Kronisk pankreatit

Definition av kronisk pankreatit

Den kroniska pankreatiten definieras av den histologiska bilden: undergång av de enzymproducerande acini, vilka ersatts av bindväv. Till skillnad från den akuta pankreatiten återgår den kroniska formen av pankreatit aldrig till den ursprungliga vävnaden - fibrosen är bestående. Ofta ser man förkalkningar såväl ute i vävnaden som i gångarna.

Vid stimulering av bukspottkörteln ökas normalt både mängden vatten, bikarbonat och enzymmängder, men vid kronisk pankreatit ökar inte sekretionen av vatten till pankreas gångar, vilket gör att den enzyminnehållande vätskan blir som klister där proteinpluggar avlagrar sig och täpper till de minsta gångarna och blir till konkrement i de större.

Bland de kroniska pankreatiterna kan man urskilja tre specialformer:

• Hereditär pankreatit
• Tropisk pankreatit
• Autoimmun pankreatit

Bakgrund och epidemiologi

I länder med hög vinkonsumtion, som exempelvis Frankrike, Italien och Spanien, är frekvensen av kronisk pankreatit hög; både incidensen och prevalensen av behandlingskrävande kronisk pankreatit är högre än för akut pankreatit. I länder med hög spritkonsumtion tycks kronisk pankreatit vara betydligt ovanligare, medan akut pankreatit är oftare förekommande.

En svårighet i detta sammanhang är att många fall av kronisk pankreatit under lång tid går odiagnostiserade, medan man vid populationsstudier får avsevärt högre prevalenser. Dessa patienter har då oftast behandlats symtomatiskt av allmänläkare, vilket innebär att de tidiga fallen av kronisk pankreatit har relativt lindriga symtom som döljer sig bland andra "ont-i-magen-diagnoser". En annan orsak till denna diskrepans är sannolikt att alkohol är grundorsak till sjukdomen, och dessa patienter tycker ofta att ”lite ont i magen” inte är en tillräcklig orsak för att söka läkare; dels vill de hålla sig borta från sjukvården så länge som möjligt, dels är de vana vid obehag från magtarmkanalen.

Sammantaget kan man, grundat på indicier, hävda att incidensen av kronisk pankreatit i mycket hög grad är beroende av med vilken intensitet man letar efter den, respektive att sjukdomen oftast är kraftigt underdiagnostiserad.

Prognosen vid kronisk pankreatit är nästan helt beroende på alkoholberoendet. I större nordeuropeiska serier är femårsöverlevnaden efter diagnossättandet cirka 75 procent. Dödsorsaken hos de avlidna är oftast trauma, suicid och hjärtsjukdom. Däremot är dödsorsaken aldrig pankreatit i någon form.

Klinisk bild

Det finns tre huvudsymtom vid kronisk pankreatit: buksmärta, malabsorption med diarré och viktnedgång. Däremot finns inga ”tidigsymtom” vid kronisk pankreatit.

Smärta

På en kirurgklinik och i primärvården är det i särklass vanligaste symtomet buksmärta (över 90 procent av patienterna). Denna är ofta av dovt molande karaktär och lokaliseras huvudsakligen till epigastriet och bukens centrala delar, men kan stråla till hela buken, till korsryggen och axlarna. Ibland karakteriseras smärtan snarast som ryggtrötthet. Smärtan minskar när den hårda körteln inte trycker på plexus coeliacus (”solar plexus”), och patienten sitter därför gärna lätt framåtlutad eller ligger på sidan. Smärtan kan variera något under dagen, men är tämligen lika sett över flera dagar och veckor, för att därefter minska något och sedan, efter veckor eller månader, återkomma. Smärta som är hög ena dagen och nästan helt borta den andra talar emot kronisk pankreatit. Helt smärtfri bli patienten sällan. Intensiteten i smärtan är ofta hög, och inte sällan anger patienten något av de högsta värdena på VAS. Smärtan kan förvärras av mat, men på ett tämligen oförutsägbart sätt, och kan lindras av alkohol.

Ibland debuterar den kroniska pankreatiten som en akut pankreatit, men efter ett par ”recidiverande” pankreatitskov står det vanligen klart att detta är en del i en kronisk pankreatit.

Diarré

På en medicinklinik kan patienter med kronisk pankreatit presentera sig med diarré, vilken beror på odigererat fett och då kallas steatorré. På kirurgkliniken kan patienterna med kronisk pankreatit ha både smärta och steatorré, men det är relativt ovanligt. Smärtan uppstår visserligen sällan tidigt i sjukdomens förlopp, men steatorré är alltid ett sent fenomen. I princip har vid steatorré mer än 90 procent av körtelns enzymproducerande förmåga försvunnit och gett så stor lipasbrist att fettet inte kan sönderdelas utan lämnas till att ruttna genom tarmbakteriernas inverkan. Avföringen luktar då mycket illa och är svår att spola ner i toalettstolen eftersom fettet flyter på ytan. Dessutom kommer avföringen med kort föraning, så kort att patienten har svårt att hinna till toaletten (”urgency”).

Viktnedgång

Viktnedgången kan vara sekundär till malabsorptionen av fett (dessutom kan en subklinisk malabsorption av kolhydrater och protein föreligga, liksom dåligt upptag av fettlösliga vitaminer, med sekundära symtom som följd). Främsta orsaken till viktnedgången är dock smärtan och smärtbehandlingen - bådadera leder till att patienten inte blir hungrig och därför äter mindre. Viktnedgången leder i sin tur till kraftlöshet och initiativlöshet, vilket kan resultera i att patienten har svårare att avleda smärtan.

Alkoholism

I så gott som samtliga fall av kronisk pankreatit domineras dock den kliniska bilden av alkoholberoendet. De psykiska symtomen och beteendet är typiskt, liksom de sociala symtomen: problem i familjen, i arbetet ledande till arbetslöshet, på fritiden, med ekonomin, trassel med polisen etc. Dessutom har patienten ofta upprepade större och mindre trauma, upprepade infektioner samt en rad andra alkoholbetingade (och av rökning förvärrade) sjukdomar i hjärta och kärl, lungor, magtarmkanal etc. Om man då diagnosticerar en kronisk pankreatit, finns en betydande risk att patient och läkare hellre ägnar sig åt den, än att försöka komma åt grundproblemet: alkoholen.

Diabetes

Vid kronisk pankreatit som stått länge ser man diabetes i mer än hälften av fallen. Denna blir med tiden allt mer svårstyrd och liknar den vid total pankreatektomi, eftersom inte bara insulinproduktionen utan också övriga hormonnivåer minskar. Denna typ av diabetes bör kallas diabetes typ 3c för att skilja den från den mycket vanligare typ 2.

Asymtomatisk pankreatit

Av och till träffar man under operation, vid laparotomi och vid obduktion på fall av asymtomatisk kronisk pankreatit.

Diagnostik

Diagnostiken bygger i första hand på att sjukdomen misstänks. Vid penetration av anamnesen föreligger då oftast en ganska typisk symtombild. Vid hereditär pankreatit är symtomen ofta redan kända i familjen. Vid alkoholutlöst pankreatit finns ofta stigmata av alkoholsjukdomen, men diagnostiken kan kompletteras med laboratorieprover och frågeformulär. Avsaknad av andra sjukdomar med liknande symtombild är viktig, men bör inte föranleda alltför många undersökningar.

Funktionsdiagnostik används idag sällan. Metoden är väl utvecklad, men kan inte styra behandlingen - det föreligger en dålig korrelation mellan funktion, morfologi och prognos - och nedsatt funktion kan inte påvisas förrän i avancerade stadier av sjukdomen.

Om man på röntgenologisk buköversikt ser förkalkningar på platsen för pankreas och patienten inte har någon ovanlig tumörform är diagnosen kronisk pankreatit säkerställd. Ultraljudsundersökning och datortomografi kan ofta ge ytterligare indicier för sjukdomen, men är inte sensitiva för tidiga stadier. MRCP är idag kanske den bästa tillgängliga icke-invasiva metoden, men diagnostiken kan sedan ytterligare skärpas genom ER(C)P. Denna metod används dock främst i samband med terapeutiska interventioner (stentinläggning, borttagande av stenar i huvudgången och behandling av symtomgivande pseudocystor), och endast sällan rent diagnostiskt. Vid MRCP och ERCP ser man en oregelbunden, ofta dilaterad, pankreasgång med stenoser och konkrement och små pseudocystor i typiska fall.

Endoskopiskt ultraljud är sannolikt av diagnostiskt värde, men dess plats i en algoritm för utredning av misstänkt kronisk pankreatit är ännu inte klarlagd. På många europeiska centra har EUS ersatt de flesta andra undersökningarna tidigt i algoritmen.

Blodprover är sällan av värde, utom för att diagnostisera sekundära sjukdomar. Specifikt pankreasamylas är helt utan värde för att diagnostisera underfunktion av pankreas.

Även då alla diagnostiska metoder uttömts kvarstår en inte obetydlig andel fall som inte låter sig diagnostiseras, utan påvisas först vid laparotomi eller obduktion. Huvudparten av dessa patienter har en kronisk inflammation utan dilatation av pankreas huvudgång, ”small duct disease”. Det blir dock alltmer ovanligt att inte avancerade fall av kronisk pankreatit blir utredda och diagnostiserade, medan de tidiga fallen av kronisk pankreatit fortfarande gäckar också erfarna pankreatologer.

Det bör också understrykas att det finns en inte obetydlig andel patienter som fått diagnosen kronisk pankreatit, men som sannolikt inte har diagnosen. Det rör sig vanligen om medelålders eller äldre kvinnor utan nämnvärt alkoholbruk men med diffus, persisterande eller recidiverande buksmärta och som vid något tillfälle haft förhöjt amylasvärde. Vad som orsakar dessa patienters smärta förblir vanligen förborgat för den medicinska vetenskapen, men ofta finns en betydande psykosomatisk komponent. Om symtomen inte förvärras över tiden och patienten inte behöver mycket läkemedel eller andra omsorger kan det vara klokt att inte återuppta utredandet om patienten är nöjd med diagnosen - även om patientens läkare känner sig obekväm med den.

Differentialdiagnoser

Kronisk pankreatit är sällan ett primärt diagnosförslag utan diagnosen ställs vanligen först efter det att man uteslutit magsår (ventrikel och duodenum), kronisk gallblåseinflammation och gallsten, colon irritabile och inflammatoriska tarmsjukdomar samt områdets cancersjukdomar.

Ett betydande problem är att skilja kronisk pankreatit från pankreascancer. Avseende symtom kan likheterna vara betydande, men den mycket längre smärtanamnesen (år vid kronisk pankreatit, veckor eller månader vid pankreascancer), liksom den tydliga överförbrukningen av alkohol ger oftast vägledning. I nio av tio fall kan bilddiagnostik (i första hand datortomografi) fastställa diagnoserna.

Laboratorieprover har ingen plats i själva differentialdiagnostiken.

Behandling

Alkohol

Behandlingen av kronisk pankreatit är oftast nästan liktydigt med behandling av alkoholberoendet. Om beroendet kan brytas förvärras inte buksmärtan och i några fall kan smärtan till och med gå tillbaka. Det finns en betydande risk med att koncentrera sig för mycket på bukspottkörtelsymtomen, eftersom det till del legitimerar att patienten inte behöver ta itu med sitt alkoholberoende.

Smärta

Vad gäller buksmärtan vid kronisk pankreatit behövs det för god behandling byggas upp ett förtroende mellan läkare och patient, och en relation siktande på lång tids samverkan. Det är inte meningsfullt att patienten lider av sin smärta, men å andra sidan har många av dessa patienter en personlighet som gör att de också lätt hamnar i en överförbrukning av analgetika. Om patienten börjar med morfin är det mycket svårt att bryta detta nya beroende, och patienten kan snabbt bygga upp ett narkotikaberoende utan att ha blivit av med besvären från den kroniska pankreatiten. I denna situation är en god relation mellan läkare och patient extra viktig - och om motsatt: om patienten ”shoppar” smärtstillande hos många olika läkare går det alltid dåligt.

Grundbehandlingen baseras således på analgetika som inte är morfinklassade, ibland kompletterade med NSAID. Till detta behövs ofta kostrådgivning, ibland psykologisk behandling och någon gång psykiskt verkande mediciner, sömnmediciner etc. Under senare år finns det vetenskapliga data som talar för att mediciner av nyare typ (exempelvis Lyrica) kan ge en god smärtlindring för patientgruppen.

Senast om patienten behöver morfin mer än vid enstaka tillfällen är det dags att koppla in en särskilt smärtbehandlingskunnig läkare. Någon gång kan man bryta en negativ smärtkurva med coeliakusblockad, men denna har bara effekt några månader - den används således för att vinna tid (i de mest uttalade fallen kan man behandla patienten inneliggande med epiduralkateter för att bryta en svår smärta). Man kan också skära av de smärtförande nerverna från pankreas på deras väg genom thorax: bilateral thorakoskopisk splanknikektomi. Resultaten av denna metod tycks goda, men den har trots det bara utnyttjats på ett fåtal sjukhus i Sverige, vilket sannolikt beror på att resultaten för särskilt smärtintresserade läkare varit så goda.

Kirurgi

Vid svårare smärta kan resektioner av den kroniskt inflammerade vävnaden vara av värde. Oftast har man opererat enligt Whipple, men på senare år har man också gjort duodenumsparande resektioner av pankreashuvudet (enligt Beger eller Frey) för att bevara mag-tarmkanalen intakt och undvika diabetes. Resultaten är tämligen goda, men alla patienter blir inte smärtfria, även om huvudparten förbättras. Det rör sig dock om stora operationer med en inte obetydlig komplikationsrisk och resultaten blir sällan så bra som de som anges i litteraturen (utgående från Tyskland). Totala pankreatektomier bör man inte utföra om patienten är alkoholist, på grund av den svårstyrda diabetes som uppkommer då, inte bara insulinproduktionen utan också glukagon- och somatostatinproduktionen uteblir.

Man har också försökt lokaliserade ingrepp som plastiker (eller stentinläggning) vid en stenoserad papilla Vateri respektive en svansresektion. Eventuellt goda resultat är här sällan bestående, beroende på att sjukdomen endast i undantagsfall är lokaliserade till enbart en del i pankreas - vanligen är hela körteln drabbad. Något bättre resultat når man om pankreasgången är kraftigt dilaterad och innehåller tilltäppande konkrement, varvid man klyver gången från pankreas ventralsida, tar bort stenarna och syr en pankreatojejunostomi (Partington-Rochells operation).

Sammantaget är resultaten av kirurgiska ingrepp vid kronisk pankreatit ibland livräddande, men oftare av mer begränsat värde. Kirurgi skall därför ses som ett komplement till andra behandlingar snarare än den ultimata behandlingen. Dessutom behövs fortsatt medicinsk och socialmedicinsk behandling även efter lyckad kirurgi. Dessa patienter är emellertid svårbehandlade också konservativt, och det är lämpligt att de behandlas av ett erfaret team av smärtläkare, läkare med erfarenhet av beroendesjukdomar samt kirurg och gärna någon specialintresserad sjuksköterska. Eftersom operationer riktade mot kronisk pankreatit är sällsynta bör de koncentreras till ett fåtal kirurgkliniker.

Behandlingen av malabsorption och steatorré bygger helt på att ge rätt dos av moderna pankreasenzympreparat. Detta är en av de äldsta mediciner som fortfarande är i bruk - de första enzymerna började säljas för mer än 100 år sedan. Idag ger man preparat med högt lipasinnehåll och sönderfallande i duodenum, men skyddat mot lågt pH. Det är viktigt att patienten själv sköter medicineringen, varför informationsdelen här är än viktigare än vid ordination av andra läkemedel. Behandlingen kommer med all sannolikhet att bli livslång, men doseringen kommer oftast att förbli relativt oförändrad över tiden. Det är väsentligt att enzymkapslarna tas i anslutning till maten; endast om de blandas med födan i magsäcken kan de ge effekt.

Prognos

Prognosen vid kronisk pankreatit är nästan helt beroende på alkoholberoendet. I större nordeuropeiska serier är femårsöverlevnaden efter diagnossättandet cirka 75 procent. Dödsorsaken hos de avlidna är oftast trauma, suicid och hjärtsjukdom. Däremot är dödsorsaken aldrig pankreatit i någon form.

Smärtan är trots det kronisk. Även om det i litteraturen finns diskuterat om körteln kan förstöras i så hög grad att den inte längre producerar några enzymer alls och därför slutar göra ont, är detta något som sällan ses kliniskt. Det är också sannolikt, att om patienten haft smärta från pankreas i 15-20 år och smärtan sedan skulle minska, så skulle patienten vara så märkt av smärtan och smärtbehandlingen, både neurofysiologiskt och psykologiskt, att smärtfriheten vore svår att uppleva. I princip bör man därför utgå från att patientens smärta vid kronisk pankreatit är livslång med få undantag.

Det finns också ett samband mellan kronisk pankreatit och pankreascancer, vilken ger sig till känna efter mer än 20 års kronisk inflammation. Trots det statistiska sambandet är cancerutvecklingen så sällsynt att den sällan utgör någon klinisk realitet hos denna patientgrupp, som efter lång tids smärta har många andra medicinskt allvarliga problem, som dominerar patientens liv.

Komplikationer

Patienter med kronisk pankreatit kan få pseudocystor, som vanligen inte behöver behandlas, och pseudoaneurysm, som behandlas med endovaskulär teknik i flertalet fall. Brister pankreasgången vid en cysta kan patienten få ascites och fistlar.

Betydligt vanligare, och kanske mer allvarligt, är att många av patienterna får en kronisk smärta som kräver allt större analgetikakonsumtion. För många patienter upptar smärtan och smärtbehandlingen ”hela livet”, vilket ger sociala problem (oförmåga att behålla ett arbete och beroende av socialbidrag respektive familjesvårigheter), ekonomiska problem, psykiatriska problem (depression, apati etc) samt somatiska komplikationer som magsår, avmagring, muskelsvaghet med mera. Om patienterna ovanpå detta har kvar sitt tidigare alkoholberoende blir situationen mycket svårbehandlad.

Huvudparten av patienterna får en gradvis progredierande diabetes (diabetes typ 3c), vilken kan vara oberäknelig och svårbehandlad även med insulin.

Steatorré behandlas med kostrådgivning och pankreasenzymer.

Förebyggande råd

Kan man tidigt, i förekommande fall, åtgärda alkoholberoende, få patienten att sluta röka och få en socialt stabil situation kan man ibland hejda sjukdomens fortgång, så att den ger färre och lindrigare symptom - även om sjukdomen inte reverseras.

ICD10

K86.0Kronisk pankreatit orsakad av alkohol

K86.1Annan kronisk pankreatit

Referenser

1. Chronic Pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS), Hoffmeister A, Mayerle J, Beglinger C, Büchler MW, Bufler P, Dathe K et al. S3-Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). Z Gastroenterol  2012; 50: 1176-224.
2. Andrén-Sandberg Å. Chronic pancreatitis. N Am J Med Sci  2011; 3: 355-7.
3. Andren-Sandberg Å, Hardt PD. Giessen international workshop on interactions of exocrine and endocrine pancreatic diseases. Castle of Rauischholzhausen of the Justus-Liebig-University, Giessen, Germany. March 18-19, 2005. JOP 2005; 6: 382-405.
4. Andrén-Sandberg Å, Hoem D, Gislason H. Pain management in chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 957-70.