Levertransplantation

Basfakta

Bakgrund

• Levertransplantation är ett mycket omfattande ingrepp som fortfarande utvecklas, men resultaten förbättras hela tiden.¹
• Stor omsorgsfullhet vid patienturval, primärbehandling och uppföljning är avgörande för den enskilda patientens prognos.
• Brist på leverdonatorer kräver strikt prioritering av vem som lämpar sig för levertransplantation.
• I Sverige utförs levertransplantationer sedan 2010 bara vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.²

Förekomst

• Frekvensen av leversjukdomar har ökat betydligt under de senaste decennierna. Därmed har även dödligheten i levercirros ökat.
• I Sverige utfördes 166 levertransplantationer under 2017.¹
• Väntetiden i Sverige under 2017 för en förstagångstransplantation var 56,6 dagar i Stockholm och 91,5 dagar i Göteborg.¹
• Den genomsnittliga åldern för transplantation hos vuxna var 51,6 år, för barn 4,9 år.¹

Patienturval

• Levertransplantation bör övervägas om patientens uppskattade korttidsöverlevnad eller faktiska livskvalitet är nedsatt till följd av leversjukdom.
• Det är viktigt att patienten remitteras till bedömning i god tid så att inte väntetiden på en lämplig donator eller en oväntad sjukdomsprogression blir avgörande för prognosen.
• Samtidigt som indikationen för transplantation bedöms ser kompetenscentret till att patienten får optimal behandling – särskilt riktad mot komplikationer till cirros.
• Många av de patienter som remitteras har cirros i slutstadiet med komplicerande faktorer som portal hypertoni med encefalopati, ascites, hepatorenalt syndrom och/eller blödning från esofagusvaricer – förhållanden som påverkar operationen och utfallet.
• Även om det inte längre finns någon absolut övre åldersgräns för levertransplantation måste äldre patienter ha ett mycket bra allmäntillstånd för att godkännas för levertransplantation.

Indikationer

• Akut eller kronisk leversvikt:
  • Primär skleroserande kolangit och hepatocellulärt karcinom var den främsta indikationen för levertransplantation under 2017, följd av alkoholrelaterad levercirros och metabola sjukdomar 
  • Den vanligaste orsaken för levertransplantationen hos barn är biliär atresi

Indikationsområden

• Kronisk icke-kolestatisk leversjukdom:
  • Kronisk hepatit B/C
  • Alkoholeversjukdom
  • Autoimmun hepatit
• Kolestatisk leversjukdom:
  • Primär skleroserande kolangit (PSC)
  • Primär biliär cirros (PBC)
  • Biliär atresi
  • Alagilles syndrom
  • Icke-syndromrelaterad brist av intrahepatiska gallvägar
  • Cystisk fibros
  • Progressiv familjär intrahepatisk cholestas
• Metabola rubbningar:
  • Alfa-1-antitrypsinbrist
  • Tyrosinemi
  • Wilsons sjukdom
  • Non-alkoholisk steatohepatit (NASH)
  • Hereditär hemokromatos
  • Glykogenupplagringssjukdom typ IV
  • Neonatal hemokromatos
  • Familjär amyloidos med polyneuropati
  • Primär hyperoxaluri
  • Ureacykeldefekter
  • Defekter i grenade aminosyror
• Primära levermaligniteter:
  • Hepatocellulär cancer
  • Hepatoblastom
  • Fibrolamellär hepatocellulär cancer
  • Hemangioendoteliom
• Fulminant leversvikt.
• Akut leversvikt:
  • Till exempel paracetamolinducerad leverskada och vid Wilsons sjukdom
• Övriga:
  • Budd-Chiaris syndrom
  • Levermetastaser av neuroendokrina tumörer
  • Polycystisk leversjukdom

Specifika indikationer och kontraindikationer

• Se: Vårdprogram Levertransplantation, Utredning och bedömning, Indikationer och riskfaktorer – Vårdprogram (översiktssida)

Utredning och eventuell förbehandling

Utredning

• Se: Vårdprogram Levertransplantation, Utredning och bedömning, Utredning – Vårdprogram (översiktssida)

Transplantationen

• Hos vuxna:
  • Den sjuka levern explanteras tillsammans med den retrohepatiska vena cava efter anläggning av venovenös bypass mellan vena femoralis och vena jugularis
  • Den donerade levern placeras på samma plats (ortotop) och kärlen anastomoseras i ordningsföljden vena cava över levern, vena cava under levern, vena portae och arteria hepatica och till sist ductus choledochus
  • Transplantatet bör perfunderas i patienten inom tolv timmar efter att det har tagits från donatorn
• Hos små barn:
  • Det går inte att använda bypass, därför måste den sjuka levern dissekeras fri från vena cava, som är intakt
  • Transplantatet, som ofta är en del av en donerad lever från en vuxen och ofta i två segment av vänstra leverloben, placeras ovanför vena cava i patienten, varefter transplantatets vena hepatica sinistra anastomoseras
  • Vena portae och arteria hepatica binds samman som hos vuxna, medan transplantatets gallvägar oftast anastomoseras till en tarmslynga

Leverdonation

• De flesta leverdonatorer är avlidna personer.
• På grund av brist på tillgängliga levrar har man allt mer gått över till att använda familj och makar som levande donatorer även till vuxna, cirka 10 % av transplantationerna i Sverige.
• Operationen, som innebär att man avlägsnar omkring två tredjedelar av donatorns lever, är inte problemfri eftersom det föreligger en mortalitet på 0,5 % och en postoperativ morbiditet på cirka 20 %, förutom att efterverkningarna på lång sikt för tillfället är okända.

