Magsår / Ulcus

Definition av magsår

Magsår är en gemensam beteckning för sår i magsäcken, sår i pylorus och sår i bulbus duodeni. Den endoskopiska definitionen av ett magsår är en epitelskada med tydlig substansförlust. Ytliga sår utan substansförlust kallas erosioner. 

Indelning

Sår i magsäcken kallas ulcus ventriculi och har en annorlunda handläggning än sår i pylorus (ulcus pyloricum) eller bulbus duodeni (ulcus duodeni).

Bakgrund och epidemiologi till magsår

Magsår är en sjukdom som minskar i samhället, delvis till följd av epidemiologiska förändringar som förbättrad hygien och minskad förekomst av Helicobacter pylori, men framför allt tack vare tillkomsten av effektiv kurativ behandling som förhindrar återfall av sjukdomen. De generationer som drabbades mest av magsår var i Sverige personer födda under perioden 1901–1920. Risken att insjukna med magsår har därefter minskat.

Det är svårt att hitta några tillförlitliga uppgifter om den aktuella förekomsten av magsår. Flertalet patienter handläggs numera i öppen vård och en del får behandling utan att diagnosen säkerställts med till exempel gastroskopi. De mest aktuella siffrorna för prevalensen av magsår i den svenska befolkningen talar för att cirka 4 procent har magsår.1 En femtedel av patienterna som hade magsår i denna studie hade inga symtom.

Den årliga incidensen är av liknande skäl också oklar. Nyinsjuknandet i magsår varierar med expositionen för riskfaktorer. Hos dem med H. pylori infektion kan man räkna med att 10–20 procent förr eller senare kommer att utveckla magsår. Störst risk för magsår löper äldre personer som medicinerar med slemhinneskadande läkemedel. Perforation och blödning är de viktigaste komplikationerna till magsår och risken att insjukna med dessa komplikationer har endast marginellt påverkats av nya läkemedel.

Mortaliteten till följd av magsår är cirka 2 per 100 000 invånare och år.

Etiologi och patogenes till magsår

Kronisk infektion i magsäcksslemhinnan med H. pylori är huvudsaklig orsak vid 90–95 procent av duodenala sår och 60–70 procent av ventrikelsår. Idag är invandrare från länder med hög förekomst av H. pylori och deras barn de viktigaste riskgrupperna för magsår.

Medicinering med NSAID eller ASA är den näst vanligaste orsaken till magsår. En mycket liten del av magsåren beror på en patologiskt ökad syrasekretion till följd av gastrinproducerande endokrin tumör (Zollinger-Ellisons syndrom) och möjligen finns det ytterligare några, men hittills okända orsaker till magsår. Vid alla former av magsår antas nedbrytning av den egna vävnaden med digestionsenzymer, främst pepsin, vara en viktig del i sjukdomsutvecklingen. Kvinnor och män drabbas i ungefär samma omfattning av magsår. 

Klinisk bild vid magsår

Magsårssjukdomen har en mycket variabel klinisk bild. Buksmärtor som lindras av födointag är fortfarande en vanlig symtombild. Illamående, kräkningar och dyspeptiska besvär förekommer också i hög utsträckning. Magsår kan ibland förbli i stort sett symtomfria till dess en komplikation som blödning eller perforation inträffar. Patienter kan alltså söka med akuta buksmärtor, hematemes, maelena eller anemi. Det finns inget säkert sätt att ställa diagnosen utifrån enbart den kliniska bilden.

Diagnostik av magsår

Gastroskopi är den undersökningsmetod som enklast och snabbast ger diagnosen vid magsår. Magsår kan dock ses med hjälp av flera andra undersökningar som ventrikelröntgen, datortomografi eller magnetresonansundersökning. Vid gastroskopi skall vävnadsprov (biopsi) alltid tas från ventrikelsår för att utesluta malignitet, och hos patienter med ventrikelsår förordas också att biopsier tas från antrum och corpus ventriculi för diagnostik av H. pylori. Blödande sår skall behandlas primärt med endoskopisk blodstillning. Metoden för sådan varierar beroende på sårets lokalisation och graden av blödning.

Sår i magsäcken skall alltid följas till läkning med upprepade biopsier för att utesluta cancer. Ett lämpligt intervall för kontrollgastroskopier är fyra veckor. Sår i pylorus kan leda till stenos vilken också kan behöva behandlas endoskopiskt med ballongdilatation. Sår i tolvfingertarmen behöver inte kontrolleras rutinmässigt med gastroskopi. Vid kliniska tecken på blödning utan fynd av blödningskälla vid en första gastroskopi är det klokt att göra om gastroskopin nästföljande dag.

Differentialdiagnoser

Ventrikelcancer, MALT-lymfom.

Behandling av magsår

Hos patienter med duodenalsår och hos dem med ventrikelsår och samtidig H. pylori infektion är eradikeringsbehandling indicerad.2 Denna syftar till att eliminera den underliggande orsaken till sjukdom och därigenom förhindra recidiv. I Sverige förordas i första hand trippelterapi med metronidazol 400 mg x 2, klarithromycin 250 mg x 2 och protonpumpshämmare i normaldos x 2. En alternativ trippelbehandling är amoxicillin 1 g x 2, klarithromycin 500 mg x 2 och protonpumpshämmare i normaldos x 2. Behandlingen ges under 7–14 dagar. Med sådan behandling uppnås eradikering av bakterien i 80–90 procent av fallen.

Hos patienter med ventrikelsår fortsätter behandlingen med protonpumpshämmare i normaldos tills läkning av såret har skett vilket vanligen är inom 4–8 veckor. Patienter med duodenalsår behöver i normalfallet inte erhålla någon behandling utöver eradikeringskuren.2 Resultatet av eradikering bör kontrolleras med ett urea-utandningstest tidigast fyra veckor efter avslutad behandling. Vid persistens av bakterien kan andra antibiotikakombinationer behöva användas.

Vid magsår utan H. pylori är behandlingen utsättande av skadande medicin samt protonpumpshämmare i normaldos till läkning. Omprövning av skadande medicinering skall göras och om patienten fortsatt bedöms behöva denna är profylaktisk underhållsbehandling med protonpumpshämmare indicerad.

Prognos vid magsår

Komplikationer

Blödning och perforation är de två vanligaste komplikationerna till magsår och står fortfarande för en betydande mortalitet. Bulbus deformans med skrumpning av bulben och passagehinder var tidigare en vanlig komplikation men ses numera mycket sällan. Det har länge ansetts att ventrikelsår medför en ökad risk för utveckling av cancer. Sambandet mellan kronisk gastrit, H. pylori-infektion och cancerutveckling är dock inte helt klart.2, 3

Särskilda och/eller förebyggande råd vid magsår

Kost- och livsstilsfaktorer ansågs tidigare stor betydelse för uppkomsten av magsår, men efter upptäckten av H. pylori synes deras betydelse ha minskat. Läkemedelsorsakade magsår borde teoretiskt vara enklast att förebygga genom samtidig behandling med protonpumpshämmare. Problemet är att det inte i förväg går att ta reda på ifall en person som skall medicinera med NSAID eller ASA också kommer att utveckla magsår. Att ge alla profylaktisk syrahämmande behandling innebär en betydande kostnad för samhållet som måste vägas mot den eventuella nyttan i det enskilda fallet.

Övriga tips

Generiskt omeprazol 20 mg är idag den mest prisvärda protonpumpshämmaren. I fall där en högre dos krävs är det betydligt billigare att använda 2 stycken omeprazol 20 mg än 1 styck omeprazol 40 mg eller esomeprazol 40 mg.

Vidare information kring magsår

Ont i magen – metoder för diagnos och behandling av dyspepsi (kapitel 10 om magsårssjukdom), SBU-rapport

Magsårssjukdom samt bilder på Emedicine

Duodenalsår samt bilder på Emedicine

Peptic Ulcer disease 1 samt bilder på eMedicine

Peptic Ulcer disease 2 samt bilder på eMedicine

ICD-10

K25.0* - Ulcus ventriculi
K26* - Ulcus duodeni
* Den fjärde positionen används för att ange om såret är akut eller kroniskt och om komplikationer föreligger vid diagnos.

Referenser

1. Aro P, Storskrubb T, Ronkainen J, Bolling-Sternevald E, Engstrand L, Vieth M, Stolte M, Talley NJ, Agreus L. Peptic ulcer disease in a general adult population: the Kalixanda study: a random population-based study. Am J Epidemiol. 2006;163:1025-34.
2. Staël von Holstein C, Agréus L, Engstrand L, Johnsson F, Lindberg G, Lööf L, Norlund A, Nyrén O, Ohlsson B, Sjövall H, Syversson A, Öberg S. Dyspepsi och reflux. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU; 2007. Report No.: 185.
3. Sonnenberg A. Differences in the birth-cohort patterns of gastric cancer and peptic ulcer. Gut. 2010;59:736-43.