Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Gastroenterologi

Leversjukdom, alkoholrelaterad


Uppdaterad den: 2021-09-14
Sakkunnig: Remy Waardenburg, Specialistläkare i allmänmedicin, Bonnier Healthcare

Annons

Basfakta

Definition

  • Leverförändringar och -skada på grund av intag av alkohol.1
  • Tillståndets allvarlighetsgrad varierar från fettlever, alkoholorsakad hepatit till slutstadiet cirros:
    • Nästan alla som missbrukar alkohol får fettlever, som antas vara ett godartat tillstånd, och bara en liten del får avancerad leversjukdom/levercirros och alkoholhepatit (akut toxisk inflammation)
    • Alkoholhepatit är ett kliniskt tillstånd som kännetecknas av ikterus hos en patient som har skadligt bruk av alkohol 
  • Definitionen av en enhet alkohol skiljer sig mellan olika länder:

 

Förekomst

  • I Sverige dog 529 personer av alkoholrelaterad cirros (2016).
  • Organisation WHO (World Health Organization) anger att 3 miljoner individer dog till följd av skadligt bruk av alkohol i 2016:3
    • Siffran är därmed högre än mortaliteten på grund av tuberkulos, hiv/AIDS eller diabetes
    • Av de 3 miljoner är 2,3 miljoner män och 0,7 kvinnor, många av dessa är i Europa och USA.
    • Det finns ett tydligt samband med nationernas genomsnittliga intag av alkohol och alkoholrelaterad mortalitet och sjukdom
  • Skadligt högt alkoholintag står för nästan hälften (48 %) av levercirros och 10 % av levercancer. Levercirros till följd av skadligt bruk av alkohol leder till 608 000 döda (år 2016).3
  • Alkoholintag ger ökad risk för sexuellt riskbeteende och därmed till virala hepatiter, som tillsammans med alkohol kan ge ökad leverskada:
    • Så mycket som 20 % av alla patienter med dokumenterat alkoholmissbruk har en sekundär eller koexisterande etiologi för leversjukdom4
  • Utbildningsnivå:5
    • Incidens 181 per 1 miljon personår i gruppen med högst utbildning, 910 per 1 miljon personår i gruppen med lägst utbildning

Etiologi och patogenes

  • Alkohol bryts ned i levern av enzymet alkoholdehydrogenas till acetaldehyd, som i sin tur är hepatotoxisk. Under nedbrytningen uppstår också metaboliter som kan skada hepatocyter. 
  • Hos alla som har en överkonsumtion av alkohol ses en reversibel fettinlagring (steatos) i levern. Vid fortsatt skada kan detta utvecklas till fibros, cirros, akut inflammation i levern (alkoholhepatit) med eventuell leversvikt.
  • De kliniska förändringarna beror på levercellsvikt och portahypertension.
  • Alkoholhepatit kännetecknas av akut försämring i leversteatosen som leder till steatohepatit med utbredd inflammation, orsakad av alkohol.

Predisponerande faktorer

  • Enbart 10–20 % av individer som intar stora mängder alkohol utvecklar avancerad leversjukdom och cirros, och därför bedöms genetiska faktorer, miljöfaktorer och beteendefaktorer spela en roll för utvecklingen.6
  • Högre intag av alkohol är förknippat med högre risk att utveckla alkoholrelaterad leversjukdom. 
  • Man har inte sett en ökad risk för levercirros vid intag upp till 20 gram alkohol (kvinnor) och 30 gram alkohol (män) per dag. Detta korrelerar med ungefär 1,5 standardglas per dag för kvinnor och 2,5 standardglas per dag för män.
  • Det är något oklart om dagligt intag eller större intag vid en och samma tidpunkt (binge drinking) medför större risk för leversjukdom.2
  • Övervikt:
    • Patienter med skadligt bruk av alkohol som haft övervikt i minst 10 år har en dubbelt så hög risk för utveckling av alkoholrelaterad leversjukdom7
  • Kön:
    • Kvinnor är dubbelt så utsatta för alkoholmedierad levertoxicitet och kan utveckla allvarligare leversjukdom vid lägre alkoholintag och kortare varaktighet av alkoholintaget än män4
    • Detta beror sannolikt på 
  • Rökning:
    • Rökning försämrar effekten av alkohol och leder till högre risk för hepatocellulär cancer3,6
  • Kronisk hepatitinfektion påskyndar den alkoholrelaterade leversjukdomens skador.