Efterbehandling och kontroll

Immunsuppression

• Immunsuppressiv behandling är en mycket viktig del för att patienter ska kunna behålla sitt graft.
• Behandlingen är mest intensiv de första 3 månaderna, varefter den kan minskas successivt. Nivåer av läkemedlen ska kontrolleras regelbundet. 
• En viktig nackdel är en ökad risk för infektioner och tumörer:
  • Därav kan doseringen behöva minskas vid till exempel hepatit C-infektion
• Behandlingen består i regel av kalcineurinhämmare (till exempel ciklosporin eller takrolimus) tillsammans med en antimetabolit (till exempel azatioprin eller mykofenolatmofetil). Vissa patienter får en mTOR-hämmare.
• Högdos steroider kan ges vid rejektion. 
• Interaktioner med andra läkemedel bör beaktas. 

Graftdysfunktion

• Den nyinsatta levern (graftet) kan få problem av olika skäl.
• Rejektion:
  • Akut avstötning ses oftast från den första veckan upp till tre månader efter operationen
  • Vid kronisk avstötning uppstår fibros och bortfall av gallgångar i portafälten
  • Behandlingen består av ökad immunsuppressiv behandling och i värsta fall retransplantation
• Recidiv av grundsjukdom.
• Gallgångskomplikationer:
  • Förekommer hos upp till 30 % av alla levertransplanterade
• Vaskulära komplikationer.
• CMV-infektion.

Bedömning av vanliga följdtillstånd²

• Ökad risk för njursvikt:
  • Regelbunden kontroll av eGFR och urinsticka
• Ökad kardiovaskulär risk:
  • Ökad risk för diabetes, dyslipidemi och obesitas
  • Regelbunden kontroll av B-glukos, fasteglukos, HbA1c, blodtryck, lipider
  • Behandling med dietåtgärder, viktreduktion, rökstopp, motion och eventuell ändring av vissa läkemedel vid förhöjd risk
• Ökad risk för gikt:
  • Till följd av höga uratnivåer
  • Regelbunden kontroll av urat
  • Behandling med i första hand NSAID och/eller kortison, eventuellt allopurinol (som kan interagera med azatioprin)
• Ökad risk för osteoporos.
• Ökad risk för infektioner:
  • Till exempel CMV, hepatit B/C, EBV
  • Profylaktisk och terapeutisk behandling kan bli aktuell
  • Levande vacciner är kontraindicerade efter levertransplantation
  • Feber hos levertransplanterad patient inom 3 månader efter transplantationen ska alltid tolkas som allvarlig infektion och patienter bör uppsöka närmaste akutsjukhus för odling/behandling
• Ökad risk för maligniteter:
  • Till exempel i huden, lymfoproliferativ sjukdom, solida tumörer
  • Förebyggande åtgärder består av rökstopp, undvika överdrivet solande, optimerad immunosuppression och regelbunden kontroll av hudkostymen
• Ökad risk för levertransplantationsrelaterade komplikationer vid graviditet:
  • Graviditet rekommenderas inte första året efter transplantation
  • Profykatiska åtgärder såsom antikonception och anpassad immunosuppressiv behandling

Kontrollprogram

• Kontroller sker med täta intervaller i början som långsamt glesas ut på hemsjukhus eller transplantationskliniken, efter individuell bedömning.

Förlopp och prognos

• En lyckad transplantation ger bra överlevnad och i de allra flesta fall förbättrad livskvalitet.
• Efter relevant rehabilitering återfår patienterna snabbt sin muskelkraft och funktionella kapacitet³ och efter tre till sex månader kan de flesta återuppta sitt tidigare arbete, sociala liv och kontakter. Några har dock något nedsatt aktivitet jämfört med bakgrundsbefolkningen.⁴
• Årligen sker cirka 15–20 retransplantationer. 

Överlevnad¹

• Dödsorsak:
  • Komplikationer till immunsuppressiv behandling
  • Förlust av levergraftet:
    • Tidigt: vaskulära komplikationer, primär graftdysfunktion, rejektion
    • Sent: återkomst av grundsjukdomen, kronisk rejektion, artärstenos/-trombos
• Överlevnad efter 1 år: 83–97 %.
• Överlevnad efter 5 år: 78–89 %.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Levertransplantation

Animation

• Levertransplantation