Kolorektalcancer

Bakgrund

Definition

• Malign tumör lokaliserad i kolon eller rektum:¹
  • Nästan två tredjedelar är lokaliserade till rektum och sigmoideum
• Majoriteten är adenocarcinom.

Förekomst

• Prevalens och incidens globalt:²
  • Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen globalt sett, efter lung- och bröstcancer
  • Cirka 1,2 miljoner nya fall per år
• Prevalens och incidens i Sverige:²
• Incidensen är 6 000 fall per år, varav cirka 2 000 rektalcancer
• År 2016 var den totala prevalensen för kolorektalcancer nästan 53 000
• Livstidsrisken att utveckla kolorektalcancer är cirka 5 %
• Kön:²
  • Tillståndet är vanligare bland män
• Ålder:²
  • Högst incidens i åldrarna 70–85 år
  • 4 % av all koloncancer och 5 % av all rektalcancer diagnostiseras i Sverige hos patienter <50 år
  • I höginkomstländer ökar incidensen av tidig kolorektalcancer (<50 år):³
    • Orsaken till ökningen tycks vara kopplad till levnadsvanor som kosthållning, viktökning och förändring i tarmfloran

Etiologi och patogenes

• De flesta fall av kolorektalcancer utvecklas från adenom:²
  • Det tar i de flesta fall 10–15 år för utveckling till kolorektalcancer från ett adenom (neoplastisk polyp) 
• Kolorektalcancer kan spridas genom lymfbanor, blod och/eller direkt inväxt och spridning av cancerceller i peritoneum.
• De vanligaste metastatiska platser är regionala lymfkörtlar, lever och lungor.
• Etiologi och patogenes för kolorektalcancer innefattar både genetiska och miljömässiga faktorer.

Genetiska faktorer

• För beskrivning av kontroller vid ärftlig kolorektalcancer, se Förebyggande behandling nedan.
• Ärftliga faktorer beräknas ligga bakom 20–25 % av all kolorektalcancer.²
• Familjär kolorektalcancer:²
  • Ärftligt ökad risk finns, men ingen bakomliggande patogen variant kan påvisas
• Ärftliga tillstånd med uttalad förhöjd risk för kolorektalcancer:
  • Lynch syndrom (kallades tidigare Hereditär Nonpolyposis Colorektal Cancer, HPNCC):²
    • Livstidsrisk för kolorektalcancer är 38 %^4-5
    • Förekomsten i befolkningen beräknas vara cirka 2–4 promille⁶
    • I Sverige känner man till cirka 400 familjer med Lynch syndrom, men det är sannolikt underdiagnostiserat⁷
    • Lynch syndrom ska misstänkas vid låg insjuknandeålder eller om flera släktingar har insjuknat i Lynch-associerade tumörsjukdomar.
  • Familjär kolonpolypos (FAP):²
    • Autosomalt dominant ärftlig – obehandlad utvecklar närmare 100 % av alla bärare kolorektalcancer med en medianålder för insjuknande på 40 år
    • Kännetecknas av ett stort antal (100–1 000) polyper i framförallt duodenum, kolon och rektum
    • Prevalensen är 35 per miljon, och i Sverige finns cirka 200 familjer med FAP
    • I ca 20 % av fallen föreligger en nymutation och familjehistoria saknas
  • MUTYH-associerad polypos (MAP):²
    • Autosomalt recessivt ärftligt
    • Kännetecknas av adenomatösa tjocktarmspolyper, främst i
      högerkolon
    • Knappt 1 % av normalpopulationen är heterozygota (friska) bärare av MAP
  • Övriga, ovanligare syndrom med en ökad risk för kolorektalcancer:²
    • Peutz-Jeghers syndrom, Cowdens syndrom (PTEN, hamartomatöst tumörsyndrom) och Juvenil polypos

Miljömässiga faktorer

• Se Levnadsvanor under Förebyggande behandling nedan.

Predisponerande faktorer

• Ålder:
  • 1 % under 40 år
  • 5 % under 50 år
• Vikt och längd:
  • Enligt en metaanalys (2018) fanns dos-responssamband både för BMI och längd och riskökning för kolorektalcancer:⁸
    • Associationen var starkare vid BMI >27
    • Riskökning med 5 % per 5 cm i längd
  • Risken är ökad med antal kilo överikt och antal år med övervikt⁹
• Adenom:
  • Risken för malignt adenom ökar med storlek, antal och vid villöst utseende¹⁰
  • Cancerfrekvens för polyper beroende på storlek:¹¹
    • polyper <10 mm:
      • 0–1,5 %
    • Polyper >10 mm:
      • 2,4– 10,2 %
• Ärftlighet:
  • Se Etiologi och patogenes ovan
• Rökning:
  • Det finns en översjuklighet och ökad dödlighet i kolorektalcancer bland rökare¹²
• Alkohol:
  • Enligt en metaanalys (2018) fanns dos-responssamband för alkoholkonsumtion och riskökning för kolorektalcancer:⁸
    • Signifikant ökad risk vid intag av ≥30 g alkohol/dag
    • Ingen signifikant ökad risk vid intag av <20 g alkohol/dag
    • Riskökningen var 7 % per 10 g alkohol/dag
• Inflammatorisk tarmsjukdom:²
  • Långvarig och utbredd ulcerös kolit innebär en något ökad risk för kolorektalcancer
  • Patienter med Crohns sjukdom tycks ha en ökad risk att insjukna i kolorektalcancer, men sambandet är inte lika tydligt som för ulcerös kolit
• Diabetes:
• En metaanalys (2011) visade en riskökning på >30 % för kolorektalcancer även efter justering för faktorer som rökning, fysisk inaktivitet och fetma¹³

ICD-10

• C18 Malign tumör i magsäcken
  • C186 Malign tumör i colon descendens
  • C187 Malign tumör i sigmoideum
  • C188 Malign tumör i kolon med övergripande växt
  • C189 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon
• C19 Malign tumör i rektosigmoidala gränszonen
• C20 Malign tumör i magsäcken

ICD-10 Primärvård

• C18-P Malign tumör i tjocktarmen
• C20-P Malign tumör i ändtarmen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Histologi från biopsi efter endoskopi eller vid akut operation.

Differentialdiagnoser

• Benigna adenom.
• Primär obstipation.
• IBS (Irritable Bowel Syndrome).
• Inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit).
• Divertikulos.

Screening

• Hälso- och sjukvården bör erbjuda screening för tjock- och ändtarmscancer med test av blod i avföringen till män och kvinnor i åldern 60–74 år.¹⁴
• För screening av ärftlig kolorektalcancer, se Förebyggande behandling nedan.

Anamnes

• Distala tumörer: Ändrad avföring, känsla av ofullständig tarmtömning, eventuellt blod i avföringen (rött), slem i avföringen och defekationssmärtor.
• Mörk avföring, diarré, viktförlust, subileus/ileus är andra förekommande symtom som säger något om tumörens lokalisering i tarmen.
• Symtom på anemi.

Presentationsformer relaterade till lokalisation

• Höger kolon:
  • Stor kolondiameter, tunn muskelvägg, blött tarminnehåll. Ger symtom först sent i förloppet. Ofta nekros i tumörvävnaden och därför inflammationsreaktioner, blödning och perforationsrisk
  • Klinik:
    • Anemi, trötthet, anorexi, subfebrilitet, eventuellt förhöjd SR
    • Ockult blod i avföring, palpabel tumör, eventuellt lokal ömhet
• Vänster kolon:
  • Liten kolondiameter, kraftig muskelvägg, fast tarminnehåll
  • Ofta mindre tumörer ("äppelskrutt")
  • Klinik:
    • Lokalsymtom – gaser, knipsmärtor, ändrade avföringsvanor
    • Blod i/på avföring
    • Ibland obstruktion – akut debut med kolonileus eller perforation med peritonit
• Rektalcancer:
  • Klinik:
    • Ändrade avföringsvanor, blodig avföring, slem, obstipation
    • Palpabel tumör vid rektal undersökning

Kliniska fynd

• Resistens i buken, särskilt på sidorna?
• Tumör i levern?
• Palpabel tumör vid rektal undersökning eller gynekologisk undersökning?
• Palpabla lymfkörtelmetastaser i ljumskarna och nacke?
• Tecken på anemi?

Prediktiva symtom i primärvård

• En stor svensk studie bland primärvårdspatienter visade att negativt FHb i kombination med ingen anemi indikerar låg risk för kolorektalcancer inom två år.¹⁵
• Nedanstående tabell visar positivt prediktivt värde (PPV) för enskilda och parade symtom för patienter ≥50 år rapporterade i svensk primärvård ett år före diagnostiserad icke-metastaserad kolorektalcancer. Den diagonala raden visar PPV när symtom har rapporterats en andra gång.^16-17

Icke-metastaserad kolorektalcancer – PPV (%) för enskilda symtom16
	Förändrade avföringsvanor	Blödning	Viktnedgång	Buksmärta	Anemi
Ett symtom	1,1	3,9	1,0	0,9	1,4
Förändrade avföringsvanor	1,0	13,7	-	1,5	2,9
Blödning*	-	5,0	-	12,2	2,9
Viktnedgång	-	-	2,9	-	5,6
Buksmärta	-	-	-	1,0	4,2
Anemi	-	-	-	-	1,6
*Blödning inkluderar rektal blödning, melena och gastrointestinal blödning

Välgrundad misstanke

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Blod i avföringen:
  • Immunokemiskt FOBT (detekterar humant hemoglobin med hjälp av antikroppar) rekommenderas:
    • Immunokemiskt FOBT har hög sensitivitet: 79 % respektive 94 % specificitet¹⁸
    • Ett enskilt prov har samma sensitivitet och specificitet som upprepad provtagning¹⁸
    • Undersökningen verkar ha lika god precision för proximala som för distala tumörer¹⁹
    • Användning av blodförtunnande medicinering minskar positivt prediktivt värde något, men positivt test bör följas upp²⁰
    • Provtagningsinstruktioner:
      • Prov ska ej tas i synligt blod i avföringen
      • Patienter med menstruation, blödande hemorrojder eller blod i urinen bör ej testa sig under denna period
      • Inga dietföreskrifter behövs då endast humant hemoglobin påvisas
      • Tre på varandra följande prov, tagna olika dagar, krävs för säker diagnostik
• Vid anemi görs anemiutredning inom 10 dagar.²
• Rektoskopi:²
• Rektalpalpation och rektoskopi görs inom 10 dagar vid misstanke om kolorektalcancer 

Andra undersökningar

När remittera?

• Vid välgrundad misstanke om kolorektalcancer cancer ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt:²¹
  • Informera patienten om:
    • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
    • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
    • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
    • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
  • Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer
  • Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen

Checklista vid remittering²¹

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Kurativ behandling, ökad livskvalitet, symtomlindring – beroende av stadium:
  • Ta bort tumören för att förhindra obstruktion och perforation av tarmen
  • Undvika att göra en permanent stomi genom att återskapa intenstinal kontinuitet när det är tekniskt möjligt
  • Hindra och minimera metastaser
  • Minimera biverkningar av behandlingen

Behandlingen i korthet²

• Kirurgi, cytostatika och strålbehandling används i behandlingen.
• Den kirurgiska tekniken har de senaste två decennierna standardiserats och har, i kombination med utveckling inom medicinsk onkologisk behandling, bidragit till förbättrade resultat.
• Adjuvant cytostatika minskar risken för metastasering efter behandling av primärtumör. 
• Hälften av patienterna utvecklar metastaser någon gång. Metastasbehandling kan ge förlängd överlevnad och i vissa fall bot.
• För detaljerad beskrivning av behandling hänvisas till Nationellt vårdprogram för tjock- och ändtarmscancer.

Förebyggande åtgärder

Screening

• Socialstyrelsen rekommenderar att Hälso- och sjukvården bör erbjuda screening för kolorektalcancer med test av blod i avföringen till män och kvinnor i åldern 60–74 år.

Endoskopiska kontroller efter kolorektal polypektomi

• Patienter med adenom av högrisktyp följs upp regelbundet, se Riktlinjer för endoskopisk kontroll efter kolorektal polypektomi.²²

Endoskopiska kontroller vid ärftlig kolorektalcancer

Levnadsvanor

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet beror på i vilket stadium av cancersjukdomen som diagnosen ställs.

Komplikationer

Behandingskomplikationer

• Stomiproblem.
• Blåsdysfunktion:
• Neurogen påverkan på urinblåsan och dess funktion inklusive miktionsreflexer förekommer efter kirurgi
• • Strålbehandling kan ge akut och/eller kronisk inflammation med trängningar, hematuri och ibland fibrotisering
• Sexuell dysfynktion:
  • Beror liksom för blåsdysfunktion på omfattningen av skada på bäckenets autonoma nerver
  • Hos män består den sexuella dysfunktionen i erektil dysfunktion och/eller dysfunktion av ejakulation i form av utebliven, smärtsam eller retrograd ejakulation
  • Hos kvinnor ser man utebliven orgasm och dyspareuni, möjligen på grund av nedsatt vaginal lubrikation
  • En annan orsak kan vara att vagina och uterus sjunker ned i den kavitet som uppstår efter resektion av rektum och försvårar införandet av penis

Metastaser²

• Levermetastaser:
  • Varje år upptäcks 2 000 nya fall med levermetastaser och 4 % av alla patienter med kolorektalcancer genomgår leverkirurgi
  • Cirka 15 % av levermetastaserna upptäcks samtidigt som primärtumören av patienterna
  • Femårsöverlevnad ses hos >50 % för hela gruppen som selekteras för ingrepp vid levermetastaserad kolorektalcancer
• Lungmetastaser:
  • Antal lungmetastaser, metastaslokalisation och samsjuklighet påverkar postoperativ prognos
  • Lungmetastaskirurgi är en del av rutinbehandlingen
• Paraaortalt lymfkörtelspridning:
  • Extirpation av patologiska paraaortala lymfkörtlar leder i selekterade fall till förbättrad långtidsöverlevnad
  • Spridning till multipla paraaortala lymfkörtlar har mycket dålig prognos utan övertygande överlevnadsvinst av kirurgisk utrymning
• Peritoneal carcinos:
  • Potentiellt botbart 

Ileus

• Kan förekomma vid akutinsjuknande, postoperativt och som sena biverkningar av strålbehandling.

Prognos

• Svensk femårsöverlevnadsdata 2018:²
  • Koloncancer – 64 % hos män och 68 % hos kvinnor
  • Rektalcancer – 66 % hos både män och kvinnor
• Årligen avlider cirka 1 900 personer på grund av koloncancer och cirka 800 personer på grund av rektalcancer i Sverige.²
• Tumörer med högersidig lokalisation har sämre prognos jämfört med vänstersidiga. En trolig förklaring är att de vänstersidiga oftare ger tidiga symtom i form av rektalblödning och ändrade tarmvanor.²³
• Prognosen vid metastaserad koloncancer har med modern kombinationsbehandling förbättrats de senaste tio åren. Medianöverlevnadstid upp till 30 månader kan förväntas.²⁴

Uppföljning

• Enligt Nationellt vårdprogram tjock- och ändtarmscancer:²
  • När uppföljningen avslutas på onkologisk enhet ska ett avslutande samtal med patienten hållas.
  • Patienten bör också få en skriftlig sammanfattning av sin diagnos och behandling inklusive livslånga behov eller risker:
    • I sammanfattningen bör eventuella råd till primärvården framgå och vart patienten ska vända sig med nya behov
  • Överlämning av kvarvarande rehabiliteringsbehov till primärvården bör vara aktiv.
  • Patienten bör uppmanas att berätta om sin sjukhistoria och sin behandling vid kontakter med primärvården eftersom symtom kan bero på återfall.
  • D-vitaminbrist kan uppstå hos patienter som fått strålbehandling mot bäckenet
  • Livslång symtomkontroll efter avslutad uppföljning:
    • Patienterna bör följas avseende nya tarmtumörer enligt rekommendationerna för högriskpolyper, det vill säga med högkvalitetskoloskopi efter 3 år och därefter vart 5:e år²²

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om kolorektalcancer
• Smärtor och smärtbehandling
• För dig som äter lite – kostråd

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativ medicin
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Allvarlig avmagring och försvagning
• Delirium

Patientföreningar

• Cancerfonden