Screening

  • Det finns inga rekommendation om allmän screening för riskbruk av alkohol och/eller alkoholrelaterad leversjukdom. 
  • Opportunistisk screening rekommenderas för att upptäcka patienter med skadligt bruk av alkohol. Det bör särskilt övervägas vid misstanke, som till exempel vid tecken på leversjukdom samt vid perifer neuropati, pankreatit och kardiomyopati. Se även Levercirros och leversvikt (diagnostik).

ICD-10

  • K70 Leversjukdom orsakad av alkohol

ICD-10 Primärvård

  • K70- Leversjukdom orsakad av alkohol

Diagnos

Diagnoskriterier

  • Alkoholrelaterad leversjukdom:
    • Det finns ingen specifik diagnostik metod för att påvisa alkoholrelaterad leversjukdom och därför är det en uteslutningsdiagnos hos patienter som har skadligt bruk av alkohol:2
      • Intag av >20 gram etanol per dag (kvinnor) och >30 gram/dag hos män 
      • Kliniska, biokemiska eller radiologiska fynd som talar för alkoholrelaterad leversjukdom
      • Ingen annan orsak till leversjukdom har hittats
  • Alkoholhepatit: se Komplikationer

Differentialdiagnoser

  • Akut virushepatit
  • Icke-alkoholrelaterad fettleversjukdom (NAFLD)
  • Autoimmun kronisk hepatit
  • Läkemedelsorsakad leverskada
  • Hemokromatos
  • Primär biliär cirros
  • Skleroserande kolangit
  • Koledokussten
  • Pankreascancer

Anamnes

  • Misstanke om skadligt bruk av alkohol:
    • Fråga specifikt hur mycket patienten dricker per dag och vecka:
      • Vilken typ av alkohol – vin, öl, sprit?
      • Tidsaspekt – dagligen eller vid enstaka tillfällen? Berusningsdrickande? 
      • Senaste intag av alkohol?
    • Intag av >20 gram alkohol (kvinnor) och >30 gram alkohol (män) per dag. Detta korrelerar med ungefär 1,5 standardglas per dag för kvinnor och 2,5 standardglas per dag för män.
    • Känt alkoholmissbruk/överkonsumtion:
      • I första hand rekommenderas AUDIT för bedömning av alkoholintaget8
      • För screening kan AUDIT-C användas (de första tre frågorna av AUDIT)
  • Specifika symtom: 
    • De flesta patienter har inga symtom trots att alkoholrelaterad leversjukdom kan föreligga
    • Eventuellt kan ikterus, klåda, blödningar från mage och tarm, blödningstendens, ökat bukomfång och/eller mentala förändringar förekomma vid framskriden, inkompenserad cirros

Kliniska fynd

Fynd i tidigt stadium av alkoholrelaterad leversjukdom

  • Fynden är sparsamma, eventuellt något öm förstorad lever.

Fynd vid allvarlig alkoholrelaterad leversjukdom/cirros

  • Även här kan patienter vara symtomfria.
  • Typiska fynd är ikterus, spider naevi, palmarerytem, definierade, utstående vener på magen, Dupuytrens kontraktur, gynekomasti, små testiklar, tecken på encefalopati (darrningar i händerna som förvärras när handleden sträcks ut).
  • Blödande varicer i esofagus, splenomegali, ascites kan förekomma.
  • Se Levercirros och kronisk leversvikt.

