Komplikationer till magsår

Basfakta

Definition

• Det finns fyra svårare komplikationer till magsår:
  • Blödning
  • Perforation
  • Penetration
  • Obstruktion/stenos
• Komplikationer kan uppstå hos patienter med magsår oavsett etiologi.¹
• Stora sår och sår i pyloruskanalen kan ge högre risk för komplikationer.
• Under magsår räknas även sår i duodenum, i enighet med SBU:s rapport om magsår (2011).²

Förekomst

• Incidens (total):
  • Blödning är den vanligaste komplikationen^3-4
  • En svensk studie från 2009 visar en markant minskning av incidensen av blödning^4-5
  • En annan studie från Tyskland (2017) visar att incidensen av blödning och perforation inte gick ned under perioden 1999–2008³
• Incidens (olika komplikationer):
  • Under år 2005 drabbade cirka 35–41 personer per 100 000 personer av blödande magsår^1-2
  • Incidensen av perforation har uppskattats till 4–14 per 100 000 personer^6-7
• Ålder:
  • Åldern vid inläggning på grund av magsårskomplikationer ökade från cirka 50 till cirka 70 år³
  • Incidensen av ulkusperforation ökade med 10 gånger hos personer över 60 år⁷

Etiologi och patogenes

• De primära riskfaktorerna för blödande magsår är:
  • Användning av NSAID/ASA
  • Infektion med Helicobacter pylori⁸
    • Hp-prevalensen är sjunkande medan andelen idiopatiska peptiska ulcera är stigande⁹
• Det finns inga kända patofysiologiska faktorer som predisponerar för utveckling eller recidiv av komplikationer, men vissa gemensamma drag finns:
  • Patienter med komplicerade magsår är mer utsatta för andra komplikationer
  • De flesta komplicerade sår är kroniska och fibrotiska, penetrerar djupt in i väggen och bildar en tät fibrotisk ärrvävnad som läker långsamt, eroderar blodkärlen eller når serosa
  • Långvarigt magsår i anamnesen är vanligt bland patienter med komplicerade sår, men vissa patienter har få eller inga symtom innan komplikationen uppstår

ICD-10

• K25 Sår i magsäcken
  • K25.0 Sår i magsäcken: akut med blödning
  • K25.1 Sår i magsäcken: akut med perforation
  • K25.2 Sår i magsäcken: akut med både blödning och perforation
  • K25.3 Sår i magsäcken: akut utan blödning eller perforation
  • K25.4 Sår i magsäcken: kroniskt eller icke specificerat med blödning
  • K25.5 Sår i magsäcken: kroniskt eller icke specificerat med perforation
  • K25.6 Sår i magsäcken: kroniskt eller icke specificerat med både blödning och perforation
  • K25.7 Sår i magsäcken: kroniskt utan blödning eller perforation
  • K25.9 Sår i magsäcken: icke specificerat som akut eller kroniskt utan blödning eller perforation
• K26 Sår i tolvfingertarmen
  • K26.0 Sår i tolvfingertarmen: akut med blödning
  • K26.1 Sår i tolvfingertarmen: akut med perforation
  • K26.2 Sår i tolvfingertarmen: akut med både blödning och perforation
  • K26.3 Sår i tolvfingertarmen: akut utan blödning eller perforation
  • K26.4 Sår i tolvfingertarmen: kroniskt eller icke specificerat med blödning
  • K26.5 Sår i tolvfingertarmen: kroniskt eller icke specificerat med perforation
  • K26.5 Sår i tolvfingertarmen: kroniskt eller icke specificerat med både blödning och perforation
  • K26.7 Sår i tolvfingertarmen: kroniskt utan blödning eller perforation
  • K26.9 Sår i tolvfingertarmen: icke specificerat som akut eller kroniskt utan blödning eller perforation
• K27 Magsår: icke specificerad lokalisation
  • K27.0 Magsår: icke specificerad lokalisation, akut med blödning
  • K27.1 Magsår: icke specificerad lokalisation, akut med perforation
  • K27.2 Magsår: icke specificerad lokalisation, akut med både blödning och perforation
  • K27.3 Magsår: icke specificerad lokalisation, akut utan blödning eller perforation
  • K27.4 Magsår: icke specificerad lokalisation, kroniskt eller icke specificerat med blödning
  • K27.5 Magsår: icke specificerad lokalisation, kroniskt eller icke specificerat med perforation
  • K27.6 Magsår: icke specificerad lokalisation, kroniskt eller icke specificerat med både blödning och perforation
  • K27.7 Magsår: icke specificerad lokalisation, kroniskt utan blödning eller perforation
  • K27.9 Magsår: icke specificerad lokalisation, icke specificerat som akut eller kroniskt utan blödning eller perforation

ICD-10 Primärvård

• K25- Sår i magsäcken
• K26- Sår i tolvfingertarmen

Akut handläggning

• Gäller oavsett typ av komplikation:
  1. Aktiv och tidig dialog mellan specialist i allmänmedicin/invärtesmedicin och kirurg
  2. Tidig behandling med protonpumpshämmare rekommenderas
  3. Eradikering av H. pylori
  4. Seponering av ASA/NSAID
  5. Intravenös vätskebehandling
  6. Blodtransfusion vid behov
  7. Endokopisk intervention
  8. Kirurgi eller angiografi

Blödning

Allmänt

• Övre gastrointestinal blödning sekundärt till magsår är ett vanligt medicinskt tillstånd som kan leda till allvarlig sjukdom.
• Akut blödning från den övre mag-tarmkanalen orsakas oftast av ulkussjukdom i magsäck/duodenum.

Diagnostik

• Övre gastrointestinal blödning visar sig som hematemes – uppkastning av blod eller kaffesumpsliknande material – och/eller melena (svart, tjärliknande avföring).
• Sköljning med nasogastrisk slang som visar blod eller kaffesumpsliknande material bekräftar den kliniska diagnosen, men undersökningen kan vara negativ om blödningen har upphört eller är lokaliserad nedanför en stängd pylorus.
• Gastroskopi kan påvisa blödningskällan och göra det möjligt att stoppa blödningen.
• Erytromycin för att påskynda tömningen av ventrikeln?²
  • Erytromycin är ett kraftfullt motilitetsstimulerande medel. Studier har visat att erytromycin som ges intravenöst bidrar till att tömma ventrikeln på blod innan gastroskopi vid utredning för akut övre gastrointestinal blödning¹⁰
  • Ett sådant förfarande har också visat sig vara kostnadseffektivt

Behandling

• De flesta patienter med blödande sår kan omhändertas med vätske- och blodtillförsel, läkemedelsbehandling samt eventuellt endoskopiskt ingrepp:¹¹
  • I många fall upphör blödningen spontant¹²
  • Påskyndar sårläkningen och minskar risken för recidivblödning
  • Hos hemodynamiskt instabila patienter kan tidig läkemedelsbehandling förbättra utfallet¹²
• Protonpumpshämmare (PPI) i akutskedet:
  • Behandling med PPI förbättrar det kliniska utfallet hos patienter med blödande magsår
  • Till exempel 40 mg esomeprazol intravenöst 2 gånger dagligen
  • Hög dos minskar inte risken för återblödning mer än normal dos¹³
• Endoskopi rekommenderas i första hand:
  • Fynd av aktiv blödning, synliga kärl och adherent koagel vid endoskopi identifierar en grupp som löper ökad risk för en ny blödning
  • Infusion av omeprazol timmarna före endoskopi vid akut övre gastrointestinal blödning minskar behovet av ingrepp och påskyndar utskrivning från sjukhuset¹⁴
  • Hos personer med hög risk för ny blödning kan thermokoagulation eller klamrar användas
• Annan behandling:
  • Embolisering via angiografi är ett alternativ hos patienter där endoskopisk behandling inte haft önskad effekt
• Kirurgi, indikationer:
  • Hemodynamiskt instabil patient trots intensiv läkemedelsbehandling (> 3 blodtransfusioner)
  • Misslyckat endoskopiskt ingrepp för att stoppa blödningen där embolisering inte kan genomföras
  • Chock i samband med återblödning
• Läkemedelsbehandling:
• H. pylori-positiva patienter ska ges eradikeringsbehandling med antibiotika och PPI, se texten Magsår¹⁵
• Hos personer som har haft blödande magsår eller riskfaktorer för det och som behöver lågdos-ASA eller NSAID, rekommenderas samtidig behandling med PPI i förebyggande syfte²
• Hos personer som har haft endoskopisk behandling för blödande magsår rekommenderas långtidsbehandling med PPI 
• Även med användning av PPI som tillägg till NSAID är risken för återblödning inte obetydlig¹⁶

Prognos

• Blödande ulkus har en mortalitet på <4 % som inte minskade under tidsperioden 1987–2004:⁵
  • Blödande duodenalulkus har en högre mortalitet och högre risk för ny inläggning än ulkus i magsäcken¹ 
• Systematiska endoskopiska kontroller minskar risken för förnyad blödning.²
• Hp-eradikering upphäver risken för återblödning.¹⁷

Perforation

Allmänt

• Ett perforerat magsår innebär att luft kommer ut i peritonealhålan samt att innehåll kan läcka från ventrikeln och/eller duodenum ut i peritonealhålan och förorsaka peritonit.
• I de flesta fall av perforation av magsår läcker ventrikel- eller duodenalinnehåll (galla, matrester, bakterier) ut i peritonealhålan, något som leder till peritonit och ökad risk för infektion och abscessbildning.
• Förutom sepsis kan det uppstå hypotension och chock.
• En tredjedel av perforationer sker i i duodenum.⁷

Riskfaktorer

• Samtidig användning av NSAID och SSRI, alternativt NSAID tillsammans med lågdos ASA eller kortikosteroider var förknippat med en fyra till fem gånger ökad risk för mag-tarmblödning hos äldre enligt en rapport från socialstyrelsen 2016.¹⁸
• Högre ålder (>60 år).
• Rökning.
• Högt intag av salt.⁷

Differentialdiagnoser

• En snabb diagnos är avgörande eftersom prognosen är utmärkt inom de första sex timmarna om behandling påbörjas men försämras därefter och kan innebära dödsfall om diagnosen ställs mer än tolv timmar för sent.
• Iatrogena orsaker till pneumoperitoneum (luft i bukhålan):
  • Till exempel peritoneal dialys, abdominal kirurgi
  • Efter sådana ingrepp kan pneumoperitoneum vara från vanligen 3–6 dagar upp till 28 dagar
• Trubbigt eller penetrerande trauma.
• Perforation av hålorgan:
  • Pneumatosis intestinalis eller pneumatosis coli
• Vaginal insufflation.
• Gas från mediastinum (barotrauma).
• Akut kolecystit.
• Pneumoni.
• Hjärtinfarkt.
• Abdominal aortaaneurysm.

Anamnes

• Många av patienterna har haft magsår tidigare.
• De flesta uppvisar initialt urakuta starka magsmärtor, ömhet i epigastriet och klassiska tecken på peritonit med brädhård buk. 
• Äldre patienter som är immunförsvagade, som har nedsatt mental status eller som använder NSAID eller analgetika kan uppvisa endast minimala symtom och tecken.
• I en studie av patienter över 60 år med perforerat magsår hade endast 70 % magsmärtor.¹⁹
• En del patienter berättar om dyspepsi, anorexi, illamående och kräkningar.

Förlopp

• Tidig fas – upp till två timmar efter sjukdomsdebut:
  • Plötsliga magsmärtor, först i epigastriet men senare mer generellt lokaliserade
  • Takykardi, svag puls, kalla extremiteter och låg kroppstemperatur är typiska fynd
  • Allvarlighetsgraden är avhängig av hur mycket vätska och magsäcksinnehåll som når bukhålan
  • Smärtan kan stråla ut i högra eller båda axlarna
  • Abdominal rigiditet (brädhård buk) börjar utvecklas
• Andra fasen – vanligtvis två till tolv timmar efter debut:
  • Magsmärtorna kan avta, något som kan misstolkas som att patienten är på väg att bli bättre
  • Smärtan är vanligtvis generell, blir ofta markant värre vid rörelse och abdomen är hård
  • Leverdämpningen kan vara upphävd på grund av fri luft
• Tredje fasen – vanligtvis mer än tolv timmar efter debut:
  • Ökande abdominal distension medan magsmärtor, ömhet och rigiditet blir mindre påfallande
  • Temperaturstegring och hypovolemi
  • Akut kollaps uppstår allt eftersom peritoniten utveckla sig

Kliniska fynd

• Défense av abdominalmuskulaturen.
• Allmänpåverkan med nedsatt blodtryck.
• Patienten ligger helt stilla för att undvika ytterligare retning av peritoneum.
• Tarmljud saknas ofta och magen kan vara utspänd till följd av att tarmfunktionen upphört (paralytisk ileus).
• Bland äldre patienter är abdominalstatus normal hos cirka 5 %.¹⁹

Andra undersökningar

• Röntgenöversikt abdomen:
  • Visar fri luft under diafragma i peritonealhålan (pneumoperitoneum) och klar markering av både inner- och ytterväggen av tarmen (Riglers tecken, dubbelvägg-tecken)
  • Bilderna tas stående eller i vänster sidoläge
  • Bilder som tas när patienten ligger på rygg har begränsad möjlighet att avslöja fri luft
• Datortomografi:
  • Har högre sensitivitet för påvisning av fri luft och kan dessutom ge information om underliggande orsak hos många patienter
• Endoskopi:
  • Är kontraindicerat vid misstanke om perforation
  • Inblåsning av luft kan öppna en perforation som har slutit sig och leda till ökat läckage av ventrikelvätska ut i peritoneum
• Ultraljud (eventuellt).

Behandlingen i korthet

• Behandlingen består av:
  
  • Vätskebehandling
  • Smärtlindring
  • Kirurgi (suturera såret)
  • Postoperativt dränage med nasogastrisk tub eller ventrikelfistel
  • Medicinsk behandling med PPI
• Antibiotika:
  • Vanligtvis ges behandling med ampicillin, metronidazol och antingen ett tredje generationens cefalosporin eller ett fluorokinolon:
    • På grund av biverkningar bör användning av fluorokinolon begränsas och samtidig behandling med kortikosteroider bör undvikas²⁰
• Kirurgi:
  • Kirurgi är vanligtvis indikerat, men hos vissa patienter täcks läckaget snabbt och kirurgi är därför inte nödvändigt
  • Förslutning av såret med hjälp av en omentbit som sys över perforationen, så kallad rafi. Är såret beläget i själva magsäcken kan det excideras och sårvävnaden skickas då till PAD för diagnos.

Prognos

• Mortaliteten efter 30 dagar är cirka 15 %.⁷

Penetration

Allmänt

• Ulkuspenetration innebär att såret penetrerar genom tarmväggen utan full perforation och utan läckage av luminalt innehåll ut i peritonealhålan.
• Inte alla penetrerande sår blir kliniskt synliga.
• Penetration förekommer med avtagande frekvens mot pankreas, gastrohepatiska oment, gallvägar, lever, omentum majus, kolon och vaskulära strukturer.

Diagnostik

• Man blir uppmärksam på att det föreligger penetration vid symtomförändringar eller involvering av omliggande strukturer.
• Symtomskiftet kan ske gradvis eller plötsligt och innebär ofta bortfall av måltidsrelation och lindring från mat och antacida:
  • Smärtan blir typiskt mer intensiv och långvarig och lokaliseras till nedre torakala eller övre lumbala regionen
• Penetration kan vara förbundet med en rad ovanliga komplikationer som periviscerala abscesser (synliga på datortomografi eller ultraljud), erosioner i vaskulära strukturer eller erosion av a. cystica, fistelbildning med till exempel fekala kräkningar vid gastrokolisk fistel.

Behandling

• I vanliga fall behandlas penetrerande sår med läkemedel, om inte penetrationen leder till ett tillstånd där kirurgi behövs. 

Obstruktion

Allmänt

• Obstruktion i pyloruskanalen är den minst vanliga magsårskomplikationen nuförtiden:
  • De flesta fallen beror cancer, medan magsår bara förorsakar 5 % av fallen
• Tillståndet uppstår framför allt vid långvarig ulkussjukdom.

Kliniska manifestationer

• Symtom på ventrikelretention är tidig mätthetskänsla, uppblåsthet, tappad matlust, illamående, kräkningar, epigastriesmärtor, ofta krampande, och viktminskning. Kräkningar, som kan vara voluminösa och illaluktande, är det dominerande symtomet.

Diagnostik

• Diagnosen ställs vanligen med hjälp av gastroskopi eller röntgenundersökning (dilaterad magsäck).
• Diagnosen får inte förväxlas med gastrisk dysmotilitet, malign sjukdom eller hypergastrinemi.
• Ofta töms magsäcken på innehåll med hjälp av en magsond, vilket möjliggör bättre diagnostik senare i förloppet (inspektion, biopsi).

Behandling

• Parenteral näring och långvarig behandling med syrahämmande medel.
• Eventuell behandling av elektrolytrubbningar. 
• Eventuellt endoskopisk ballongdilatation och/eller kirurgi.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Blödande magsår
• Perforerat magsår

Animation

• Sår i magsäcken