controlled 12-week trials. Clin Ther 2008;30:884-901
  28. Hellström PM, Näslund E, Edholm T, Schmidt PT, Kristensen J, Theodorsson E, Holst JJ, Efendic S. GLP-1 suppresses gastrointestinal motility and inhibits the migrating motor complex in healthy subjects and patients with irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil 2008;20:649-59
  29. Hellström PM, Hein J, Bytzer P, Björnssön E, Kristensen J, Schambye H. Clinical trial: the glucagon-like peptide-1 analogue ROSE-010 for management of acute pain in patients with irritable bowel syndrome: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:198-206
  30. Bouras EP, Camilleri M, Burton DD, Thomforde G, McKinzie S, Zinsmeister AR. Prucalopride accellerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without a rectal evacuation disorder. Gastroenterology 2001;120:354-60
  31. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: A 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012;107:1702–12.

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons