Levermetastaser

Basfakta

Definition

• Den största gruppen av maligna tumörer i levern utgörs av metastaser, som oftast härstammar från kolorektalcancer.
• Vid diagnostillfället för levermetastaser är små metastaser ungefär 2 år gamla och större tre år gamla.
• Cirka 20 % av patienterna är operabla i kurativt syfte och 30–40 % av dessa kommer att uppnå fem års överlevnad.¹

Förekomst

• Detta är den vanligaste formen av malignitet i levern.
• Särskilt vanliga är metastaser från primärtumörer i mag-tarmkanalen, bröstet och lungorna.
• Omkring en tredjedel av patienterna som genomgått lokal radikal resektion av kolorektalcancer visar sig ha levermetastaser.²

Etiologi och patogenes

• Tumören kan uppstå till följd av embolier i portavenen eller via arteria hepatica.
• Det är sällsynt att tumörer växer över från närliggande organ eller sprider sig från lymfkörtlar.

Levermetastaser från koloncancer³

• Synkron spridning:
  • 20–25 % har en påvisad levermetastas samtidigt till upp till 6 månader efter det att primärtumören har diagnostiserats
• Metakron spridning:
  • Ytterligare 25–40 % utvecklar metastaser senare i förloppet
• Levermetastaser är den vanligaste dödsorsaken vid kolorektalcancer.  

ICD-10

• C78 Sekundär malign tumör (metastas) i andningsorganen och matsmältningsorganen
  • C78.7 Sekundär malign tumör (metastas) i levern och intrahepatiska gallgångarna

ICD-10 Primärvård

• C79-P Sekundär malign tumör

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen fastställs med hjälp av bilddiagnostik och/eller leverbiopsi.

Differentialdiagnoser

• Hepatocellulärt karcinom.
• Kolangiokarcinom.
• Leveradenom.
• Fokal nodulär hyperplasi och nodulär regeneration.
• Hemangiom.
• Polycystisk leversjukdom.

Anamnes

• Levermetastaser är ofta symtomlösa under längre tid.
• Symtom kan utvecklas från metastaserna och från primärtumören efter hand.
• Trötthet, sjukdomskänsla, dåligt allmäntillstånd, tyngdkänsla i buken och frossa förekommer.

Kliniska fynd

• Ikterus.
• Stor, knölig lever samt ascites.
• Förstorade lymfkörtlar på halsen och andra platser.

Kompletterande undersökningar

• Mycket ofta normala blodprover, även leverprover:
  • Förhöjda leverprover indikerar uttalad metastasering
• CEA:
  • Ofta förekommer förhöjd nivå av carcinoembryonalt antigen, CEA, men provet används endast vid uppföljning av patienter som opererats för kolorektalcancer
  • Stigande värden efter resektion ger misstanke om levermetastaser

Andra undersökningar

• Ultraljud (främst med kontrast):
  • Påvisar lesioner som är större än 2 cm
  • Ultraljud med kontrast är väldigt beroende av undersökaren, men spelar en viktig roll om det är tvivel om diagnosen eller när man planerar för en lokal ablationsbehandling
• CT och MR (eventuellt MR-angiografi) indikeras i följande fall:
  • CT används mycket men MR har högst sensitivitet (med leverspecifikt kontrastmedel) och är nödvändig för att bedöma om tumören är operabel⁴
  • Indikationer:⁵
    • Om det finns behov av säkrare undersökning
    • Eventuellt vid oklara ultraljudsfynd
    • Vid överraskande normal ultraljudsundersökning
    • Vid stadieindelning
    • När leverresektion planeras
• Ultraljudsvägledd biopsi.

Preoperativ utredning

• Hb, leukocyter, trombocyter, Na, K, Cl, Ca, kreatinin, urea, amylas, albumin, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, LD
• EKG, thoraxröntgen, CT av thorax och buk (dubbelfas spiral-CT?) samt bäcken, MR, kontrastförstärkt ultraljud?
• Preoperativt ultraljud, CT och MR är viktigast med tanke på bedömning av om patienten är operabel.
• PET-undersökning för leverresektion?^6-7
  • Undersökningen ökade överlevnaden hos patienter med spridning från cancer i tjocktarmen
  • Denna förundersökning ger en bättre kartläggning av spridningens utbredning

När remittera?

• Vid misstanke om levermetastaser:
  • Bedömning om levermetastaserna är operabla rekommenderas

Behandling

Behandlingsmål

• Målet med behandling är att bota sjukdomen eller lindra symtomen, beroende på sjukdomsstadium och -histologi.

Allmänt om behandlingen

• Sena metastaser från lokalt radikalopererad kolorektalcancer kan opereras bort i 5–10 % av fallen.
• Leverresektion efter standardbedömning när man med tillgängliga undersökningsmetoder fastställt att cancer inte finns utanför levern.
• Överlevnaden är inte bättre efter levertransplantation, utom vid fall med endokrina tumörer.

Läkemedelsbehandling

• Strål- och cytostatikabehandling har inte någon väsentlig effekt på överlevnaden vid metastaser från kolorektalcancer, men cytostatikabehandling kan övervägas vid enskilda andra tumörer.
• Cytostatikabehandling i leverartären kan leda till tumörregression hos upp till 20 % och kortvarigt förlängd överlevnad.
• Injektion av alkohol i metastaser kan hejda tumörerna kortvarigt.
• Hos primärt inoperabla patienter används cytostatikabehandling för att uppnå tillbakagång av metastasutbredningen, så kallad neoadjuvant behandling för att uppnå "down-sizing". 

Kirurgi

• Indikation för resektion:
  • Metastaser efter kirurgi för kolorektalcancer eller analcancer (<5 metastaser)²
  • Om ingen extrahepatisk sjukdom föreligger, undantaget operabla lungmetastaser, och metastaserna kan tas bort radikalt är resektion indicerad^8-9
  • Modern bilddiagnostik gör att man kan bedöma operabiliteten och utesluta spridning utanför levern
  • Övriga förutsättningar:
    • Ålder <75 år
    • Inga kardiopulmonala kontraindikationer
    • Inga påvisbara tecken på cancer utanför levern funna vid kombinerad klinisk undersökning, CT av buk och thorax samt koloskopi
    • Realistiskt hopp om en marginal på minst 1 cm till tumören i resektionsytan
  • Förväntad vinst:
    • Kurativ behandling av cancersjukdomen i cirka 30 % av fallen
  • Den kirurgiska tekniken och postoperativa behandlingen förbättras ständigt:
    • Leversparande resektionen är standarden, och innebär att det företrädesvis görs lokala resektioner
    • Leverresektioner indelas i icke-anatomiska, eller kilresektioner, och anatomiska resektioner
    • Anatomiske resektioner ger bättre onkologiska resultat än icke-anatomiska resektioner^10-11
    • Många resektioner kan utföras med laparoskopisk teknik
• Omfång av resektion:
  • Vid normal levercellfunktion kan 75 % av levern tas bort. Vid nedsatt leverfunktion, till exempel hos patienter med cirros, kan även en begränsad leverresektion utlösa leversvikt och dödsfall
  • På grund av leverns förmåga att regenerera sig går det att ta bort levermassa ända upp till överlevnadsgränsen vid resektion. Levern kommer att växa till och anta normal volym på några få veckor och återfå normal funktion inom några månader

 

Kirurgisk behandling

• Standardbehandling (>1 cm och djupt liggande levermetastaser):
  • Hilusdissektion och hemihepatektomi
  • Mobilisering av lever
• Ytliga, små (< 1 cm), enskilda levermetastaser:
  • Lokal kilresektion övervägs
• Metod:
  • Hilusdissektion med identifiering av ductus choledochus, ductus hepaticus och dess två grenar, identifiering av leverartärer och portaven med grenar
  • Därefter delas aktuell huvudgren av ductus hepaticus, arteria hepatica och portavenens gren
  • Incidera leverkapseln och resekera därefter enligt anatomiska principer för delning av leverparenkym
  • Dränera operationsområdet

Pre- och postoperativ behandling

• Infektionsprofylax och trombosprofylax.
• Leverprover två gånger i veckan fram till utskrivning.
• Vid feber:
  • Ultraljudskontroll av buken för att kontrollera eventuellt odränerat hålrum i närheten av resektionsytan
• Övergående ikterus är vanligt och brukar inte vara något allvarligt problem.

Onkologisk behandling

• Radiofrekvensbehandling, regional cytostatika, embolisering och stereotaktisk strålbehandling är lovande nya behandlingsmetoder.
• Vid vissa metoder, som vid cytostatikabehandling och antikroppsbehandling, kan inoperabla tumörer bli mindre vilket möjliggör resektion.

Palliativ behandling

• För symtomgivande levermetastaser kan palliativ strålbehandling erbjudas.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet präglas av snabb försämring och de flesta dör inom ett år efter att diagnosen har ställts. Sjukdomsbilden karakteriseras av kakexi och ikterus, men sällan smärtor.

Komplikationer

• Ascites
• Gastrointestinala blödningar
• Kolangit
• Leverabscess
• Kolestas
• Morbiditet och mortalitet efter resektion är ovanligt. 

Prognos

• Cytostatikabehandling:
  • Systemisk eller regional samt kemoembolisering förlänger överlevnaden i liten grad
• Leverresektion:
  • Resektion är den enda livsförlängande och för vissa patienter kurativa behandlingen¹²
  • Syftet med leverkirurgi vid levermetastaser är kurativt
  • Leverresektion för att minska tumörens volym har ingen dokumenterad effekt på överlevnad eller förlopp

Kolorektalcancer

• 90 % av patienter som dör av kolorektalcancer har levermetastaser.
• Medianöverlevnaden med obehandlade levermetastaser är tio månader. Det är sällsynt att patienten lever i mer än två år och efter fem år lever ingen.¹³
• Femårsöverlevnad efter kurativ resektion för levermetastaser vid kolorektalcancer varierar mellan 25 och 35 %. 
• Faktorer för dålig prognos:¹⁴
  • Levermetastasernas antal och storlek
  • Snabbt uppträdande
  • Körtelmetastaser i kolon-/rektumpreparat
  • Hög produktion av carcinoembryonalt antigen, CEA

Uppföljning

Efterkontroll

• Bedöms av lokala vårdprogram/individuell bedömning:
  • Exempelvis poliklinisk kontroll var sjätte månad i fem år inklusive röntgen av thorax, ultraljud av lever, Hb, leukocyter, trombocyter, CRP, ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, CEA

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Levercancer
• För dig som äter lite – kostråd

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• Palliativ medicin
• Illamående och kräkningar
• Förstoppning
• Muntorrhet
• Andningssvårigheter
• Allvarlig avmagring och utmärgling
• Depression
• Delirium

Patientföreningar

• Cancersjukas Riksförbund
• Cancerfonden