Kompletterande undersökningar i primärvården

Provtagning
  • Biokemiska prover kan väcka misstanke om leversjukdom, men inte med säkerhet avfärda eller påvisa alkoholrelaterad leversjukdom:
    • Vid patologiska leverprover (ALAT, ASAT, GT, ALP, bilirubin) rekommenderas utredning enligt Patologiska leverprover
    • Normala leverprover förekommer vid avancerad fibros
    • Det kan föreligga upp till måttligt förhöjda värden på transaminaser. Ofta är ASAT något högre än ALAT och en kvot ASAT/ALAT >2 talar starkt för alkoholrelaterad leversjukdom9
    • GT och ALP kan vara (kraftigt) förhöjda men det är inga specifika fynd
  • Vid avancerad fibros/cirros kan albumin, PT-INR, bilirubin, trombocyter och leukocyter ge information om grad av leverfunktion och portahypertension.
  • PEth eller CDT rekommenderas i första hand som konfirmerande prov av kroniskt intag av alkohol:
    • Läs mer om diagnostik i Alkohol, överkonsumtion och Alkoholberoende (diagnostik).
Bilddiagnostik
  • Hos patienter med tecken på alkoholrelaterad leversjukdom rekommenderas ultraljud för att bedöma om andra orsaker kan föreligga:
    • I Amerikanska riktlinjer rekommenderas ultraljud hos alla som har skadligt bruk av alkohol och/eller alkoholberoende6

Andra undersökningar

  • Ultraljudsledd elastografi kan vara av värde för att bedöma graden av fibros.
  • Leverbiopsi kan användas för att bekräfta diagnosen, gradera sjukdomen och kan användas för att avfärda andra diagnoser:
    • Kan övervägas vid svårigheter att bedöma övriga prover
    • Vid misstanke om annan leversjukdom
    • För att besluta om leverbiopsi ska utföras eller inte bör man först avväga riskerna gentemot eventuell terapeutisk vinst, eftersom allvarliga biverkningar förekommer i ungefär 2 % av fallen2
  • Vid cirros rekommenderas gastroskopi för att bedöma risken på esofagusvaricer.
  • En metod som möjligen kan användas i framtiden för att riskkategorisera är The Southamptons trafikljustestet, som baseras på ämnen i blod som talar för fibros (hyaluronsyra, trombocyter, prokollagen-3 N-terminal peptid (PIIINP)) och som delar in patienter i starkt positiva, positiva och negativa för fibros. Testet har visat sig ha god prognostisk precision.10
  • ELF panel, enhanced liver fibrosis panel, består av provtagning för tre proteiner TIMP-1, PIIINP och HA, och har negativa prediktiva värden för avancerad fibros på 98 %: testet kan användas för att utesluta patienter som har risk för avancerad fibros.Det finns inga aktuella rekommendationer i Sverige om att använda panelen. 

När remittera?

  • Till gastroenterolog/hepatolog:
    • Vid osäkerhet om diagnosen
    • Vid framskriden sjukdom/avancerad leversjukdom
    • (Akut) Misstanke om akut alkoholhepatit (se komplikationer)
  • Till mottagning för överkonsumtion av alkohol/alkoholberoende:
    • Vid skadligt alkoholbruk

Checklista vid remittering

  • Syftet med remissen:
    • Bekräftande diagnostik? Bedömning av allvarlighetsgrad; oro för utveckling av fibros? Leverbiopsi? Alkoholöverkonsumtion/-beroende? 
  • Anamnes:
    • Sjukhistoria och läkemedel? Tecken på leversjukdom? 
    • Alkoholanamnes?
  • Kliniska fynd:
    • Längd, vikt, BMI, nutritionsstatus. Tecken på leversjukdom?
    • Förstorad lever?
  • Kompletterande undersökningar:
    • Prover: ALAT, ASAT, ALP, GT, bilirubin, GT, albumin, PT-INR, bilirubin, trombocyter och leukocyter. PEth/CDT. Andra prover vid utredning av förhöjda leverprover
    • Ultraljud - fynd?

Behandling

Behandlingsmål

  • Målet med behandling är att stoppa fortsatt alkoholmissbruk och relaterad progression av leversjukdomen.
  • Förhindra utveckling av akut alkoholhepatit och leversvikt.

Behandlingen i korthet

  • Består av att undvika alkohol och andra tillstånd som kan skada levern.
  • Behandling och förebyggande av övervikt/fetma, insulinresistens/diabetes, dålig nutrition, tobaksbruk, järnöverskott och hepatit.

Egenbehandling

  • Sluta dricka alkohol är den viktigaste åtgärden:
    • Det finns bred evidens att sluta med alkohol minskar risken för ytterligare försämring av leversjukdomen och minskar risken för komplikationer av cirros2
    • Detta tas inte upp i den här artikeln. Se Alkohol, överkonsumtion och Alkoholberoende (diagnostik)
  • Rökstopp:
    • Rökning ger ökad risk för avancerad leversjukdom och ökar risken för hepatocellulär cancer6

Läkemedelsbehandling

  • Vid pågående skadligt bruk av alkohol:
    • Detta tas inte upp i den här artikeln. Se Alkohol, överkonsumtion och Alkoholberoende (diagnostik)
  • Det finns ingen särskild läkemedelsbehandling för alkoholrelaterad leversjukdom. 

Kirurgi

Levertransplantation

  • Transplantation är en omstridd fråga eftersom tillståndet av många uppfattas som självförvållat och eftersom patienten kan återfalla i de tidigare alkoholvanorna och förstöra även den nya levern:2
    • Oftast krävs bland annat en abstinens på minst 6 månader
    • Studier visar att upp till 50 % av de transplanterade börjar dricka alkohol igen, varav cirka 10 % mängder som klassas som skadligt bruk
Annons
Annons

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

  • Nästan alla har skadligt bruk av alkohol utvecklar steatos, men bara en liten utvecklar avancerad leversjukdom, se predisponerande faktorer. 
  • Hos personer som har tecken på fibros ger fortsatt alkoholintag ökad risk för av alkoholhepatit och levercirros. 
  • Alkoholhepatit förekommer både hos patienter med och utan cirros. Vissa utvecklar levercirros utan att ha haft alkoholhepatit.

Komplikationer

Akut alkoholhepatit (steatohepatit)2

  • Tillstånd med ikterus, ofta tilltagande, med eller utan andra tecken på leversvikt (ascites, encefalopati) hos patienter med pågående skadligt alkoholintag. Tillståndet kan uppträda efter en period med särskilt högt alkoholintag, men sker vanligtvis hos patienter med högt intag (>80 gram/dag) av alkohol under längre tid.
  • Symtombilden är ikterus (kardinalsymtom), feber, sjukdomskänsla, viktnedgång och dålig näring.
  • Vid misstanke remitteras patienten akut till akutsjukhus med hepatologisk kompetens. Leverbiopsi kan övervägas i vissa fall. 
  • Provtagning: 
    • Stegring av neutrofila granulocyter
    • Hyperbilirubinemi
    • ASAT >2 x normalvärdet, ofta ASAT/ALAT-ratio >1,5–2,0
    • I allvarliga fall syns även ökad PT-INR, lågt albumin och låga trombocyter
    • Provtagning för bedömning om infektioner kan föreligga
  • Behandling består bland annat av vitaminer, enteral nutrition, behandling av hepatisk encefalopati och ascites, förebyggande behandling av njursvikt och kortikosteroider samt abstinens. 
  • Mortaliteten kan vara så hög som 30–75 %.3,9

Övriga

  • Leverfibros, -cirros och leversvikt:
    • Patienter med avancerad levercirros har en överlevnad med median 1–2 år3
  • Hepatocellulär cancer

Prognos

  • Prognosen är god för patienter med enbart steatos på grund av skadligt alkoholbruk. Risken för avancerad leversjukdom är inte stor men minskas avsevärt när alkoholintaget slutar. 
  • För patienter som har tecken på fibros/cirros är prognosen beroende av det fortsatta alkoholintaget, och prognosen är betydligt bättre för patienter som kan sluta dricka. 
  • Se även under respektive prognos för komplikationer. 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

Källor

Annons
Annons

Annons
Annons
Annons

Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons